疾病描述
哮喘是一種嚴重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發病率高，常表現為反複發作的慢性病程，嚴重影響了患兒的學習、生活及活動，影響兒童青少年的生長發育。不少小兒哮喘患者由于治療不及時或治療不當最終發展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動能力。
症狀體征
起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發病前往往有1～2天的上呼吸道過敏的症狀，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現并逐漸出現咳嗽、喘息。年長兒起病往往較突然，常以陣咳開始，繼而出現喘息、呼吸困難等。
- 急性發作症狀與體征哮喘急性發作時的主要症狀有咳嗽、咳痰或痰鳴、喘息、呼吸困難、胸悶等。典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。輕度發作時多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。嚴重發作時患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，面色蒼白，鼻翼扇動，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，說話時字詞不能連續。
“三凹征”明顯，胸腹反常運動，胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音。如氣道阻塞嚴重，呼吸音可明顯減弱，喘鳴音反而減弱甚至消失。心率增快，可出現頸靜脈怒張、奇脈等體征，嚴重病例可并發心力衰竭從而出現肺底廣泛中、小水泡音，肝髒腫大及水腫等。哮喘急性發作症狀可經數小時至數天，用支氣管擴張藥治療緩解或自行緩解。
2.發作間歇期症狀及體征間歇期多數患兒症狀和體征全部消失。部分病人有自覺胸悶不适，肺部聽診呼吸音減弱，但常無哮鳴音。哮喘的發病特征包括：
①發作性：當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重；
②時間節律性：常在夜間及淩晨發作或加重；
③季節性：常在秋冬季節發作或加重；
④可逆性：平喘藥通常能夠緩解症狀，可有明顯的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒别診斷。
病理生理
多數認為哮喘與變态反應、氣道炎症、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關。有關哮喘的定義、病因學、發病機制、免疫學、病理生理學及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似，但兒童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差異。哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統等不斷生長發育過程，尤其在免疫學和病理生理學等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。
哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。粉塵、冷空氣、運動、藥物以及一些精神心理上的波動可誘發哮喘的發生。
診斷檢查
診斷：
詳細詢問病史(包括發病誘因、發病的次數、每次發作的持續時間、發作的時間規律及季節性、既往治療措施及對治療反應等)了解本人及家族的過敏史，結合患兒發作時呼氣性呼吸困難，肺部聽診呼氣相延長，聞及呼氣相哮鳴音，診斷并不困難。
肺通氣功能檢查、氣道反應性測定或支氣管擴張試驗有助于哮喘的診斷及嚴重程度判斷，但年幼兒童難以配合，故受一定限制，此外皮膚變應原試驗也可輔助診斷。
1.兒童哮喘診斷标準(全國兒童哮喘防治協作組1998年制定的試行方案)
(1)嬰幼兒哮喘診斷标準：
①年齡＜3歲，哮喘發作≥3次。
②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。
③具有特應性體質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等。
④父母有哮喘病等過敏性史。
⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①、②、⑤條即可診斷哮喘。如喘息發作2次，并具有第②、⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。
(2)兒童哮喘診斷标準：
①年齡≥3歲，喘息呈反複發作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。
②發作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。
③支氣管擴張劑有明顯療效。
④除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。
對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：
