特發性肺纖維化:呼吸系統疾病-中文百科頻道

病因

IPF病因不明，發病機制亦未完全闡明，但已有足夠證據表明與免疫炎症損傷有關。不同标本所顯示的免疫炎症反應特征不盡一緻，周圍血所反映出的是免疫異常比較突出，而支氣管肺泡灌洗液顯示炎症反應為主，而肺局部組織的異常又有所不同。因此在評估各種研究資料需要考慮到這種差異。

臨床表現

約15%的IPF病例呈急性，經過常因上呼吸道感染就診而發現進行性呼吸困難加重，多于6個月内死于呼吸循環衰竭。絕大數IPF為慢性型(可能尚有介于中間的亞急性型)，雖稱慢性平均生存時間也隻有3.2年。慢性型似乎并非急性型演變而來，确切關系尚不了解。

主要症狀

（1）呼吸困難勞力性呼吸困難并進行性加重、呼吸淺速可有鼻翼搧動和輔助肌參與呼吸，但大多沒有端坐呼吸。

（2）咳嗽、咳痰早期無咳嗽，以後可有幹咳或少量黏液痰，易有繼發感染。出現黏液膿性痰或膿痰，偶見血痰。

（3）全身症狀可有消瘦、乏力、食欲不振、關節酸痛等，一般比較少見，急性型可有發熱。

常見體征

（1）呼吸困難和發绀。

（2）胸廓擴張和膈肌活動度降低。

（3）兩肺中下部Velcro啰音，具有一定特征性。

（4）杵狀指趾。

（5）終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應征象。

發病特點

IPF是原因不明的慢性間質性肺疾病中較為常見的代表性疾病。迄今已有一些關于家族性肺纖維化的報道，提示遺傳因素或先天性易感因子可能與本病的發生有關，此外，病毒感染或某些有毒物質是否與本病的發病有關，尚需進一步的研究。

診斷

（一）診斷技術

1．影像學檢查

（1）常規X線胸，片攝片技術須注意穿透條件适當，應用中度增感屏，聚焦要小。早期肺泡炎X線上不能顯示異常；随病變進展，X線表現出雲霧狀、隐約可見微小點狀的彌漫性陰影，猶如磨玻璃。進一步進展則見纖維化愈趨明顯，從纖細的網織狀到粗大網織狀，或呈網織結節狀。晚期更有大小不等的囊狀改變，即蜂窩肺。肺容積縮小，膈肌上擡，葉間裂移位。

（2）CT對比分辨率優于X線，應用高分辨CT（HRCT）可以進一步提高空間分辨率，對于IPF的診斷，特别是早期肺泡炎與纖維化鑒别以及蜂窩肺的發現極有幫助。

（3）核素IPF常有肺泡毛細血管膜通透性增高。核素技術吸入99mTc-DTPA氣溶膠測定肺上皮通透性（LEP）可見T1/2縮短，有助于早期發現和診斷間質性肺病，對于IPF并無特異性。

2．肺功能檢查IPF的典型肺功能改變包括限制型通氣損害、肺容量縮小、肺順應性降低和彌散量降低。嚴重者出現PaO2下降和PA-aO2增寬。肺功能檢查與影像學技術有助于早期診斷，特别是運動試驗在影像學異常出現前即有彌散量降低和低氧血症。肺功能檢查可作動态觀察，對病情估價很有幫助，用于考核療效可能也是有用的。同樣，IPF的肺功能異常沒有特異性，無鑒别診斷價值。

3．支氣管肺泡灌洗回收液細胞總數增高，而中性粒細胞比例增加是IPF比較典型的改變，對診斷有幫助。目前仍主要用于研究。

4．肺活檢IPF早、中期的組織學改變有一定特點，而且間質性肺病病因甚多包括許多有明确病因可尋者，因此肺活檢對于本病确診和活動性評價十分有意義。首選應用纖支鏡作TBLB，但标本小，診斷有時尚有困難。必要時宜剖胸活檢。

（二）診斷的建立根據典型臨床表現和上述檢查，IPF診斷能夠成立。核心問題是排除其它間質性肺病包括原因已明或不明者。“特發性”或“隐原性”均用以表示原因不明，但不是所有原因不明和表現有肺纖維化的疾病都是IPF，如結節病。IPF是一個特定的疾病整體，雖然有可能它并不是一個均質單一的疾病。所以肺活檢對IPF的診斷是必要的。但在不能接（耐）受創傷性檢查者，隻要有證據排除其它間質性肺病，建立IPF臨床診斷亦是能夠接受的。

