切口疝:剖腹手術常見并發症-中文百科頻道

簡介

腹部做過手術，比如做過腹部腸道手術，上腹或正中腹都有切口。這個切口是瘢痕組織，瘢痕組織會出現明顯的脆化表現，也就是非常脆弱，會使腹壁的強度降低。n腹壁強度降低，再有腹壓增加的同時，就可能造成牽拉，瘢痕牽拉以後就變薄，和相對周圍的組織變薄，變薄之後就會出現裂隙。裂隙随着腹腔壓力增加，腹腔内的器官和組織，就通過薄弱點突出到腹壁外，而形成大的包塊。這個包塊通過切口以及切口本身突出的包塊，一般都叫做切口疝。

病因

切口疝是手術切口深處的筋膜層裂開或未愈合所緻，可視為遲發的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開，在腹腔内壓力的作用下，内髒或組織向外疝出，其疝囊可能是已經愈合的腹膜也可能是腹膜裂開後逐漸爬行所形成。切口疝的病因與發病機制與切口裂開相同。

全身因素

(1)年齡因素：切口疝多見于老年病人，很少發生在青壯年老年人血清中蛋白酶與抗蛋白酶比率失衡，α1抗胰蛋白酶缺乏，組織發生退行性變等。

尤其是長期吸煙者，煙堿中的氧化物、氧自由基不僅可以引起肺氣腫，而且可加速加重全身筋膜腱膜組織退變。退行性變組織中膠原和羟脯氨酸的含量明顯降低、氧化酶的活性低下使脯氨酸不能羟化成羟脯氨酸，導緻腹壁肌肉腱膜和結締組織薄弱，愈合能力和抵抗腹内壓力的能力低下。

此外，老年人肥胖營養不良和腹内壓力過高等因素的綜合作用也是切口疝發病率高的重要原因和誘發因素。老年人引起腹内壓力增高的疾病很多，如慢性咳嗽頑固性便秘、前列腺肥大和腹内巨大腫瘤等，突發性腹内壓力增高如猛烈咳嗽、屏氣用力排便等均可緻使切口裂開或部分裂開，或導緻切口疝的形成或加重切口疝的病情。肥胖不但影響切口的愈合，有時可造成腹内壓力增高也是切口疝的發生因素之一。

(2)腹壁強度：腹壁薄弱的病人相對容易發生切口疝切口裂開後二次縫合時可發現縫合線沒有斷裂或開結，而是筋膜、腱膜被縫合線切割斷，切口裂開和切口疝發生的原因，實際上是切口筋膜層不愈合或愈合延遲，縫線将筋膜、腱膜割斷所緻。縫線對筋膜、腱膜的切割力，就如同肛瘘的挂線療法中挂線對組織的切割力，如果不能達到邊切割邊愈合的效果，則切割完畢而組織未愈合，即形成切口裂開或切口疝。

而筋膜、腱膜過于薄弱是其容易被切割的原因。有些筋膜薄弱的切口，縫合時縫針略微用力便可将筋膜切割，這種切口若不減張縫合，在術後持續的腹内壓力下，必然切口裂開或形成切口疝。肥胖病人更易發生切口疝，也與其肌肉欠發達筋膜薄弱有關。

(3)營養狀況：營養不良如貧血、低蛋白血症、維生素C缺乏等可導緻切口水腫、缺氧前膠原合成不足，使切口或筋膜不愈合而造成切口裂開或切口疝。

(4)腹内原發病：大量臨床觀察發現腹内原發病與切口的愈合及切口疝發生關系密切。尤以年邁的胃腸道惡性腫瘤發生率較多。因癌腫直接影響消化吸收，而晚期發生出血、梗阻、腹水等，對全身狀況、局部愈合能力影響更大，尤其腹水外溢可直接妨礙切口愈合。

腹内化膿性疾病手術後本病的發生率亦較高，如急性闌尾炎和結腸手術後切口裂開、切口疝的發生率則較高，其原因即在于腹壁切口内有細菌繁殖導緻切口感染，影響愈合。

(5)合并症或并發症：糖尿病因可導緻切口愈合延遲、并且切口相對容易感染而具有潛在的切口疝的可能凝血機制障礙呼吸衰竭、肝髒功能障礙、黃疸和尿毒症的病人，可因其組織再生能力弱、切口愈合不良而導緻切口疝。慢性阻塞性肺病或肺部感染導緻的術後腹壓增高也可能是切口疝的誘因。