①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗)；
②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml。在作以上任何一項試驗後15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。
(3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷标準：
①咳嗽持續或反複發作＞1個月，常在夜間和(或)清晨發作，痰少，與聞到刺激性氣味、氣候改變、運動等有關。
②臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。
③有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可輔助診斷。
④存在氣道高反應性(支氣管激發試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。
⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質激素治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)。
2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發作期及緩解期。哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、胸悶等症狀突然發生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。緩解期系指經過治療或未經治療症狀、體征消失，肺功能恢複到急性發作前水平，并維持4周以上。
哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應分為2個部分：
(1)非急性發作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發作，但在相當長的時間内總是不同頻度和(或)不同程度地出現症狀(喘息、咳嗽、胸悶)，因此需要依據就診前一段時間的發作頻率、嚴重程度、需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。
當患者已經處于規範化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級别進行綜合判斷。該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案适時進行調整(升級或降級)。
(2)哮喘急性發作時嚴重程度的評價：對哮喘急性發作病情嚴重程度作出正确評估，是給予及時有效治療的基礎。對重症哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關鍵。
治療方案
盡管哮喘的病因及發病機制尚未完全闡明，但隻要按照GINA和中國哮喘防治指南的治療方案規範地長期治療，絕大多數患兒的哮喘症狀能得到理想的控制，減少複發乃至不發作，能與正常兒童一樣生活、學習和活動。
1.哮喘治療的目标
(1)盡可能控制哮喘症狀，包括夜間症狀。
(2)使哮喘發作次數減少，甚至不發作。
(3)維持肺功能正常或接近正常。
(4)β2受體激動藥用量減至最少，乃至不用。
(5)藥物的副作用減至最少，甚至沒有。
(6)能參加正常的活動，包括體育鍛煉。
(7)預防發展為不可逆氣道阻塞。
(8)預防哮喘引起死亡。
上述治療目标的意義在于強調：①應該積極地治療，争取完全控制症狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目标，關鍵是制定合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。
2.急性發作的治療
(1)治療目的：①盡快緩解氣道阻塞；②糾正低氧血症；③維持合适的通氣量；④恢複肺功能，達到完全緩解；⑤預防進一步惡化或再次發作；⑥防止并發症；⑦建立系統長期的治療方案，争取達到長期穩定。
(2)治療措施：
①一般措施：
A.糾正低氧血症：嚴重的低氧血症可導緻多器官功能損害，甚至死亡。應盡快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血症，使血氧飽和度達到95%以上。
B.注意液體補充，避免痰液黏稠。但補液量不宜過多，以免誘發急性肺水腫。
C.監測血鉀濃度：糖皮質激素及β2受體激動藥均可引起低鉀血症，故用藥過程中應監測血鉀濃度，根據血鉀水平予以補鉀。
②迅速緩解氣道痙攣：
A.β2受體激動藥：首選霧化吸入作為第一線治療。
a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液。
b.劑量：每次150μg/kg，每次最高劑量為5mg，加生理鹽水至總容量為3ml。
c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅動(有低氧血症者強調用氧氣驅動)進行霧化吸入。
