疾病描述
維生素C是作用很強的還原劑，在體内被可逆性氧化和還原,因而在細胞内起着氧化還原的作用。它與苯丙氨酸和酪氨酸的代謝有關。作為一種還原劑(和氧,亞鐵離子及2-酮酸一起)維生素C可激活使前膠原脯氨酸和賴氨酸羟化為前膠原羟基脯氨酸和羟基賴氨酸的那些酶。有壞血病的動物彈性蛋白羟脯氨酸變得越來越缺乏。
維生素C能保護葉酸還原酶,這種酶可使葉酸轉變為亞葉酸，并有助于從食物内的葉酸結合物中釋出遊離葉酸。維生素C可促進鐵的吸收。嚴重缺乏可引起壞血病，這是一種急性或慢性疾病,特征為出血,類骨質及牙本質形成異常。
維生素C缺乏後數月，患者感倦怠、全身乏力、精神抑郁、多疑、虛弱、厭食、營養不良、面色蒼白、輕度貧血、牙龈腫脹、出血，并可因牙龈及齒槽壞死而緻牙齒松動、脫落，骨關節肌肉疼痛，皮膚瘀點、瘀斑，毛囊過度角化、周圍出血，小兒可因骨膜下出血而緻下肢假性癱瘓、腫脹、壓痛明顯，髋關節外展，膝關節半屈，足外旋，蛙樣姿勢。
疾病病因
維生素C屬于己糖醛酸，因具有抗維生素C缺乏病的作用，故舊稱抗壞血酸(ascorbicacid)，為無色結晶，有酸味，溶于水，具有很強的還原性。在酸性溶液中轉為穩定，受光、熱、銅、鐵氧化分解，在堿性溶液中極易破壞。食物加工處理不當，貯存過久，維生素C損失很大。新鮮蔬菜和水果中維生素C含量很高，如柿椒、苦瓜、菜花、甘藍、青菜、塌棵菜、荠菜、菠菜等，水果有酸棗、紅果、沙田柚、刺梨、沙棘、猕猴桃等，都富含維生素C。維生素C缺乏是由以下因素所緻。
1.攝入不足一般動物體内可以從葡萄糖和其他單糖合成維生素C，而人類和某些動物(猴子、豚鼠、鳥類、魚類)體内缺乏合成維生素C所需要的古羅糖酸内酯氧化酶(L-gulonolactoneoxidase)，不能合成維生素C，必須從外界攝入，如果攝入量不足即可導緻壞血病。人工喂養兒容易缺乏維生素C，人乳中維生素C的含量為40～70mg/L，可以滿足一般嬰兒的需要，當然，要保證一定的攝入乳量。而牛乳中的維生素C含量僅為人乳的1/4，再經過儲存、稀釋、加工、消毒滅菌等處理，其維生素C含量所剩無幾。因此，用牛奶、奶粉、乳兒糕、米面糊等喂養的嬰兒，如不及時補充新鮮蔬菜、水果，或偏食，可造成攝入不足。
2.消化、吸收障礙消化不良和慢性腹瀉時維生素C的吸收減少，胃酸缺乏時，維生素C容易在胃腸道内受到破壞。
3.消耗增加感染、發熱、外科手術、代謝增高和患病時，維生素C的需要量增加。
主要表現
①早期有乏力、食欲差、體重減輕、性情暴躁、下肢肌肉或關節疼痛、牙龈腫脹等；②毛囊周圍充血、溢血、紫斑，繼之毛囊腫脹與肥厚，使皮膚更顯粗糙；③牙龈腫脹、發紅、疼痛和出血；④常伴有貧血、浮腫、傷口愈合緩慢而易繼發感染。
病理生理
1.影響膠原合成膠原蛋白是纖維組織的基本結構，是構成骨、軟骨、牙齒、皮膚、血管壁、肌腱、韌帶及瘢痕組織的重要成分。而膠原的主要成分是羟基脯氨酸(hydroxyproline)和軟骨素硫酸鹽(chondroitinsulfate)，維生素C缺乏時羟基脯氨酸和軟骨素硫酸鹽減少，可使膠原纖維的形成發生障礙，影響結締組織形成。
(1)毛細血管内皮細胞間缺乏黏結物質，以緻毛細血管脆性及血管壁滲透性增加，可以使皮膚、黏膜、骨膜下、關節腔及肌肉内出血。
(2)骨骼改變，在肋骨與肋軟骨連接部位、長骨端，尤其長骨端在腕、膝和踝關節處，由于基質的形成障礙，成骨受到抑制，軟骨内的骨化發生障礙，但軟骨基質内鈣質仍然沉着，幹骺端臨時鈣化帶有鈣質堆積，形成臨時鈣化帶緻密增厚。由于成骨作用被抑制，不能形成骨組織，骺端骨質脆弱，容易骨折和骨骺分離，甚至發生骨萎縮。
(3)齒龈充血、水腫，齒龈乳頭增生，肉芽組織生長，以緻逐漸壞死。
2.維生素C缺乏時，機體不能代謝過量的酪氨酸、去甲腎上腺素，5-羟色胺合成受到影響，兒茶酚胺神經遞質的合成減少，出現疲勞和虛弱感。
