病因
總述
妊娠期膽囊排空率降低，殘餘量增加，膽汁淤積，90%以上的膽汁淤積由結石嵌頓引起。妊娠期膽汁中膽汁酸鹽磷脂與膽固醇的比例降低，使膽固醇易析出結晶。
因此，膽汁流動不暢，細菌易繁殖而導緻感染。最常見的病菌為大腸埃希菌，占70%以上。
基本病因
1、病因
（1）膽汁淤積：90%以上的膽汁淤積由結石嵌頓引起，結石可引起膽囊出口梗阻，膽囊内壓增高，膽囊壁血運不良，發生缺血性壞死；淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學性炎症，如胰液反流，胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎。
（2）細菌感染：由于膽汁淤積，細菌可繁殖，經血流、淋巴或膽道逆行進入膽囊，引起感染。感染源以革蘭陰性杆菌為主，70%為大腸杆菌，其次為葡萄球菌、變形杆菌等。
（3）妊娠的影響：妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，膽囊容量增大，膽囊排空延遲，加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加易發生膽囊炎；
妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。
2、發病機制
（1）妊娠期膽囊的變化：可能與激素有關。雌激素降低了膽囊黏膜上皮對鈉的調節而使黏膜吸收水分能力下降，勢必影響膽囊的濃縮功能。膽囊排空減慢與孕酮增多有關。
食物在消化過程中引起膽囊收縮素釋放，使膽囊收縮排空。孕酮降低膽囊對膽囊收縮素的反應，同時又抑制膽囊平滑肌收縮而使膽囊排空緩慢。
（2）妊娠對膽汁成分和分泌的影響：膽汁酸鹽、磷脂和膽固醇是膽汁的重要化學成分并保持一定的比例，使形成一種膠态溶液。
這種比例的改變，特别是膽汁酸、磷脂的減少或膽固醇增多，均可使膽固醇從過飽和的膽汁中結晶、沉澱而形成結石。孕婦到妊中、末期膽汁中膽固醇的分泌增加，膽固醇飽和度增高。同時從早妊開始膽汁酸池容積增加。
膽汁酸中鵝去氧膽酸的比例下降而膽酸比例上升。繼之與膽酸合成率增加相反，鵝去氧膽酸與去氧膽酸下降。這種比例改變影響了膽固醇在膠态溶液中的溶解度，使膽固醇易析出結晶。
加上孕酮降低膽囊收縮力，使膽囊排空時間延長，殘餘容積增多，為膽石形成與細菌繁殖創造條件而易緻膽道感染。
臨床分類
1、急性單純性膽囊炎
為急性膽囊炎起始階段。由于膽囊管出口梗阻，膽囊内壓增加，出現黏膜出血、水腫、滲出。
2、急性化膿性膽囊炎
若病因未除。炎症進一步發展，炎性病變可累及膽囊壁全層，漿膜層也覆蓋有纖維性和膿性分泌物，則為急性化膿性膽囊炎，還可造成膽囊積膿。
3、急性壞痘性膽囊炎
膽囊内壓繼續升高，囊壁血運不良，導緻膽囊壁缺血壞死，成為急性壞疽性膽囊炎，壞疽穿孔的部位經常在膽囊的頸部和底部，若穿孔發生很快會引起膽汁性腹膜炎。
4、膽囊周圍膿腫
若膽囊壞疽穿孔發生緩慢，可被周圍器官（十二指腸、大網膜橫結腸）包裹，從而形成膽囊周圍膿腫。
流行病學
傳染性
妊娠合并急性膽囊炎不會傳染。
發病率
妊娠期急性膽囊炎發生率為1/10000～1/1600。
好發人群
1、有膽囊結石的孕婦。
2、有膽道蛔蟲的孕婦。
3、飲食過于油膩的孕婦。
4、多發生于妊娠晚期和産褥期。
病症
總述
妊娠期急性膽囊炎多在飽餐後或夜間發作，突發上腹絞痛或鈍痛，陣發性加重，以右上腹多見，也可見于上腹部正中或劍突下。疼痛可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射，部分患者可放射到左肩部。
有時可伴發熱、惡心、嘔吐，體溫高達40℃。有少數患者因膽囊結石壓迫膽總管引起堵塞，或結石嵌于膽總管引起膽管炎或梗阻性黃疸。嚴重感染時患者可出現休克。
伴随症狀
患者經常伴惡心嘔吐，合并感染化膿時出現寒戰和高熱。
并發症
1、膽囊穿孔
穿孔多發生在膽囊底部或結石嵌頓處的壞死膽囊壁，引起膽汁性腹膜炎。
50%病人的膽囊穿孔被網膜和周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫；20%病人在膽囊與其鄰近器官（胃腸道）形成内瘘；約10%病人可發生膽石性腸梗阻。
2、急性化膿性膽管炎
膽道梗阻與感染是其發病的基本因素。
原發性或繼發性膽總管結石、膽道蛔蟲病以及膽總管狹窄引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的病理基礎。