(6)其他：長期應用腎上腺素皮質激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等，可使切口愈合不良導緻切口疝的發生。

局部因素

(1)切口因素：腰疝多發生于縱切口而橫切口少見Singleton統計橫切口手術3147例，發生切口疝29例(0.92%)；縱切口手術6000例131例發生切口疝(2.2%)。

這是因為：①存在易發腹部切口疝的解剖基礎即除腹直肌外，腹壁各層肌肉及筋膜、鞘膜等組織的纖維大多為橫向走行的，腹部縱行切口勢必切斷腹壁的這些組織纖維。在縫合這些組織時，受到肌肉的橫向牽引力的作用，縫線容易在纖維間滑脫，故容易發生切口開裂。②切斷了切口附近的營養血管和肋間神經，使切口周圍組織失去神經支持和血供障礙從而降低了其強度，延緩了愈合，在腹壓增高時易由此發生切口疝。

此外有學者認為切口的部位亦與切口疝的發生密切相關。Welsh(1966)統計500例切口疝中：下腹切口疝占76%(包括麥氏切口21%)，上腹切口疝占15%，其他9%中國彭敬生等(2001)報告72例切口疝中，86.11%發生于前腹壁縱切口，25%發生于右下旁正中切口23.61%發生于右上腹直肌切口。這可能與該部腹直肌後鞘不完整、承受腹内壓力相對較高而易緻縫線切割有關，故較之更易形成切口疝。

(2)感染和引流因素：切口感染是切口疝發生的主要原因之一。

感染後切口二期愈合，瘢痕組織多，腹壁可有不同程度的缺損，切口部位腹壁強度明顯降低。據統計，切口感染後切口疝的發生率是一期愈合切口的5～10倍。行Mc Burnry切口的闌尾炎術後，切口疝幾乎均為感染所緻。預防切口感染是降低切口疝發生率的重要的措施。

另外，經切口放置引流管，可使局部愈合受到影響、增加切口感染的機會、拔除引流管後，局部留下薄弱點易成為切口疝形成的因素。

(3)技術因素：術中無菌操作不嚴操作、手法粗暴，緻組織損傷多止血不徹底引起血腫、縫合技術不佳均等，均可導緻切口感染裂開和切口疝的發生。

低年資醫師縫合的腹壁切口發生切口裂開或切口疝者相對較多，究其原因，縫合技術是重要因素，如腹壁各層對合不嚴密，局部形成無效腔，易緻切口感染或裂開；針距過疏或過密，縫合過密影響切口局部血運，進而影響愈合。

縫合過疏，在切口張力相同的情況下，單針縫線承受的張力較大，容易切割筋膜。而且縫合過于稀疏時，大網膜易由線腳之間突出，不僅影響腹膜愈合，日後還可招緻小腸等内髒随之疝出；手術後切緣筋膜組織容易發生膠原分解、弱化，若進針點與出針點距筋膜緣(邊距)太近，則使抗拉力強度減弱，縫線切割筋膜的餘地減小，更易切割斷筋膜。

(4)麻醉因素：施硬膜外麻醉的腹部手術，可因麻醉效果欠佳關閉腹壁切口時需強行拉攏縫合，而易緻腹膜等組織撕裂，是切口裂開或切口疝的又一原因。

(5)腹壓因素：腸梗阻大量腹水、排尿排便困難以及術後肺部感染或慢性阻塞性肺病導緻的咳嗽，均可使腹内壓力增高腹壁切口張力增大，緻切口内層撕裂而發生切口疝。

發病機制

1.病理生理：腹壁切口疝疝環一般較大，發生嵌頓和絞窄的機會甚少。早期疝囊多不完整，随着時間的延長，腹膜可爬行而形成完整的疝囊，疝内容物一般為腸管和(或)大網膜，常因粘連而形成難複性疝。也有腹膜愈合而筋膜裂開，腹膜膨出形成疝囊者。

切口疝無自愈可能，對全身狀況影響較大。如不及時治療多數病人随着病程的增長而逐漸增大切口周圍肌肉、腱膜、筋膜等組織則日趨薄弱，疝環增大，腹腔内髒器愈來愈多地突出在腹腔外的疝囊中，逐漸發展為巨大的切口疝，使得真正的腹腔容積漸漸減少，疝囊成為容納部分腹腔髒器的“第二腹腔”或“腹外腹”。此種情況，如不充分準備即行張力修補術，可能對呼吸循環系統産生影響，特别是有心肺合并症的老年病人。

