病因
總述
小兒支氣管肺炎主要由病原體感染引起，最常見為細菌和病毒感染，也可由病毒和細菌混合感染。當小兒存在基礎疾病，或免疫力較低時，病原體更容易入侵人體，導緻支氣管肺炎的發生。
基本病因
發達國家兒童肺炎病原體以病毒為主，主要有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等。發展中國家則以細菌為主，細菌感染仍以肺炎鍊球菌多見，近年來支原體、衣原體和流感嗜血杆菌感染有增加趨勢。
危險因素
1、環境因素
居住環境惡劣、通風不良的環境中，緻病微生物增多，易發生小兒支氣管肺炎。
2、個人因素
有營養不良、維生素D缺乏性佝偻病、先天性心髒病等疾病，以及低出生體重兒、免疫缺陷者易發生本病。
臨床表現
- 一般肺炎
一般肺炎主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促，肺部固定性的中、細濕啰音，典型的臨床表現包括：
（1）一般症狀.起病急驟或遲緩，驟發的有發熱、嘔吐、煩躁及喘憋等症狀。發病前可先有輕度的上呼吸道感染數天，熱型不定，多為不規則發熱，亦可為弛張熱或稽留熱。早期體溫多在38～39℃，亦可高達40℃左右，大多為弛張型或不規則發熱，新生兒可不發熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時很顯著，每次喂奶時可由鼻孔溢出。腋溫＞38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發熱等所緻者）應視為病情嚴重。
（2）咳嗽.咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為幹咳，極期咳嗽可減少，恢複期咳嗽增多、有痰。新生兒、早産兒可無咳嗽，僅表現為口吐白沫等。
（3）氣促.多發生于發熱、咳嗽之後，呼吸淺表，呼吸頻率加快（2個月齡内≥60次/分鐘，2～12個月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘，大于5歲≥30次/分鐘），重症者呼吸時呻吟，可出現發绀，呼吸和脈搏的比例自1：4上升為1：2左右。
（4）呼吸困難.常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征、呼氣時間延長等。有些患兒頭向後仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯，這種現象應和頸肌強直區别。呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。
（5）肺部固定細濕啰音.胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以後可聞及固定的中、細濕啰音或撚發音，往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。叩診正常或有輕微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當病竈融合擴大累及部分或整個肺葉時，可出現相應的肺實變體征。如果發現一側肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應考慮有無合并胸腔積液或膿胸。
2.重症肺炎
重症肺炎除呼吸系統嚴重受累外，還可累及循環、神經和消化等系統，出現相應的臨床表現：
（1）呼吸衰竭.由于嚴重的缺氧及毒血症，月齡2月～5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者，提示有低氧血症，為重度肺炎，需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無紫绀。
（2）循環系統.較重肺炎患兒常見心力衰竭，表現為：①安靜狀态下呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘；②心率突然加快，大于160～180次/分鐘；③驟發極度煩躁不安，明顯發绀，面色發灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長；以上三項不能用發熱、肺炎本身和其他合并症解釋者。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝髒顯著增大或在短時間内迅速增大；⑥少尿或無尿，顔面眼睑或雙下肢水腫。亦有學者認為上述症狀隻是肺炎本身的表現，不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭，指端小靜脈網充盈，或顔面、四肢水腫，為充血性心力衰竭的征象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環衰竭。
（3）神經系統.在确認肺炎後出現下列症狀與體征者，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；②球結膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；⑤呼吸節律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染（腦炎、腦膜炎），如有①、②項提示腦水腫，伴其他一項以上者可确診。
（4）消化系統.嚴重者發生缺氧中毒性腸麻痹時表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重症患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。
（5）抗利尿激素異常分泌綜合征.①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓＜275mmol/L；②腎髒排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血症。SIAHD與中毒性腦病有時表現類似，但治療卻完全不同。
（6）DIC.可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。
檢查
（一）外周血檢查
- 外周血白細胞計數和分類計數對判斷細菌或病毒有一定價值。細菌性肺炎白細胞計數升高，中性粒細胞增多，并有核左移現象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細胞計數大多正常或偏低，亦有少數升高者，時有淋巴細胞增高或出現變異型淋巴細胞。支原體感染者外周血白細胞計數大多正常或偏高，分類以中性粒細胞為主，但在重症金黃色葡萄球菌或革蘭陰性杆菌肺炎，白細胞計數可增高或降低。
2.C反應蛋白（CRP）細菌感染時血清CRP值多上升，而非細菌感染時則上升不明顯。
3.前降鈣素（PCT）細菌感染時可升高，抗菌藥物治療有效時，可迅速下降。但對于肺炎患兒，不能單獨或聯合應用這些指标來預測細菌或病毒感染，需結合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷。
（二）特異性病原學檢查
- 細菌學檢查
（1）細菌培養和塗片.采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血标本作細菌培養和鑒定，同時進行藥物敏感試驗對明确細菌性緻病菌和治療有指導性意義。亦可作塗片染色鏡檢，進行初篩試驗。
（2）其他檢查.如血清學檢測肺炎鍊球菌莢膜多糖抗體水平，進行細菌抗原檢測如肺炎鍊球菌莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原等。
2.病毒學檢查
（1）病毒分離.感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽部分泌物進行病毒分離是病毒病原學診斷的可靠方法。
（2）血清學試驗.于急性期和恢複期（14天後）采取雙份血清測定特異性免疫球蛋白G（IgG）抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽性。但由于費時太長，往往隻能作為回顧性診斷和其他方法的對照，限制了其臨床實際應用。血清中特異性免疫球蛋白M（IgM）升高可早期診斷。采取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液塗片，或快速培養後使用病毒特異性抗體（包括單克隆抗體）免疫熒光技術、免疫酶法或放射免疫法可發現特異性病毒抗原。
