概述
該病一直在臨床上深受重視。19世紀著名醫學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滞緩，靜脈壁的損傷和高凝狀态。但在臨床中發現，左下肢血栓形成遠遠高于右下肢，特别是原發性髂-股靜脈血栓形成。
血管外科學認為左與右之比為2-3:1。臨床觀察對600餘例下肢靜脈血栓患者治療總結發現：左與右之比為7-8:1。
其主要原因是左髂總靜脈受到了右髂總動脈跨越時的擠壓而形成了凹。有時下肢深靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。
病因
十九世紀中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滞緩靜脈壁損傷和血液高凝狀态至今仍為各國學者所公認茲分述如下：
(一)靜脈血流滞緩手術中脊髓麻醉或全身麻醉導緻周圍靜脈擴張靜脈流速減慢，手術中由于麻醉作用緻使下肢肌内完全麻痹失去收縮功能，術後又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉處于松弛狀态，緻使血流滞緩誘發下肢深靜脈血栓形成。據Borow報道，手術持續時間與深靜血栓的發生有關。手術持續時間1～2小時，20%發病；2～3小時，46.7%。3小時以上62.5%(國外報道的發病率遠較國内高)。并發現50%在術後，第1天發生30%，在術後第2天發生。Sevitt從臨床上觀察證明，血栓常起自靜脈瓣膜袋靜脈連續處，以及比目魚肌等處的靜脈窦，比目魚肌靜脈窦内的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流。因此它是血栓形成的易發部位。血栓也可發生于無瓣膜，但易發生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所緻。約24%髂外靜脈是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相當高的血栓發生率。
(二)靜脈壁的損傷
1、化學性損傷：靜脈内注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈内膜，導緻靜脈炎和靜脈血栓形成。
2、機械性損傷：靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創傷，均可産生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發髂股靜脈血栓形成。
3、感染性損傷：化膿性血栓性靜脈，炎由靜脈周圍感染竈引起較為少見，如感染性子宮内膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。
(三)血液高凝狀态這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小闆粘聚能力增強，術後血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少脾切除術後，由于血小闆驟然增加，可增加血液凝固性燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀态。
綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滞緩和血液高凝狀态是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立緻病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如産後深靜脈血栓形成發病率高，即是綜合因素所緻産後子宮内胎盤剝離，能在短期内迅速止血，不緻發生産後大出血與血液的高凝狀态有密切關系。妊娠時胎盤産生大量雌激素，足月時達最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝髒産生各種凝血因子，同時妊娠末期體内纖維蛋白原也大量增加，緻使血液呈高凝狀态産後，再加卧床休息使下肢血流滞緩從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滞緩不足以産生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠處組織損傷産生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁，同樣内皮細胞層出現裂隙，基底膜的内膜下膠的顯露均可使血小闆移向血管内膜，導緻凝集過程的發。
分類
靜脈血栓可分為三種類型：
①紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小闆和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊内;
②白血栓包括纖維素成層的血小闆和白細胞隻有極少的紅細胞;
③混合血栓最常見包含白血栓組成頭部闆層狀的紅血栓和白血栓構成體部紅血栓或闆層狀的血栓構成尾部。
症狀體征
一.臨床症狀本病最常見的主要臨床表現是一側肢體的突然腫脹，患下肢深靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時症狀，加重體檢有以下幾個特征：
①患肢腫脹腫脹的發展程度須依據每天用卷帶尺精确的測量并與健側下肢對照粗細才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對确診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常緻組織張力增高；