（三）活動性判斷目前雖有很多研究，但是尚無确定指征。除肺活檢組織學評價外，據認為67Ga掃描、肺上皮通透性測定、支氣管肺泡灌洗液細胞數特别是淋巴細胞數以及介質測定對估計病變活動性有重要參考價值。雖然臨床表現、X線和CT征象、肺功能變化與活動性并不完全平行，但病程長短、纖維化程度及有無蜂窩肺、肺功能損害輕重等對估計活動性仍是有幫助的。

鑒别診斷

尚需鑒别的情況包括：脫屑性間質性肺炎，呼吸性細支氣管相關的間質性肺疾病，無法分類或非特異性慢性間質性肺炎，特發性阻塞性細支氣管炎伴機化性肺炎，過敏性肺炎和肺嗜酸細胞性肉芽腫。

治療

在IPF激素治療仍有争議。但是由于缺少肯定的或特異性的治療，在活動性IPF、甚至不能确定活動性但無激素禁忌證者，激素仍被許多作者所推薦。潑尼松1.0～1.5mg／（kg·d）治療2～3周，若能耐受，按此劑量持續3個月，再逐步減至0.25g／（kg·d），繼續6個月，以後緩慢減至維持量。激素反應不佳或有禁忌時則加用或改用環磷酰胺。對激素治療大約有1/5～1/4病人有客觀指标改善，半數病人臨床症狀有所減輕。潑尼松亦可與硫唑嘌呤聯合用于單一激素反應不佳者。IPF可能是肺移植最好适應證之一，尚在深入研究中。

在急性病例用糖皮質激素，通常潑尼松0.5-1mg/kg·d，分3次服用，1－2個月，待主觀和客觀指标（X線和肺功能）達最佳水平，不斷繼續好轉時，逐漸減量至25mg/d，晨15mg，下午10mg，維持2個月，再減至20mg/d，分兩次服用2－3個月。20mg/d後每次減量2－5mg。最後維持量為5－7.5mg/d，空腹一次服用，療程不少于1年。但在治療期間，要注意并發肺結核，應及時診治。

老年病人，發绀、杵狀指、低氧血症，胸片示廣泛肺纖維化，蜂窩肺者，隻對症治療，吸氧，不宜用糖皮質激素。皮質激素無效或不能接受者，可應用免疫抑制劑如小劑量硫唑嘌呤。

繼發感染常是病情惡化、導緻死亡的因素，故預防和及時控制呼吸道感染是治療中不可忽視的環節。

中醫治療

治法與方藥：

1.辨證分型治療

(1)肺燥津傷

治法：滋陰清熱，潤肺生津。

方藥：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。

麥冬、黨參、桑葉、石膏、阿膠、胡麻仁、杏仁、炙杷葉、半夏、川貝母、甘草。

方中桑葉配生石膏清洩肺經燥熱；麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰潤肺，生津止渴；黨參、甘草補益肺氣；杷葉、半夏、杏仁、川貝母化痰止咳。

如燥熱甚者加沙參、花粉、元參以潤燥生津；肺胃火盛，嗆咳頻作加蘆根、竹葉以清熱；午後潮熱者加銀柴胡、地骨皮、白薇以退虛熱；痰中帶血可加白芨、白茅根涼血止血。

(2)陰虛火旺

治法：養陰清熱，甯肺止嗽。

方藥：紫菀散加減。

紫菀、阿膠、黨參、服苓、甘草、川貝母、桔梗、知母、柴胡、五味子、百合、麥冬。

方中紫菀、阿膠以養陰潤肺止咳；黨參、服苓、甘草培土生金滋化源；川貝母、桔梗宣肺利氣；柴胡、知母疏肝清熱而降虛火；五味子斂肺而止唾沫；百合、麥冬生津潤肺，甯心安神。