3.其他病原學檢查
（1）肺炎支原體.①冷凝集試驗≥1：32有很大參考價值，該試驗為非特異性，可作為過篩試驗；但傳統的冷凝集素試驗對肺炎支原體（MP）感染的診斷有一定的價值，但其敏感性與特異性均不足，②特異性診斷：包括MP分離培養或特異性IgM和IgG抗體測定。補體結合抗體檢測是診斷MP的常用方法；基因探針及聚合酶鍊式反應技術（PCR技術）檢測MP的特異性強和敏感性高，但應避免發生污染。
（2）衣原體.能引起肺炎的衣原體為沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鹦鹉熱衣原體。細胞培養用于診斷CT和CP，直接免疫熒光或吉姆薩染色法可檢查CT，其他方法有酶聯免疫吸附試驗、放射免疫電泳法檢測雙份血清特異性抗體或抗原、核酸探針及PCR技術檢測抗原。
（三）X線檢查
支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現的變化既有共同點，又各有其特點。早期見肺紋理增粗，以後出現小斑片狀陰影，以雙肺下野、中内帶及心膈區居多，并可伴有肺不張或肺氣腫，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個節段。
- 病竈的形态
支氣管肺炎主要是肺泡内有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現為非特異性小斑片狀肺實質浸潤陰影，以兩肺、心膈角區及中内帶較多，這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒，小斑片病竈可部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節段或大葉肺炎的形态。若病變中出現較多的小圓形病竈時，就應考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。
2.肺不張和肺氣腫征
由于支氣管内分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可産生部分性肺不張或肺氣腫，在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一，中毒症狀越重肺氣腫就越明顯，在病程中出現泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機會也比成人多見。
3.肺間質X線征
嬰兒的肺間質組織發育好，患支氣管肺炎時，可以出現一些肺間質的X線征象，常見兩肺中内帶紋理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳杆菌肺炎所引起的肺間質炎性反應都可有這些X線征象。
4.肺門X線征
肺門周圍局部的淋巴結大多數不腫大或僅呈現肺門陰影增深，甚至肺門周圍濕潤。
5.胸膜的X線征
胸膜改變較少，有時可出現一側或雙側胸膜炎或胸腔積液的現象。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現上有共同點，但又不盡相同，因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現，密切結合臨床症狀才能做出正确診斷。
診斷
根據典型臨床症狀，結合X線胸片所見，診斷多不困難。根據急性起病，發熱，咳嗽，氣促，肺部固定性的中、細濕啰音，胸部影像學有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。
治療
采用綜合治療，原則為控制炎症、改善通氣功能、對症治療、防止和治療并發症。
- 護理
病室應保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質，經常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經常變換體位，減少肺淤血，以利炎症吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕症肺炎可在家中或門診治療，對住院患兒應盡可能将急性期與恢複期的患兒分開，細菌性感染與病毒性感染分開。
2.氧氣療法
有缺氧表現，如煩躁、口周發绀時需吸氧，多用鼻前庭導管給氧，經濕化的氧氣的流量為0.5～1升/分，氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2～4升/分，氧濃度為50%～60%。對氧療患兒應至少每4小時監測1次體溫、脈搏、呼吸次數和脈搏血氧飽和度。
3.抗感染治療
（1）抗菌藥物治療.原則：①根據病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采集合适的呼吸道分泌物進行細菌培養和藥物敏感試驗，以便指導治療；在未獲培養結果前，可根據經驗選擇敏感的藥物；②選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度；③早期用藥；④聯合用藥；⑤足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯合用藥。社區獲得性肺炎（CAP）抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎、支原體肺炎和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性。3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高，故均可首選大環内酯類，尤其是新一代大環内酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對4月齡～5歲進行CAP抗菌藥物治療，尤其重症患兒時，應考慮病原菌是對大環内酯類耐藥肺炎鍊球菌，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。真菌感染應停止使用抗生素及激素，選用制黴菌素霧化吸入，亦可用克黴唑、大扶康或二性黴素B。
（2）抗病毒治療.①流感病毒：奧斯他韋、紮那米韋和帕那米韋是神經氨酸酶的抑制劑，對流感病毒A型、B型均有效。金剛烷胺和金剛乙胺是M2膜蛋白離子通道阻滞劑，僅對A型流感病毒有效。②利巴韋林（病毒唑）可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴，肌注和靜點的劑量為10～15毫克/（公斤·天），可抑制多種RNA和DNA病毒；α-幹擾素（IFN-α），5～7天為一療程，亦可霧化吸入。③更昔洛韋即丙氧鳥苷，是兒童巨細胞病毒感染的一線用藥。
4.對症治療
（1）氣道管理.及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出，霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。分泌物堆積于下呼吸道，經濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應行氣管插管以利于清除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機）。接受機械通氣者尤應注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。
（2）腹脹的治療.低鉀血症者，應補充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明0.3～0.5毫克/（公斤·次）加5%葡萄糖20ml靜脈滴注，最大量≤10毫克/次。
（3）其他.高熱患兒可用物理降溫，如35%酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1.0毫克/（公斤·次）肌注，或苯巴比妥5毫克/（公斤·次）肌注。
5.糖皮質激素
糖皮質激素可減少炎症、滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環，降低顱内壓。使用指征為：①嚴重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現腦水腫。上述情況可短期應用激素，可用琥珀酸氫化可的松5～10毫克/（公斤·天）或用地塞米松0.1～0.3毫克/（公斤·天）加入瓶中靜脈點滴，療程3～5天。