②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉腘窩内收肌管及腹股溝下方股靜脈；
③Homans征将足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；
④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發病12周後可姓淺靜脈曲張。
同時根據靜脈血栓的部位不同，可出現各種不同的臨床表現，茲分述如下：
1、小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術後最易發生血栓的部位，但有時常被漏診常見的症狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。
2、股靜脈血栓形成，絕大多數股靜脈血栓繼發于小腿深靜脈血栓，但少數股靜脈血栓也可單獨存在體征為在内收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛。患側小腿及踝部常出現輕度水腫患肢靜脈壓較健側升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。
3、髂股靜脈血栓形成，絕大多數髂股靜脈血栓形成繼發于小腿深靜脈血栓，但有時原發于髂股靜脈或髂靜脈産後婦女骨盆骨折盆腔手術和晚期癌腫病人易發生病變。發生在左側下肢深靜脈較右側多2～3倍，這可能是由于左側髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網狀畸形。
二.診斷：對于本病的診斷要點主要有以下幾點：
1、多見于産後盆腔術後外傷晚期癌腫昏迷或長期卧床的患者；
2、起病較急患肢腫脹發硬疼痛活動後加重常伴有發熱脈快；
3、血栓部位壓痛沿血管可扪及索狀物血栓遠側肢體，或全肢體腫脹皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背胫後動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢臀部下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性；
4、後期血栓吸收機化常遺留靜脈機能不全出生淺靜脈曲張色素沉着，潰瘍腫脹等稱為深靜脈血栓形成後綜合征分為：
①周圍型以血液倒灌為主。
②中央型以血液回流障礙為主。
③混合型既有血液倒灌又有回流障礙。
5、血栓脫落可緻肺栓塞；
6、放射性纖維蛋白原試驗多普勒超聲及靜脈血流圖檢查有助于診斷靜脈造影可确定診斷。
檢查化驗
對診斷有困難的靜脈血栓形成可選用下列檢查以資确診
(一)上行性靜脈造影可了解血栓的部位和範圍。病人仰卧取半直立位頭端高30～45o，先在踝部紮一橡皮管止血帶，壓迫淺靜脈用12号穿刺針直接經皮穿刺入足背，淺靜脈在一分鐘内注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導下先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片注射造影劑後，再快速注入生理鹽水以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發生。
(二)靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器，連續針頭穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈，測得靜脈壓其數值。需與健側靜脈壓對照，這種檢查用于病變早期側支血管建立之前才有診斷價值。
(三)血管無損傷性檢查法(vascularnoninvasivetechnique)。近年來對診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進展，采用血管無損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗，超聲波檢查電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗，對檢查小腿深靜脈血栓較敏感超聲波檢查，對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢查法診斷，尚難明确，仍需作靜脈造影，至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統的靜脈造影，不斷探索和完善無損傷檢查法乃是今後努力的方向。
鑒别診斷
在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分别應和下列疾病相鑒别：
（一）急性動脈栓塞本病也常表現為單側下肢的突發疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運動及皮膚感覺喪失足，背動脈胫後動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據以上特點鑒别較易。
（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發病也較快肢體腫脹常伴有寒戰高熱，皮膚發紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據以上特點可與下肢深靜脈血栓相鑒别。
（三）淋巴水腫 本病與下肢深靜脈血栓慢性期有相似之處，
鑒别要點如下：下肢深靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑒别
臨床病象，深靜脈血栓形成淋巴水腫。
病史起病急，往往有手術、分娩或發燒病史起病，緩慢往往有幾年以上病史。