d.注意事項：吸入頻度及間隔時間取決于發作的嚴重程度及對初始治療的反應，重度及危重發作者目前主張高劑量、短時間間隔霧化吸入短效β2受體激動藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg；短時間間隔是指開始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次，甚至持續霧化吸入)，好轉後逐漸延長間隔時間，視病情需要改為每1～6小時一次。
在無條件進行霧化治療時，可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲霧罐吸入，對于輕度及中度發作，沙丁胺醇氣霧劑劑量為2～4噴/次，而重度及危重發作時，通常需要加大劑量，兒童可用至每公斤體重1噴，最大劑量為每次10噴。
靜脈注射β2受體激動藥的支氣管擴張作用并不優于吸入藥物，且易産生手顫、心率增快、心率失常等不良反應，故不宜常規使用，僅用于：哮喘嚴重發作，已出現呼吸淺弱，甚至昏迷或呼吸心搏驟停；經霧化吸入足量β2受體激動藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質激素未能控制喘息症狀者。
靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg?min)。在無上述藥物的醫療單位，可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明顯的心率增快，血壓升高等不良反應，而且維持作用時間短(＜1h)。
B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴張作用不如β2受體激動藥，且起效慢，故不推薦單獨使用。但在吸入β2受體激動藥的同時，聯用抗膽堿能藥物可增強支氣管擴張作用并延長作用時間，通常不會增加不良反應。
a.常用藥物：0.025%異丙托溴铵(溴化異丙托品)霧化液。
b.劑量：兒童每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴铵安全性好，故可按＜4歲每次0.5ml，＞4歲每次1ml粗略計算)。
c.給藥方法：加入β2受體激動藥中同時霧化吸入，每4～6小時1次。
d.注意事項：對重度及危重哮喘發作開始治療時如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動藥，則前3次均聯用異丙托溴铵(溴化異丙托品)，能取得更佳的臨床效果。輕度哮喘急性發作一般僅需單獨吸入β2受體激動藥，而中重度發作建議常規聯用β2受體激動藥加抗膽堿能藥物。
C.茶堿：茶堿在哮喘急性發作中的作用一直有争議。目前認為，在吸入足量β2受體激動藥的基礎上再用茶堿不能增加支氣管擴張效果，卻有增加副作用的危險，通常在急診室治療的前4h不推薦使用。但對于因重度及危重哮喘發作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿。
a.常用藥物：氨茶堿。
b.劑量：5mg/kg，最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射(注射時間不得少20min)，繼之以0.5～1mg/(kg?h)的速度靜脈滴注維持，每天劑量控制在10～15mg/kg以内。
c.注意事項：靜脈使用茶堿前必須強調詳細詢問用藥史，避免因重複使用而引起茶堿中毒。有條件的單位應該進行血茶堿濃度監測，指導臨床用藥劑量的調整。
D.糖皮質激素：哮喘急性發作時全身使用激素的指征：中-重度哮喘發作；對吸入β2受體激動藥反應不佳；已長期口服激素的基礎上仍出現病情惡化；既往有因哮喘急性發作而導緻呼吸衰竭或需口服激素的病史。
a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍。
b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg，每6～8小時1次或甲潑尼龍1～
1.5mg/kg，每6～8小時1次靜脈滴注或注射。
③人工通氣：人工通氣是搶救嚴重哮喘發作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公認的插管通氣的指征。參考的插管通氣指征：呼吸停止；血流動力學不穩定；進行性呼吸性酸中毒；頑固性低氧；神志改變；極度疲勞。綜合判斷和動态觀察治療後的變化更有利于準确判斷插管的合理時機
④其他的治療及注意事項
A.抗生素并非治療哮喘急性發作的直接措施，僅用于有發熱、黃膿痰等提示合并感染的病人；
B.糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡，合并代謝性酸中毒時，應适當補堿；
C.綜合治療：包括氣道護理、胃黏膜保護等；
D.吸入黏液溶解劑對治療哮喘發作無明顯效果，在重症發作中還可加重咳嗽或氣流受限；
E.在哮喘急性發作時，無機械通氣條件下禁用鎮靜劑。
3.推薦的程序化、規範化治療方案
(1)小兒哮喘急性發作時家庭程序化、規範化治療方案。
(3)無潛在生命危險兒童哮喘急性發作的處理程序。
治療效果
1．當天症狀緩解。咳嗽、氣喘、呼吸困難、胸悶等症狀緩解。
2．3天内炎症消除、症狀消失，肺部和氣道功能恢複。
3．5——7天，免疫增強，炎症細胞消失，呼吸暢通，臨床治愈不複發。
3、負離子吸入治療
臨床研究發現：小粒徑負氧離子在改善肺泡的分泌功能及肺的通氣和換氣功能具有不錯效果，有利于肺氣腫患者的治療和養護。由于生态負離子活性高，能直接作用于氣管粘膜上皮的纖毛運動，影響上皮絨毛内呼吸酶的活性，改善肺泡的分泌功能及肺的通氣和換氣功能，從而具有增加肺活量、調整呼吸頻率、鎮咳等功效，減輕肺部損傷。
