羊膜腔感染:病原微生物進入羊膜腔引起感染的總稱-中文百科頻道

鑒别診斷

羊膜腔感染易混淆的症狀

羊膜腔感染綜合征是由于産前胎膜早破，潛在于陰道内的細菌，上行至宮内引起胎盤、胎膜、羊水和胎兒感染的症侯群。

由于胎膜發育不良、感染、子宮頸功能不全、宮腔内壓力異常、創傷和機械性刺激導緻胎膜早破。

亞臨床型羊膜腔感染綜合征臨床上可無任何症狀，隻有臨床型羊膜腔感染綜合征才有臨床症狀。但症狀常缺乏特異性，因而常不被臨床醫師所重視。不同的病原體所産生的羊膜腔感染，其臨床表現也不一樣。但多數病例都有以下症狀。

1.胎膜早破基本上所有的患者都伴有胎膜早破，随着破膜時間的延長，則羊膜腔感染的可能性越大，有作者認為胎膜早破超過24h者，則羊膜腔感染的發生率超過30%。

2.随着炎症範圍的進一步擴大，孕婦體溫升高，胎膜早破時體溫超過37.5℃而找不到原因時，則要考慮羊膜腔感染的可能。孕婦體溫升高後伴随有孕婦心率加快。但要注意妊娠期生理情況下孕婦心率也可稍快，但當心率100次/min而找不到其他原因時，要考慮羊膜腔感染的可能。部分孕婦可出現胸悶不适。

3.孕婦血白細胞升高但要注意妊娠期血液的生理變化可以表現出血白細胞計數升高，另外，白細胞計數個體差異較大，但一般在20109/L以内。因此，可以采用動态檢測血白細胞計數的變化，若白細胞計數進行性升高或伴有核左移現象，則說明為羊膜腔感染，若隻有核左移現象通常說明感染嚴重。

4.炎症除累及絨毛及蛻膜，也可以進一步侵及子宮肌層，可以出現子宮壓痛。炎症侵犯胎盤及胎膜，病原體産生内毒素，可使絨毛間隙水腫，胎兒發生缺血缺氧性損傷，則表現為胎心率加快，可達160～180次/min。若胎心率超過180次/min，往往提示胎兒宮内嚴重感染。

5.在羊腔感染綜合征出現之前和之後，都有可能出現陰道膿性分泌物，随着病情的加重，羊水逐漸由澄清變為渾濁，陰道分泌物也變為膿性和伴有惡臭味。

分類

根據病史的臨床表現，實驗室檢查即可診斷。臨床表現分為臨床和亞臨床2型。IAIS的總發病率5%～10%，臨床型的約占12.5%，其餘為亞臨床型。

臨床型IAIS

(1)病史：既往早産、産褥期感染史、胎膜早破史，既往陰道炎和子宮頸炎史。

(2)症狀：感染性發熱引起的全身中毒症狀，生殖系統炎症引起的腹痛、陰道異常分泌物和外陰瘙癢等症狀，炎症刺激引起的子宮收縮甚至臨産的表現。

(3)體征：IAIS的體征很多而且複雜，對臨床診斷有直接關系主要包括如下幾種。

①發熱：體溫超過37.8℃，可以達到39℃以上，呈稽留或弛張熱，可以伴有寒戰;

②孕婦心動過速：孕婦心率超過100次/min;

③腹部檢查：由于炎症刺激，子宮體部出現腹膜刺激症狀，表現為張力增加，壓痛、反跳痛，該疼痛為持續性，無宮縮時存在，宮縮時強度增加;

④産科檢查：可以出現規律或不規律宮縮，子宮頸管縮短或子宮頸口擴張;可以出現破水;陰道惡臭分泌物，既可以是子宮頸或陰道局部炎症的膿性分泌物，也可以是膿性羊水;如果破膜時間較長，羊水較少，感染嚴重，此時的膿性羊水容易被忽略，誤認為是膿性宮頸或陰道分泌物，特别是患者病史不清楚時;

⑤胎兒心律失常：通常表現為胎兒心動過速，FHR基線超過160次/min，可以持續在190次/min以上。這種心動過速是胎兒對高熱和胎盤炎症反應的一種積極反應或代償，但時間過長或炎症病情嚴重，失代償，胎心變慢，出現心動過緩，通常預後很差。

(4)血常規：IAIS患者的血液系統與急性感染性炎症相同，表現為白細胞數量增加，中性粒細胞比例增加，核左移。但正常妊娠婦女的血白細胞呈增高的表現，所以當白細胞超過15109/L對診斷IAIS才有意義。

(5)微生物學檢查：①羊水的革蘭染色：為明确緻病菌，對羊水進行革蘭染色是一種快速簡便的方法，但該方法存在假陰性率高和不能發現衣原體和支原體等缺點;②細菌培養：羊水的各種細菌培養是最佳的方法，在确定緻病菌後同時可以進行藥敏試驗。該方法的缺點是需要時間太長，至少需要幾天時間才能給出細菌培養的結果，如果作藥敏試驗，時間更長。

亞臨床型

IAIS亞臨床型IAIS通常無上述臨床型IAIS的表現，包括典型的症狀、體征、白細胞增多等，既往早産、IAIS、生殖系統炎症或本次妊娠出現早産或早破水的表現對進一步診斷亞臨床IAIS很重要。明确診斷亞臨床型IAIS通常需要如下方法。

(1)羊水檢查：①檢查項目：針對于IAIS的羊水的檢查項目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白細胞數目變化，白細胞酯酶濃度測定，白細胞吸引試驗，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等細胞因子和炎性介質的變化，羊水的革蘭染色，羊水細菌培養和羊水的PCR技術等。結合臨床應用，選擇應用何種方法的原則是該方法應該盡可能滿足快速、靈敏和特異3方面的要求，但同一種方法很難同時達到，目前認為下述方法組合為最佳檢測方案。

②常用檢查方法：

A.羊水中細胞因子和炎性介質的檢測：IAIS患者的羊水中存在多種炎性介質和細胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-alpha;等，可以采用ELJSA法進行檢測;該方法快速、簡便、靈敏度高，但缺乏特異性，可以作為亞臨床IAIS的篩查方法;已經進行多年研究并可以應用于臨床的因子是IL-6，羊水中正常值11.3ng/ml;目前正在研究的并已經顯示出美好的應用前景的是MMP-8，效果可能好于IL-6。經過該方法的篩查，對可以IAIS者進行進一步的病原學檢查。

B.羊水的革蘭染色和羊水的細菌培養：在前面臨床型IAIS的診斷中已經加以描述，但值得強調的是亞臨床型IAIS無典型的臨床表現，病原學檢查對于診斷更重要。

C.PCR技術：羊水的細菌培養是金指标，但僅針對于活細菌，不同細菌培養條件不同，存在假陰性，而且需要時間長。所有細菌都存在一種相同物質即細菌核糖體16SRNA(bacterialribosomal16SRNA)，通過PCR技術進行擴增并檢測可以确定是否存在細菌感染。該方法快速，靈敏度高，但缺乏特異性，但可以彌補羊水的細菌培養技術的缺點，2種方法互相補充。

(2)血清學檢查：對于亞臨床IAIS，孕婦體内可能存在多種與IAIS相關的因子，主要表現在孕婦血清或血漿中某種因子的變化，但現在尚未發現一特别有代表性的标志物。

(3)産後病理：對産後的妊娠組織如胎盤、胎膜、臍帶甚至子宮和胎兒進行組織病理學或細菌學檢查，對亞臨床型IAIS的意義重大，具有明确、肯定和否定診斷等多重作用。