疼痛急性期，疼痛以後逐漸減輕無或輕微鈍痛患肢有沉重感。
皮膚不增厚，晚期增厚。
顔色可能青紫，無變化。
淺靜脈擴張，不擴張。
潰瘍與濕疹晚期常發生，一般不發生。
水腫柔軟，大腿小腿部明顯，踝足背足趾不明顯硬靱，大腿小腿踝足背中趾均明顯。
擡高患肢，水腫消退快，水腫消退慢。
（四）其他疾病凡因術後産後嚴重創傷或全身性疾病卧床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑒别：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。後者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑒别。
并發症
本病的并發症主要有以下幾種：
1、肺栓塞 肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據文獻報道，美國每年發生肺栓塞65萬人，死于肺栓塞者達24萬人了；英國統計每年發生非緻命肺栓塞4萬人，因肺栓塞緻死的住院患者2萬人左右。有學者認為80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導緻患者在幾分鐘内死亡。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%~30%。肺栓塞典型症狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體征。為肺啰音肺動脈瓣區第二音亢進奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免随血流進入肺動脈，造成緻死性肺栓塞。但安置濾器可發生濾器移位阻塞出血等并發症，且費用較高，
故臨床上要嚴格掌握其适應症以下情況可考慮安置濾器：
①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血并發症。
②抗凝治療仍有肺栓塞者。
③動脈血栓摘除術或肺動脈血栓内膜剝脫術。
④首次肺栓塞後殘留DVT。
⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓，則應選擇經右側頸内靜脈置入。
2、出血 溶栓治療中最主要的并發症是出血，特别應警惕胃腸道顱内出血，因此溶栓治療前應檢查血型血紅蛋白血小闆及凝血功能；藥量的調整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓後應密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點皮膚牙龈等部位觀察有無肉眼，血尿及鏡下血尿，有無腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血嚴重的大出血應終止溶栓，并輸血或血漿對症治療。對于出血性并發症，應指導病人自我觀察及預防，如牙龈出血鼻腔出血皮膚粘膜出血出現黑便等，囑病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血；選用軟毛牙刷刷牙，動作輕柔，以免引起不必要的創傷；飲食宜清淡宜消化，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通暢。
3、血栓形成後綜合征 是最常見最重要的并發症，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導緻繼發性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成後綜合征。血栓形成後綜合征是發生在下肢深靜脈血栓形成後數月至數年，主要表現為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉着皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質量。有報導稱下肢深靜脈血栓形成患者遵照醫囑，出院後穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時擡高患肢，一般很少發生血栓形成後綜合征。對于已發生血栓形成後綜合征的患者，若有瓣膜關閉不全的可采用瓣膜修補術，手術時操作應輕巧，避免損傷靜脈。術中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進回流，術後鼓勵病人足和趾經常主動活動，均取得滿意療效。
治療
急性期近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術療法但偶爾仍需手術治療
1、非手術療效
⑴卧床休息和擡高患肢：患急性深靜脈血栓病人需卧床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈内膜，減輕局部疼痛，促使炎症反應消退。在此期間避免用力排例，以防血栓脫落，導緻肺栓塞。患肢擡高需高于心髒水平約離床20～30cm膝關節處，安置于稍屈曲位如擡高适宜就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動時需穿彈力襪或用彈力繃帶，适度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓阻止下肢水腫發，展彈力襪使用時間：
①對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎一般不需用但如踝部及小腿下部出現水腫可用數周；
②對腘股靜脈血栓形成一般使用不超過6周；