腹内壓升高是切口疝發生的原因之一，切口疝出現後，腹内壓降低。一旦張力修補後腹内壓升高甚至較原來更高，使膈肌上擡，導緻通氣受限；同時，下腔靜脈受壓，回流受阻，甚至導緻腹腔間隙綜合征和深靜脈血栓形成。

2.病理分類：臨床常見的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術後戳孔疝和腹部暫時關閉術形成的切口疝。後者多發生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘘後切口裂開的病人，由于不能及時二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所緻。

3.程度分型：根據疝環大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直徑＞10cm；②中型：直徑5～10cm；③小型：直徑＜5cm。

臨床表現

症狀

腹壁切口處有腫物突出是其主要症狀，站立和用力時突出或明顯，平卧時縮小或消失。疝塊較大有較多的髒器和組織突出時，可有腹部隐痛、牽拉下墜感等不适部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。多數切口疝内容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難複性疝，有時可有不完全性腸梗阻的表現。少數疝環小的病人，可發生嵌頓。

體檢

切口瘢痕處腫物多數與切口相等，亦有切口疝形成小于切口區域者。疝内容可達皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動波。囑病人平卧，将腫物複位用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣，可清楚地扪及疝環邊緣了解缺損的大小和邊緣組織強度。

并發症

不完全性腸梗阻是切口疝的常見并發症。因切口疝内容物一般為腸管和(或)大網膜與疝囊及彼此的反複摩擦極易發生粘連而緻不完全性腸梗阻。

診斷

1.病史：切口疝病人均有近期腹部手術史，常有切口感染、裂開等情況；或病人全身狀況較差；或有術前吸煙史和慢性疾病史等。

2.臨床特點：切口出現可複性腫塊，體檢可扪及腹肌裂開所形成的疝環邊界。

3.輔助檢查：可見疝内容物影像。

輔助檢查

腹壁切口疝的一般不須特殊的檢查有時術前需要評估原發病的情況時，影像學可看到疝内容物，特别時CT可以清楚地見到腹前壁連續性中斷，疝内容物外突。

治療

腹壁切口疝應以手術治療為主，但對年老體弱、有使腹腔内壓力增高的慢性疾患者、癌症晚期和合并内外科急危重症者，可非手術治療包括：保護切口疝、防止疝内容物損傷；局部使用彈力腹帶或腹圍包紮，防止疝塊突出；處理咳嗽便秘等全身情況。

現代，腹内壓力增高已非手術治療的絕對禁忌證，因為應用人工材料的無張力修補技術，可不增加術後的腹腔壓力，而預防術後的切口裂開或切口疝複發。

1.術前準備

(1)改善全身狀況、治療合并症：手術前加強營養支持、糾正貧血和低蛋白血症、補充維生素C及K等，積極治療糖尿病、凝血機制障礙、呼吸功能障礙、肝髒功能障礙、腎髒功能障礙等影響組織愈合的合并症或并發症，改善病人一般狀況。

(2)治療引起腹壓增高的疾病：積極治療肺部感染或合并慢性阻塞性肺病、大量腹水便秘或排尿困難等使腹内壓力增高的疾病。吸煙病人勸其戒煙，前列腺肥大病人應用α-受體阻滞藥解除排尿困難，慢性支氣管炎急性發作者應用止咳、平喘、抗感染治療，便秘者服用緩瀉藥以保持大便軟化通暢等。

(3)術前應用抗生素：腹壁切口疝術前是否常規預防性使用抗生素目前仍有争議。Platt等曾報告，切口疝修補術病人圍術期應用抗生素與否，其切口感染率無統計學差異；White等認為，常規預防性使用抗生素并不能減少切口的感染率；而Abramos等報告的結果則相反。作者認為切口疝手術雖為無菌手術，抗生素的應用仍是十分必要的。因為原有切口可能有固有菌定居，且局部瘢痕組織血運較差，有潛在感染的因素。特别是植入人工材料者，一旦感染，将前功盡棄。

(4)人工氣腹：巨大腹壁切口疝的病人，疝内容物複位後，可引起腹内壓升高，甚至腹腔間隙綜合征。

早在20世紀40年代Mereno首先應用人工氣腹進行術前準備其作用是：①增加腹部肌肉的順應性、松解腹腔粘連，縮短手術時間。②減少病人術後不适和腹内壓升高等并發症。③降低術後複發率組織學研究表明，氣腹可使腹部已退變的肌肉伸長、複原和恢複原有功能。适應于預見修補術困難較大的病例和存在“腹外腹”的病人。