膽道梗阻時膽汁淤積，有利于膽汁内細菌繁殖，繼發細菌感染後膽道黏膜充血水腫，膽道内壓力增高，加重膽道梗阻程度。
3、膽源性胰腺炎
膽總管下端結石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，或十二指腸乳頭水腫，造成Vater壺腹和胰管的暫時性梗阻，膽汁經“共同通道”反流至胰管，誘發急性胰腺炎。
檢查
預計檢查
醫生常通過體格檢查、血常規、肝功能等初步了解患者的病情以及身體情況，還會選擇細菌培養、超聲、CT、MRI等檢查進一步了解的病情以及組織器官損害情況；
逆行胰膽管造影、經皮肝穿刺膽管造影術、膽管閃爍顯像術等檢查可能對孕婦及胎兒産生不良影響，需要醫生判斷是否使用。
體格檢查
醫生會對患者進行詳細的體格檢查，早期患者右上腹有壓痛，膽囊出現化膿壞疽時右季肋下可觸及腫大的膽囊，壓痛範圍增大，發生腹膜炎時可有腹肌緊張和反跳痛。
部分患者Murphy征陽性，即檢查者将右手壓于患者右上腹肋緣下，囑其腹式呼吸，若出現突然吸氣暫停，則為陽性。但妊娠晚期由于子宮增大掩蓋，腹部體征多不明顯。
實驗室檢查
1、血常規
可出現血白細胞總述和中性粒細胞升高，伴核左移。
2、肝功能檢查
血清丙氨酸轉移酶（ALT）與天門冬氨酸轉移酶（AST）輕度升高，膽總管有梗阻時，膽紅素升高。堿性磷酸酶（ALP）輕度上升。
3、細菌培養
血或膽道穿刺液細菌培養陽性。
影像學檢查
1、超聲檢查
是妊娠期診斷急性膽囊炎的首選方法。超聲下可見膽囊腫大，壁厚。
急性膽囊炎合并膽石時，可見膽石光團及聲影，膽汁内沉澱物及膽囊收縮不良。
膽總管梗阻時，可見膽總管擴張。有時還可見到膽總管内的結石或蛔蟲的回聲。
2、CT
如有需要醫生還會選擇CT檢查患者有無胰腺壞死或膿腫。可能存在射線危害，需要慎用。
3、MRI
醫生可通過MRI檢查患者的病變情況，可幫助與其他疾病鑒别。
4、其他
還可選擇逆行胰膽管造影、經皮肝穿刺膽管造影術、膽管閃爍顯像術等檢查，但可能存在射線的危害，在妊娠期應慎重使用。
治療
治療原則
對妊娠期急性單純性膽囊炎主張保守治療，采用控制飲食或禁食、解痙、輸液，以及應用抗生素等方法；
如保守治療病情無緩解，或已經明确為化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，則應盡早手術治療。
一般治療
1、重症患者應禁食，輕症患者在症狀發作期禁脂肪飲食。症狀緩解後給予高糖、高蛋白、低脂肪和低膽固醇飲食。
2、靜脈輸液糾正水電解質紊亂，補充維生素，出現黃疸時須用大劑量維生素K注射。
藥物治療
1、解痙治療
可用解痙鎮痛劑肌肉注射，如阿托品或哌替啶。
也可适當選用硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛（消炎痛）等藥物。緩解期可選用利膽藥去氧膽酸、熊去氧膽酸、利膽素等。
2、抗感染治療
選用廣譜抗生素，首選頭孢菌素類抗生素，聯合應用抗厭氧菌的甲硝唑，也可選擇林可黴素類藥物。
相關藥品
阿托品、哌替啶、硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛、去氧膽酸、熊去氧膽酸、利膽素、甲硝唑
手術治療
1、手術指征
主要适用于治療期間病人症狀逐漸加重，非手術治療失敗，或出現嚴重的合并症如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。
2、手術時機
除非病情危急，應選擇妊娠中期手術。如臨近預産期，最好等到産後再行手術治療。
3、手術方式
主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病竈局部膿液引流術、腹腔鏡下膽囊切除術，後者對胎兒影響小。
治療周期
治療周期一般為10天，但受病情嚴重程度、治療方案、治療時機、年齡體質等因素影響，可存在個體差異。
治療費用
治療費用可存在明顯個體差異，具體費用與所選的醫院、治療方案、醫保政策等有關。
預防
預防措施
1、規律進食（一日三餐），是預防結石的最好方法。
2、适度營養并适當限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。
3、保證攝入足夠的蛋白質。
4、講究衛生，防止腸道蛔蟲的感染。
5、積極治療腸蛔蟲症和膽道蛔蟲症。
6、保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期瘀滞，長期進食、使用靜脈内營養的患者，可定期使用膽囊收縮藥物。