如痰中帶血加丹皮、茅根涼血止血；心煩加元參、生地交通心腎降火除煩；咳吐如膿者加冬瓜子、蘆根以清熱排膿；咳甚加桑白皮、地骨皮清肺止嗽。

(3)氣陰兩虛治法：補益肺氣，化痰養陰。

方藥：升陷湯合生脈散加減。

生黃芪、知母、柴胡、升麻、桔梗、黨參、麥冬、五味子、紫菀、百部、浙貝母、海浮石。

方中用生黃芪、黨參補益脾肺之氣，柴胡、升麻、桔梗升舉下陷大氣以治氣促；知母、麥冬、五味子養陰潤肺止咳；紫菀、百部、浙貝母、海浮石化痰止咳除濁唾。

如虛熱者加桑白皮、地骨皮清熱止咳；口幹加沙參、花粉生津潤肺；痰粘稠加生苡仁、冬瓜子健脾化痰；極易外感加白術、防風以固表實衛。(4)肺中虛冷

治法：溫肺益氣化飲止咳。

方藥：甘草幹姜湯加味

炙甘草、幹姜、服苓、半夏、細辛、五味子。

方中甘草補脾益肺，取甘守津回之意；幹姜溫肺化飲，使氣能化津。服苓健脾滲濕；五味子斂肺止咳：半夏、細辛燥濕化飲。

如兼表寒加桂枝、蘇葉散寒溫肺；尿頻或遺尿加補骨脂、益智仁固腎縮尿；喘息明顯加鐘乳石、胡桃肉納氣歸腎。

彌漫性肺間質纖維化屬中醫肺痿範疇，總屬肺虛，故發病緩，病程長，治療應以扶正為主，重視調補脾腎之本。又因其病機以津枯肺燥，故在治療過程中應時時注意保護津液，無論寒熱，均不宜妄用燥熱、苦寒、滋膩之品，以免苦燥傷陰，寒涼敗胃，滋膩太過礙脾。病至晚期，發生肺心病及右心衰竭征象時，可參閱有疾病的中西醫結合治療。

中藥：

(1)百合湯：百合30g，水煎服，每日一次，适用于虛熱患者。

(2)紫河車1具，焙幹研末。每次服3g，每日1次，适用于虛寒患者。

(3)止咳化矽糖漿：黨參、沙參、百合、白芨、夜交藤、白花蛇舌草、金錢草、合歡皮、石葦、甘草熬制糖漿，每日口服50ml，并配合抗矽14h治療，4個月為1療程，适用于矽肺所緻的彌漫性肺纖維化者。

(4)複方丹參注射液16ml，入500ml液中靜滴，每日1次，2周為1療程。

針灸：

1.體針，有咳嗽、氣喘者可選用肺俞、氣海、腎俞、足三裡、太淵、定喘等穴，進針5分～1寸，留針5～10分鐘。

2.貼敷療法，用細辛、甘遂各15g，白芥子30g，共研細末，生姜汁調成糊，敷于直徑3cm的油紙上，貼于雙側肺、脾、腎俞穴，外用膠布複蓋。

3.取穴療法，取耳穴支氣管、腎上腺、前列腺。雙耳同時取穴，貼上王不留行籽，每5天更換一次。

推拿、按摩：

揉膻中、肺俞穴各50～100次。背、肋部捏脊和按摩分别為5和50次。每日1次，10日為一療程，共3療程。

西醫治療

IPF是一種持續發展的疾病，治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之逆轉，進而防止發展為不可逆的肺纖維化，但迄今尚無特效療法。糖皮質激素仍為首選藥物，其次為免疫抑制劑等。

皮質激素慢性型常規起始劑量為強的松30～40mg/日，分3～4次服用。待病情穩定，X線陰影不再吸收可逐漸減量，約持續4～6周後每次減5mg，待減至20mg/日，每次減2.5mg，如患者感病情不穩定，減量更應緩慢，甚至每次僅減1mg。維持量不小于10mg/日，療程不應少于1年。如減量過程中病情反複，應再重新加大劑量控制病情，仍然有效。

如病情需要，可終身服用。治療開始後絕大多數病人于短期内臨床症狀好轉或明顯好轉，而肺部X線陰影變化不明顯。如為急性型或已發展到嚴重缺氧階段則激素應自大劑量開始，以便迅速扭轉病情。強的松60～80mg/日，分3～4次應用。如病情兇險開始即用沖擊療法，靜脈注射甲基強的松龍500～1000mg/日，持續3～5天，病情穩走即改為口服，最後根據個體差異找出最佳維持量，避免複發。

2.免疫抑制劑，皮質激素療效不理想時，可改用免疫抑制劑或聯合用藥，但效果待定。

(1)硫唑嘌呤：為首選藥物，劑量為100mg/日，每日一次口服，副作用小。

(2)環磷酰胺：劑量為100mg/日，口服。效果不及硫唑嘌呤。其副作用力骨髓抑制等，故應嚴密觀察。

(3)雷公藤多甙：具有确切的抗炎、免疫抑制作用，與激素或免疫抑制劑聯合應用可減少上述兩藥的劑量并增加療效，劑量為10～20mg，每日3次，口服。

3.對症治療，如出現繼發感染時應根據細菌類型選擇抗菌素；低氧血症可給予低流量氧吸入。

其他治療

彌漫性肺間質纖維化從肺泡炎演變為蜂窩肺及肺纖維化的各期病理變化可以相互重疊，因此不論确診時為早期還是晚期，都應立即進行治療，使新出現的肺泡炎吸收好轉，部分纖維化亦可得以改善并可阻止其發展。早期應用皮質激素治療是降低病死率的有效方法。而在治療過程中應用中醫潤燥養陰、活血化瘀、軟堅消痰、培補脾腎等治療原則，亦有不可低估的防治作用。