方法：局麻，以Veress氣腹針穿入腹腔經此緩慢注入空氣，每次1.5L，2～3次/周，共2～3周。

2.手術時機和原則

(1)時機：切口疝形成後，局部組織需要再塑型，這一過程約需6個月。為預防術後複發，切口疝的修複手術以疝發生後6個月實施為宜。因第1次手術後，腹腔髒器存在炎性粘連，修複手術較早實施，容易損傷腸管。

某院曾收治1例腸外瘘病人，因結腸癌手術術後1個月發生切口疝，術後2個月施行切口疝修補術因局部結構不清、腸管炎性粘連以緻術中損傷小腸導緻修補術後腸外瘘、切口裂開而就診。

(2)原則：①切除切口瘢痕。②顯露疝環後沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝内容物後，在無張力或低張力的條件下修複各層腹壁組織。

3.切口疝修補方法

包括：①直接縫合；②自體組織移植；③合成材料修補；④腹腔鏡修補。

(1)直接縫合：疝環直徑≤5cm的較小或筋膜結實的切口疝，可直接縫合首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對筋膜逐層縫合；腹壁結構不清者，也可用10号絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側筋膜的減張縫合，切忌強行拉攏縫合而緻筋膜撕裂，或腹内壓力增高，造成術後複發當然移植物修補是安全有效的方法。

(2)自體組織移植：修補适用于疝環＞5cm的切口疝，常用的自體組織有闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此修補創傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修複所取代。但對于經濟尚不發達的地區基層醫院，自體組織移植修補仍不失為一種經濟有效的修補方法。

(3)合成材料修補：臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)。聚酯類補片可應用成品(Mersilene)，也可使用用于心髒手術的普通滌綸片，由于更為優良的聚丙烯類補片的普及聚酯類補片應用已減少。

聚丙烯補片為單層網狀結構，是目前最常用的腹壁缺損修補材料。與其他不吸收材料相比，聚丙烯補片具有以下優點：①刺激纖維組織增生作用明顯。②其網眼結構易被纖維組織生長穿過，能夠早期嵌于組織之中。③植入後能保持較高的抗張強度。

但是，聚丙烯補片由于表面較粗糙，與腹腔髒器直接接觸時，可能引起腹腔粘連，甚至侵蝕腸壁導緻腸瘘發生；後期的瘢痕收縮可能會造成網片扭曲，其不規則的表面可刺激并損傷周圍組織，引起感染或皮膚窦道形成。

e-PTFE柔韌光滑順應性好，機械性能較聚丙烯網更優越。當補片與腹腔髒器直接接觸時隻引起輕度粘連，一般不會導緻腸瘘的發生。與聚丙烯補片相比，e-PTFE刺激纖維組織增生作用小，且纖維組織很難在短期内生長進入補片的微孔結構，易造成補片與周圍組織嵌頓和不良。

還有一些可吸收的腹壁缺損修補材料用于臨床，主要包括聚羟基乙酸(Dexon)和聚乳酸羟基乙酸(Vicryl)兩種，其完全吸收時間為3個月。采用可吸收網片修補腹壁缺損的初衷，是為了避免高分子材料可能帶來的遠期并發症。但在實際應用中人們發現，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足夠的纖維組織增生，吸收後往往在修補部位再次形成腹壁疝。因此，這兩種材料用于腹壁缺損修補尚不夠成熟。

(4)腹腔鏡修補：腹腔鏡腹股溝疝修補術在國外已積累了大量經驗，國内也正在開展，因手術難度較大，腹腔鏡切口疝修補術病例相對較少。多數術者認為，腹腔鏡下切口疝修補術主要适用于＞5cm的切口疝和複發的切口疝。＜5cm的切口疝不宜采用該手術方法。

腹腔鏡下，術者能清楚地觀察腹腔内粘連情況，可避免盲目開腹手術所導緻的髒器損傷；腹腔開放少，降低了切口感染率；腹腔鏡下修補術，切口小，病人痛苦少、恢複快腹壁美觀。有條件者，可選擇該手術方法。

但腹腔鏡切口疝修補術也有一些早期并發症，常見的是腹壁與網片之間積液。積液的原因可能系疝囊未切除或切除過少所緻，積液一般不需處理多能逐步自行吸收，少數病例需要半年時間。