風濕病:慢性疾病-中文百科頻道

疾病介紹

廣義上認為凡是引起骨關節，肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風濕病。延續下來，至今在風濕病分類上，廣義的已有100多種疾病，包括了感染性、免疫性、代謝性、内分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應該僅限于内科與免疫相關範疇的幾十種疾病。其中有些病還是跨學科的，如痛風，骨性關節病，感染性關節炎等。

疾病分類

1. 以關節炎為主的：如類風濕性關節炎( RA)，斯惕爾病又分為幼年型和成人型，強直性脊柱炎（AS)，銀屑病關節炎。

2. 與感染相關的：如風濕熱，萊姆病，賴特綜合征，反應性關節炎。

3. 彌漫性結締組織病：系統性紅斑狼瘡(SLE)，原發性幹燥綜合征(pSS), 系統性硬化症(SSc),多發性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性結締組織病(MCTD)，血管炎。

發病原因

1．免疫反應：機體對外源性或内源性抗原物質直接或通過巨噬細胞呈遞的刺激，使相應T-細胞活化，部分T-細胞産生大量多種緻炎性細胞因子造成各類組織器官不同程度的損傷或破壞；部分T-細胞再激活B-細胞，産生大量抗體，直接或與抗原結合形成免疫複合物，使組織或器官受到損傷或破壞。此外由單核細胞産生的單核細胞趨化蛋白(如MCP-1)等，也可參與炎症反應。大部分風濕性疾病，或由于感染産生的外源性抗原物質，或由于體内産生的内源性抗原物質，可以啟動或加劇這種自身免疫反應，血清内可出現多種抗體。

2. 遺傳背景：近年來的研究證明一些風濕性疾病，特别是結締組織病，遺傳及患者的易感性和疾病的表達密切相關，對疾病的早期或不典型病例及預後都有一定的意義；其中HLA（人類組織白細胞抗原）最為重要。

3. 感染因素：根據多年來的研究闡明，多種感染因子，微生物産生的抗原或超抗原，可以直接或間接激發或啟動免疫反應。

4. 内分泌因子：研究證明，雌激素和孕激素的失調、與多種風濕病的發生有關。

5. 環境與物理因素：如紫外線可以誘發SLE 。

6. 其他：一些藥品如普魯卡因酰胺，一些口服避孕藥可以誘發SLE和ANCA陽性小血管炎。

臨床表現

1. 風濕病大多有關節病變和症狀，可高達70-80%，約50%僅有疼痛，重則紅，腫，熱，痛及功能受損等全面炎症表現；多為多關節受累。侵及關節大小視病種而有不同。

2. 異質性，即同一疾病，存在有不同亞型，由于遺傳背景，發病原因不同，機制也各異，因而臨床表現的類型，症狀，輕重及治療反應也不盡相同。

3. 風濕病多是侵犯多系統的疾病，許多疾病的病理多有重疊，症狀相似，如MCTD為這種表現的典型。

4. 血清内出現多種抗體及免疫複合物(CIC)，并可沉積于組織(皮膚，滑膜)或器官(腎，肝)内緻病。

5. 雷諾現象常出現于本類疾病，如SLE，MCTD。

疾病診斷

疾病病史

因為風濕病多種多樣，應詳細地采集病史，除個人史外，包括家族史；全面的體檢，特别要注意關節症狀，皮膚和粘膜病變，有無雷諾現象，血管炎病變。根據病史可初步拟診出不同疾病。

實驗室檢查

(1) 常規檢查：風濕病是侵及全身多系統多髒器的疾病，所以要對患者作全面的檢查，血，尿，便，血沉，CRP，全面生化檢查(肝功能，腎功能，肌酶譜等)。

(2) 血清學檢查：①一般性：RF，C3，C4，CH50，CIC，IgG，IgA，IgM，IgE。②特殊性：a. 抗核抗體譜對風濕性疾病的診斷與鑒别診斷具有非常重要的意義。一般先做ANA，如滴度> 1:40，則應進一步檢查其他項目。b. HLA：雖然HLA與風濕病有密切的相關性，但目前對其了解還不多，常用的，比較有特異性的如 HLA B-27對AS 陽性率可高達81.8%，對賴特綜合征也可達到40%，在銀屑病僅為10%； DR4/DR1對RA陽性率為49-79%，JRA為7%，但JRA的Dw4為26%，Dw14為47%，DR3在SLE僅為2.7%，在pSS為5.6%。 Behcet病僅有3.3% HLA B5為陽性。c. 其他：如抗角蛋白抗體(AKA)，抗組蛋白抗體(Anti-histone antibody)，抗磷脂抗體，抗核周因子(ANCA)等對一些病有診斷參考價值。

(3) 關節液檢查：新鮮的關節液是很重要的，應作常規，培養，血清學及免疫學檢查。

影像學檢查

(1) X-線平片：一般常用正，側位，大小關節皆可，四肢，肩，脊柱，骶髂各關節；根據不同疾病及部位，還可有不同的要求，對骨骼受損或增生病變一般顯示清楚，但由于影像重疊，早期細小病變不易看清；對滑膜，關節囊，軟骨，半月闆，韌帶則不顯示。

(2) 計算機體層顯像 (CT)：可以在一個橫斷面上準确的顯示不同組織密度的微小差異，是觀察骨關節及軟組織細小病變的較理想的檢查方法。多用于AS的骶髂關節，脊柱；膝關節的軟骨及半月闆病變，SLE的腦部改變；早期肺間質性改變等。