3.影響造血過程維生素C是葉酸的還原劑，缺乏維生素C時，葉酸不能生成具有代謝活性的四氫葉酸，導緻巨幼細胞性貧血。此外，維生素C在小腸和血液内有促進和保持鐵離子的還原形式的作用，直接影響鐵的吸收和轉運。再者維生素C缺乏造成的全身性慢性失血，可引起小細胞低色素性貧血。
4.維生素C能動員血管壁内膽固醇轉變成膽酸，減少膽固醇在血管壁内的沉着。維生素C缺乏時，加重動脈硬化。維生素C作為還原劑，能防止硝酸鹽生成亞硝酸鹽，阻斷緻癌物亞硝胺的形成。體内适當濃度的維生素C，能提高免疫功能，增強對感染的抵抗力，并能促進傷口愈合。
典型症狀
1.皮膚表現n早期表現為累及前臂、腹部、雙下肢毛囊性角化過度和螺絲發伴随毛囊周圍出血，并出現淤點和淤斑，久後留有色素沉着。嚴重病例可出現血疱，潰瘍。n2.出血傾向n最初為四肢皮膚瘀斑，部分患者有牙龈出血，加重時可有鼻出血、眼出血、血便、血尿和月經過多，偶有其他器官出血。n3.骨骼改變n（1）由于出血可緻關節腫痛性結節，肢體活動受限，兒童可出現假性麻痹，表現為患肢不能活動而呈固定位，在挪動或抱起時疼痛加重，可因此而出現哭鬧。n（2）體格檢查可在肋骨和肋軟骨交界處觸及隆起的串珠樣改變，為尖銳突起，稱壞血病串珠。n4.牙龈炎n齒龈充血、水腫，齒龈乳頭增生，肉芽組織生長，以緻逐漸壞死。n5.全身症狀n可有食欲減退、面色蒼白、煩躁、易激惹、精神萎靡、疲勞及虛弱感等表現，部分有發熱、嘔吐、腹瀉等，晚期還可有乏力、頭暈、皮膚蒼白等貧血表現。
診斷檢查
診斷依據為：
①長期未攝入新鮮水果蔬菜或不适當烹調史、慢性消耗性疾病患者，或為人工喂養嬰兒；
②較典型臨床及X線表現；
③毛細血管脆性增加；
④治療試驗：經維生素C治療效果迅速；
⑤血清、白細胞維生素C濃度減低；
⑥凝血酶時間延長。本病應與一般牙龈出血及其他毛細血管脆性增加所緻的出血、類似結締組織病體征——關節痛、關節腫脹及Sj?gren綜合征(幹性角膜結膜炎、口腔幹燥)等鑒别。幼兒下肢腫脹及假性癱瘓應與骨髓炎、關節炎、脊髓灰質炎、先天性梅毒和骨軟骨炎鑒别。
實驗室檢查
1.血漿維生素C測定它隻能反映維生素C的攝入情況，而不能反映體内維生素C的儲存情況。空腹血漿中維生素C含量的評價标準(2,4-二硝基苯肼比色法)是＜0.4mg/100ml為不足，0.4～0.8mg/100ml為足夠，＞0.8mg/100ml為充裕，1.4mg/100ml為飽和。
2.白細胞中維生素C含量的測定它能反映組織中維生素C的儲存情況，正常值為＞113.6μmol/108白細胞。
3.尿中維生素C含量測定全天尿維生素C含量測定(2,4-二硝基苯肼比色法)的評價标準：＜7mg/100ml為不足，7～12mg/100ml為足夠，＞12mg/100ml為充裕。
4.維生素C耐量試驗取維生素C按每千克體重20mg，以生理鹽水配成4%的溶液，靜脈注射，4h尿液中含量＞85μmol/L，可排除壞血病。或口服維生素C500mg，用2，4-二硝基苯肼比色法測定總維生素C，4h尿維生素C排出量＜5mg為不足，5～13mg為正常，＞13mg為充裕。
其他輔助檢查
1.毛細血管脆性試驗
(1)壓迫法：用兩手拇指與食指在患者皮膚上用力夾緊1min，觀察患者皮下有無出血點，并計數出血點的數目。
(2)正壓法(量血壓法)：按測血壓的方式，水銀柱升至6.7kPa(50mmHg)，維持壓力15min，然後用直徑為60mm的橡皮圈印在受試者肘窩部，計數圈内出血點＜5個為正常，＞8個有診斷價值。