③對髂股靜脈血栓形成先使用3個月以後間斷取除一般不超過6月，但如水腫出現則需繼續應用。病人在早期禁忌久站及久坐對重型髂股靜脈血栓形成，病人适當限制站立及坐位，并擡高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側支靜脈，以減輕下肢水腫。
⑵抗凝血療法：這時深靜脈血栓形成現代最主要的治療方法，這一正确地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發率和深靜脈血栓形成的後遺症。其作用在于防止已形成的血栓繼續滋長和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。
适應證：
①靜脈血栓形成後1月内；
②靜脈血栓形成後有肺栓塞可能時；
③血栓取除術後。
禁忌證：
① 出血素質；
②流産後；
③亞急性心内膜炎；
④潰瘍病。
⑶溶血栓療法：急性深靜脈血栓形成或并發肺栓塞在發病1周内的病人，可應用纖維蛋白溶解劑，包括鍊激酶及尿激酶治療。1984年Zimmermann主張在血栓形成2周内仍可應用溶栓藥物鍊激酶，是從溶血性鍊球菌培養液提制。尿激酶則由人尿提制。兩者均是有效的活化劑，能激活血液中纖維量白酶原，使之轉變為纖維蛋白酶此酶，可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達到溶解血栓的目的。
⑷其他藥物：中分子量（平均分子量7～8萬）或低分子量（平均分子量2～4萬）右旋糖酐靜脈滴注是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現已被廣泛應用低分子右旋糖酐，能消除紅細胞凝聚，防止血栓繼續滋長，及改善微循環。療程為10～14天，可與肝素或尿激酶同時應用副作用：偶有過敏反應胸悶呼吸困難腰痛出血和寒戰等。
2、手術療法下肢深靜脈血栓形成一般不作手術取栓，但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術取栓。髂股靜脈血栓取除術的手術時間一般在發開門見山72小時内，尤以48小時内效果最好。手術時間越早血栓與靜脈壁粘連炎症反應程度越輕，靜脈内膜破壞越輕，繼發血栓形成越少，手術取栓越可徹底。術後療效更佳，在作髂股靜脈切開取栓時需暫時性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防取栓時血栓脫落，發生肺栓塞。如采用進腹途徑顯露鉗夾阻斷下腔靜脈創傷較大，且費時。
⑴原位大隐靜脈移植術：本手術僅适用于股腘靜脈血栓形成方法非常簡單隻需要膝後顯露腘靜脈将大隐靜脈遠側與膝以下腘靜脈作端側吻合但必須具備下述條件：大隐靜脈近端以上的股靜脈和髂靜脈通暢；小腿部深靜脈通暢；大隐靜脈無曲張及栓塞且瓣膜功能良好本手術隻需作一個吻合口使同側大隐靜脈取代了股腘靜脈的血液回流功能。
⑵大隐靜脈轉流移植術：1958年Palma首倡這種術式适用于近側髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈。無明顯繼發血栓的病例，在患側股靜脈部位作一縱形切開剖出管腔，通暢的股淺靜脈一段備用繼分離健側大隐靜脈結紮，切斷各分支分離至膝以下達足夠長度，在近股靜脈處暫時阻斷大隐靜脈于遠端切斷大隐靜脈腔内充盈肝素溶液（肝素20mg加生理鹽水100ml），大隐靜脈遠端經恥骨上皮下脂層隧道引向患側股淺靜脈全身肝素化（肝素1mg/kg）後作大隐靜脈與股淺靜脈端側吻合術。為提高吻合口通暢率可在患肢吻合口遠端加作暫時性動靜脈瘘，并預置兩根縫線于動靜脈瘘處将縫線引出皮膚外3～4周，待吻合口血管内膜愈合再結紮此動靜脈瘘。
⑶帶蒂大綱膜移植術：髂股靜脈血栓形成患者如健側或患肢的大隐靜脈均不能利用（如已切除或曲張栓塞等），可采用帶蒂大網膜移植術先作上腹，正中切口打開腹腔仔細分剖大網膜，僅保留胃網膜右動靜脈使共蒂寬皮下和大腿深筋膜向上，下方作皮下隧道将大網膜自右側盆腔腹膜開口中位出沿腹股溝皮下，隧道一直放至大腿中部。根據大風膜血管行徑可作裁剪延長，最長可延至膝下。裁剪時需注意勿損害大網膜血供，如部分大網膜變暗黑色，可将其剪去不作裁剪，延長大網膜的存活率較高。但移植位置不夠理想常，僅達大腿中上段大網膜是否裁剪延長，各有利弊可按具體情況确定。大網膜鋪平後将大網膜與腹膜作固定縫合以防發生醫源性股疝。
預防保健
急性下肢深靜脈血栓形成的預防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免内膜損傷，避免術後在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流；鼓勵病人的足和趾經常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作，盡可能早期下床活動；必要時下肢穿醫用彈力長，襪特别對年老癌症或心髒病患者，在胸腔腹腔或盆腔大于手術後，股骨骨折，後以及産後婦女更為重視。此外有下列幾種預防方法：
(一)機械預防方法 國外采取跳闆裝置，或充氣長統靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術後下肢深靜脈血全發病率。
(二)藥物預防法 主要是對抗血液高凝狀态目前應用的方法有兩種：
1、右旋糖酐1975年Grubr認為右旋糖酐的預防作用在于：
①削弱血小闆活動降低粘稠性；
②改變纖維凝塊結構；
③增加血栓易溶性；
④有擴容作用，能改善血循環常用的右旋糖酐70(平均分子量7～8萬)和國内常用的右旋糖酐40(平均分子量2～4萬)，可在術前和術中應用，也可在麻醉開始晨用500ml靜脈滴注術後再用500ml，然後隔日用1次共3次。
2、抗血小闆粘聚藥物。近年來國外采用潘生丁腸溶阿司匹林等抗血小闆粘聚藥物，來預防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg每日3次腸深阿司匹林0.3每日3次聯合應用效果較好。