(3) 磁共振成像(MRI)：對骨關節及軟組織病變，具有比X線，CT更高的分辨率，對軟組織顯像優于CT。多用于觀察骨，軟骨，半月闆，筋膜的診斷；對腦組織，脊髓病也很有幫助。

(4) 造影：①關節造影：一般用過濾空氣或有機碘溶液，也可同時使用兩種，稱為雙對比造影。可以顯示關節軟骨，半月闆，滑膜和韌帶等結構。對關節内病變的診斷很有幫助，多用于四肢大關節，但現已較少應用。②血管造影：分為動脈造影和靜脈造影，對大動脈炎或血管炎的診斷很有幫助。

(5) 關節鏡檢查：可以直接觀察關節内各種組織的病變，特别是對滑膜炎的診斷和鑒别診斷，有很大意義。必要時可以取滑膜活檢和手術治療。

(6) 活體組織檢查：對診斷困難的病例，此種檢查，可以協助确診。如皮膚，唇粘膜，腎，肝，關節滑膜，血管，肌肉，骨，軟骨等。有時還要作免疫組化染色。

(7) 同位素骨掃描：對鑒别骨瘤(原發或繼發性)，骨髓瘤有很大幫助。

(8) 超聲波檢查：對關節囊，軟骨，滑膜厚度，積液情況可以判斷。

疾病治療

綜述

風濕性疾病是一類侵犯多種組織多系統和内髒器官的自身免疫性疾病。程度不同的免疫性炎症反應，可緻成各種組織和器官損傷，嚴重影響其正常功能。甚至造成緻命性損害。此外，大多數風濕性疾病都有關節症狀；每個病人，同一種疾病，不同病程都有其特殊性。應該仔細評價，以制訂出其個人的治療計劃。治療目标應包括緩解症狀，改善病情，恢複功能，提高生活質量，盡可能延續患者的生命。由于大部分風濕性疾病目前還不能根治，因此要争取病人的合作，長期堅持治療。治療的方法包括藥物，理療，休息及鍛練，矯形及手術。要教育病人了解自己的病情，配合治療。

以下僅就治療風濕性疾病的藥物進行讨論。

藥物治療

治療風濕性疾病的藥物可分為如下幾類：

1. 非甾類抗炎藥(NSAIDs)：此類藥物的作用，主要為解熱，消炎和鎮痛，而達到減輕炎症反應和目的。最早為阿司匹林(乙酰水楊酸)至今仍為治療急性風濕熱及風濕性關節炎的有效藥物。後來生産出各種水楊酸類藥物，常用的有布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，吡羅昔康，萘普生等，但各種藥物的藥代動力學及不良反應各不相同，主要對胃腸，腎，肝和血液系統，使用時一定要注意劑量，用法，副作用等。

2. 腎上腺皮質激素：主要是指糖皮質激素，因為這類藥物有抗炎和免疫抑制作用，有較強和快速的消除炎症及炎症反應帶來的各種症狀，如發熱，關節腫脹和疼痛。所以對各種風濕性疾病，常被用為第一線藥物。臨床上應用的有短效，中效和長效等制劑。用法有口服，肌肉或關節腔内注射，靜脈注射，可根據病種，病情作不同的選擇。但由于其并非根治藥物，長期大量使用可誘發感染，骨質疏松，股骨頭壞死，糖尿病，消化性潰瘍，高血壓，精神異常等；且如停藥過快易産生病情反跳現象，故應注意根據病種和病情，調節使用藥物的種類和劑量。除重症患者外，原則上以小劑量，短療程為宜。

3. 改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)又稱為慢作用抗風濕藥物。此類藥物包括許多種類結構不同，作用各異的藥物。它們的共性是起效比較慢，有一定蓄積作用，故停藥後，作用消失也較慢，仍可維持一段時間。它們并無直接消炎止痛作用，但通過不同的機制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因而，也可以改善關節腫脹，疼痛，僵直和減輕系統性症狀，降低急性期反應蛋白，血沉。如使用時間較長，也可改善其他免疫指标，如RF，ANA等。有的尚可使放射影像得到改善。DMARDs類的藥物包括有抗瘧藥-氯喹、羟氯喹，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，環磷酰氨，青黴胺，金制劑，環孢素A及來氟米特。

以上各種藥物對人體重要的髒器(肝，腎，膀胱，肺，胃腸，生殖腺)和組織(骨髓)各有不同的毒性作用，應注意适應症的選擇。

4. 其它：其它治療包括雷公藤多甙、帕夫林、雲克等。

(1) 雲克：抑制前列腺素合成，抑制膠原酶的活性，防止軟骨分解和破壞，抑制破骨細胞。可消炎，鎮痛。

(2) 雷公藤總甙：抑制T、B細胞增殖，抑制T-細胞産生IL-2及B-細胞産生免疫球蛋白。抑制前列腺素産生。有較強的抗炎和免疫抑制作用。

其他措施

風濕病患者，除藥物治療外，對血中有很多循環免疫複合物，有高免疫球蛋白，可選用免疫吸附及血漿清除療法；去除血漿中的免疫複合物和過高的免疫球蛋白，RF，等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法。從而改善T，B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能，降低血液粘滞度，疏通微循環，可以達到改善症狀的目的。