2.X線檢查可見長骨幹骺端臨時鈣化帶變密、增厚，普遍性骨質稀疏，并可引起骨折及骨骺分離、移位。增生的骨骺盤向兩旁凸出，形成骨刺，稱為側刺，為維生素C缺乏的特殊表現，具有診斷意義。骨骺中的骨化中心密度降低，呈毛玻璃樣，骨小梁結構消失，周圍呈細環狀緻密影，即本病典型的溫伯格(wimberger)環。此外，長骨骨骺區骨膜下出血，可使骨皮質與骨膜分離，幹骺端可有血腫形成。小兒肋骨前端增寬，頂端圓突如壓舌闆狀，易與佝偻病的肋骨杯狀末端相區别。
鑒别診斷
維生素C缺乏病應與下列疾病相鑒别：
1.肢體腫痛應與化膿性關節炎、骨髓炎、蜂窩組織炎、深部膿腫等鑒别；維生素C缺乏時骨膜下血腫需與腫瘤鑒别。
2.肋串珠維生素C缺乏患兒的肋軟骨串珠呈尖刺狀，而佝偻病的肋串珠呈圓鈍形。
3.出血症狀應與其他出血性疾病，如血小闆減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、敗血型流行性腦脊髓膜炎等鑒别。
治療方案
1.選擇含維生素C豐富食物，改進烹調方法，減少維生素C在烹調中的損失。防止盲目追求時尚膳食及不科學延壽行為等。人工喂養兒應添加富含維生素C食物或維生素C。疾病、手術前後、吸煙者、口服避孕藥時，南北極地區工作者應适當添加維生素C攝入量。
2.病人每天維生素C200～300mg，重症300～500mg，感染時劑量增加，分3次飯前或飯後服用。如患者不能口服或胃腸道吸收不良時，可予肌内或靜脈注射，1次/d，一般療程3周左右，症狀明顯好轉時，減至50～100mg，3次/d口服。
3.保持口腔清潔，預防或治療繼發感染、止痛，有嚴重貧血者，可予輸血，補給鐵劑。重症病例如有骨膜下巨大血腫或有骨折，應予制動固定，不需手術治療，用維生素C治療後，血腫可漸消失，骨折能自愈，但需時往往1月以上，如有骨骼錯位，恢複較慢。
并發症
1.骨質疏松維生素C缺乏，膠原蛋白合成障礙，以緻骨有機質形成不良而導緻骨質疏松。在兒童常表現出一種突出的特征，即長骨端呈杆狀畸形，關節活動時疼痛，患兒常使膝關節保持屈曲位。肋骨及肋軟骨交界處明顯突出呈串珠狀，其角度比佝偻病串珠稍尖；在凸起的内側可扪及凹陷；佝偻病串珠則兩側對稱，無内側凹陷區。
2.近年證明長期大量服用維生素C，可能産生以下不良反應
(1)尿中排出的草酸顯著增高，可能發生尿路草酸鹽結石。腎結石、痛風、半胱氨酸尿症等病人應慎用。透析病人反複應用維生素C(每次均＞1g)可出現高草酸血症。
(2)可能降低婦女生育力，影響胚胎發育。故主張婦女服用維生素C量不超過2g/d；生長期兒童服用大量維生素C，易緻骨病。
(3)每天服用維生素C1g以上可引起胃腸道不适、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及尿頻；快速靜脈注射可引起頭暈、暈厥；長期大量服藥後停用，可引起停藥後維生素C缺乏症。
(4)下列疾病時慎用：G-6-PD缺乏，鐮狀紅細胞貧血(可引起溶血加劇)；抗凝治療時(可幹擾抗凝效果)；糖尿病(可緻尿糖假陽性)；胃腸道出血病人可緻糞便潛血假陰性；血紅蛋白沉着症、珠蛋白合成障礙貧血病人可緻鐵吸收增多。
預後及預防
預後：
診斷準确、治療及時，預後好。
預防：
1.供應富含維生素C的食品，改進烹調方法，減少維生素C的損失，有感染、外傷、手術等，應增加維生素C的供給。
2.鼓勵母乳喂養，改善乳母營養，保證乳液中有豐富的維生素C。及時添加含維生素C的輔助食品，特别是對人工喂養兒，應及早添加菜湯、果汁等食品。
流行病學
維生素C缺乏症，是由于缺乏維生素C而引起全身性出血的疾病。兒童主要表現為骨發育障礙，肢體腫痛，假性癱瘓，皮下出血。成人表現為齒龈腫脹、出血，皮下瘀點，關節及肌肉疼痛，毛囊角化等。我國人民的膳食中有大量新鮮蔬菜攝入，所以維生素C的攝入量基本上可以滿足生理需要。因此，很難看到典型的壞血病。但有些地區處于蔬菜、水果供應淡季時，輕度的維生素C缺乏，還是時有發生。
