外傷性癫痫:為顱腦外傷後常見且嚴重的并發症-中文百科頻道

概述

外傷性癫痫是指繼發于顱腦損傷後的癫痫性發作，可發生在傷後的任何時間，早者于傷後即刻出現，晚者可在頭傷痊愈後多年始突然發作。不過，并非所有的腦外傷病人都并發癫痫，其發生率各家報道由0.1%～50%不等，由于資料不同，差異甚大。

據Caveness(1916)百萬例以上有腦組織損傷的頭傷病人分析，有外傷後抽搐者占30%，其中，傷後6個月内出現的有50%，2年内發生的共約80%，約半數後遺長期反複發作，給病人帶來極大的痛苦和危險。外傷性癫痫的發生以青年男性為多，可能與頭傷機會較多有關。Evans(1963)指出有家族癫痫史的傷員并發癫痫較一般為多，前者占9%而後者僅占3%，說明遺傳因素與外傷癫痫亦有一定關系。一般說來，腦損傷愈重并發癫痫的機會愈大，并且開放性腦損傷較閉合性者多，各為20%～50%及0.5%～5%，其中穿透硬腦膜者較非穿透者高5～10倍，尤其是火器傷并發癫痫的百分率更高，可達42.1%，而非火器傷僅占約16.4%。

臨床表現

一般除小發作及雙側嚴重的肌陣攣之外，任何類型的癫痫均可出現，多數病人的發作類型較固定，少數可有改變，早期及中期癫痫随着時間的推移約有25%的病人在2年或稍長的期間内自行緩解而停止，但晚期癫痫常有加重的趨勢，可由局部性發作而演變為全身性發作，嚴重時并有記憶力減退、人格障礙、智力低下等表現。

通常額葉腦瘢痕常引起無先兆的大發作；中央—頂區的病竈多為肢肢體的運動性或感覺性發作；颞葉損害表現為精神運動性癫痫；枕葉則常有視覺先兆。外傷後早期癫痫常在首次發作之後有一間歇期，數周或數月不等，以後頻率逐漸增高，約在3～5年左右半數病人可能有所好轉，或趨于停止。部分病人中仍繼續有所發作，但頻率不足，程度較輕者抗痫藥物多能控制。另有少數人癫痫發作頻繁，甚為頑固，預後較差。

檢查

1、頭顱X線平片檢查：疑有顱骨骨折者應攝正、側位片。枕部着力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經損傷攝視神經孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。

2、腰穿：了解蛛網膜下腔出血程度及顱内壓情況。重型傷顱内高壓明顯或已出現腦疝征象者禁忌腰穿。

3、CT掃描：是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱内血腫、蛛網膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結構移位等。病情變化時應行CT複查。

4、MRI：急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩定的彌漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦幹、局竈性挫裂傷竈和小出血竈、等密度亞急性顱内血腫等，MRI常優于CT掃描。

5、腦電圖：源于大腦皮質的癫痫波常為高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波綜合，位相一般為陰性;病竈深在者，其波形多為尖波或尖慢波綜合，波幅較低，位相有時陰性，有時陽性。癫痫竈的定位，除根據波形、波幅及位相之外，尚應注意痫波出現的同步性。兩個以上同步的癫痫波，有時來自同一病竈，呈現雙側同步的陣發性慢波，一般認為中央系統發作，或陳舊性癫痫。

治療措施

外傷後早期一周以内的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此後也不再發作，故無特殊治療。對反複發作的早期或中期癫痫則應給予系統的抗菌藥物治療。一般應根據發作類型用藥，如大發作和局限性發作，選用抗痫藥物的順序為苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲痫酮或丙戊酸鈉；小發作則常用丙戊酸鈉、乙琥胺、安定或苯巴比妥；精神運動發作則首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、苯巴比妥、撲痫酮、丙戊酸鈉或安定；肌陣攣發作則宜選用安定、硝基安定或氯硝基安定。

用藥的原則是使用最小劑量，完全控制發作，又不産生副作用，故劑量應從小開始，逐漸增加到完全控制發作，并根據病人發作的時間，有計劃地服藥。所選定的藥物一旦有效，最好是單一用藥，不輕易更換，并行血藥濃度監測，維持血藥嘗試直至完全不發作2～3年，再根據情況小心逐步緩慢減藥，若達到完全停藥後仍無發作，則可視為臨床治愈。對少數晚期難治性癫痫經系統的藥物治療無效時，則需行手術治療，在腦皮質電圖監測下将腦瘢痕及癫痫源竈切除，約有半數以上的病人可獲得良好效果。

手術方法：術前應認真進行癫痫源竈定位，因為腦抽傷後的瘢痕雖為外傷性癫痫的病因，但引起癫痫發作，卻往往是位于病變附近的(偶爾是遠離的)痫性放電竈，有時甚至是多源性的，故手術時不僅要切除腦瘢痕組織，同時，還必須切除貌似正常的痫竈，否則癫痫不能控制。

手術宜在局部麻醉或靜脈麻醉下施行，以便術中描記皮質電圖及電刺激。如果頭皮留有較大的瘢痕，手術切口應考慮到頭皮到頭皮的血運供應及整形修複設計。開顱方法以骨瓣開顱為佳，暴露充分，有利于痫竈的測定。若有顱骨缺損，應先将頭皮與硬腦膜的粘連小心銳性分離，如常環狀切開硬腦膜，同樣小心分離硬腦膜與腦組織，以免損傷過多的正常腦皮質。

然後在皮質腦電圖指引下，切除腦瘢痕及癫痫源竈，切除時應注意保護腦重要功能區，将已瘢痕化的膠樣組織盡量予以切除，深部到腦室膜為止，應避免穿通腦室。皮質上的癫痫放電竈則宜采用軟膜下灰質切除的方法，按皮質腦電圖監測的範圍，小心沿腦回中線電凝後剪開軟腦膜，再用小括勺或吸引器，将該腦回的灰質切除，把保留的軟腦膜蓋回原處。繼而再測定皮質腦電圖，直到所有痫性放電竈均消失為止。最後，充分止血，完善修複硬腦膜，顱骨缺損應視具體情況同期或擇期修補，如常縫合頭皮各層，皮下引流24小時。術後繼續抗痫藥物治療2～3年。