預後及預防
預後：
影響小兒哮喘預後的因素很多，主要包括病人年齡、遺傳因素、病史長短治療是否及時等，但是更重要的是哮喘嚴重程度，是評價該病預後最重要指标。
預防：
哮喘的臨床特點是反複發作，積極主動的預防比治療更重要。多數重症哮喘發作是可以預防的。預防的措施包括：
1.避免發作的誘發因素認識和避免誘因對預防發作有積極的意義。盡管部分患者的急性發作找不到明确的誘發因素，但對于每一次發作，都應該詢問有可能的誘因，如：變應原、藥物、病毒感染、不規範或不依從治療等。
2.制定合理的治療方案為了避免或減少急性發作，治療上要注意：
①急性發作期或開始治療時，應有強化治療階段，使哮喘症狀盡快控制和肺功能盡快恢複到最佳狀态，逐漸過渡到穩定期的治療，這樣有利于病情的長期穩定。
②建立長期治療方案，長期規律應用吸入激素是第一線的基礎治療。對于中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯合吸入長效β2受體激動藥、口服小劑量茶堿、白三烯調節劑等藥物。聯合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應。
3.選擇最佳吸入方法，并定期檢查吸入方法的正确性和長期用藥的依從性吸入方法有定量氣霧劑(MDI)、幹粉吸入劑和以壓縮氧氣或空氣為動力的霧化吸入。
4.病人的教育和管理哮喘患者的教育和管理是提高療效、減少複發、提高患者生活質量的重要措施。根據不同的對象和具體情況，采用适當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。
5.其他預防措施對于明顯過敏體質的患者，可試用特異性免疫治療(脫敏療法)，部分病人有明顯改善病情的作用。有報道采用卡介苗多糖核酸治療有助于減少發作。
哮喘防治教育
1．哮喘的本質和發病機制。
2．避免觸發、誘發哮喘發作的各種因素的方法。
3．哮喘加重的先兆、症狀規律及相應家庭自我處理方法。
4．自我監測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合适的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。
5．了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特别是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策。
6．哮喘發作的征象、應急措施和急診指征。
7．心理因素在兒童哮喘發病中的作用。
哮喘管理
1．建立醫生與患者及家屬間的夥伴關系：以醫院專科門診為基礎，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯誼會等組織，與患者及家屬建立夥伴關系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治有一個正确、全面的認識和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。
2．确定并減少與危險因素接觸：許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發因素”，包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應原測定及家長的日常生活觀察尋找變應原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發病和症狀加重。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。
3．建立哮喘專科病曆：建立哮喘患者檔案、制定長期防治計劃，定期(1～3個月)随訪。随訪内容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術是否正确，監測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導治療。哮喘急性發作的醫院治療流程圖
小兒哮喘如何護理?
1.體育鍛煉。
許多小兒支氣管哮喘的病人，由于擔心受涼、感寒後哮喘發作，心理上處于緊張狀态，而對體育鍛煉有所顧慮，結果體質下降，反而發病增多。其實，體育鍛煉對本病患者大有好處，病人可以根據自己的體質情況适當選擇運動方式。例如：從夏天起堅持冷水洗臉、洗腳甚至洗擦全身;每天堅持慢跑。
2.呼吸調整。
(1)經常唱歌：人在唱歌時，隻能采用腹式呼吸。腹式呼吸能增大肺活量，減輕肺部壓力。并且，唱歌還能振奮精神，激發體内潛力，使人從靜止狀态轉入活動狀态，同時心跳加快，肌肉緊張，有利于控制咳嗽。
(2)做呼吸操：做呼吸操可以加強支氣管功能，保持呼吸道通暢，增強抗病力，防止感染。方法是：采用平卧或站立位，兩手放在上腹部，然後有意識地做腹式深呼吸;吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷;呼氣時間比吸氣時間長l一2倍，吸氣用鼻，呼氣用口;呼氣時口唇緊縮作吹口哨的樣子。同時可用兩手按壓上腹部，加強呼氣力量，gF除肺中殘留的廢氣。每次20一30分鐘，每天l一2次。
3.避免誘發因素。
專家指出，小兒支氣管哮喘的發作，與緻敏原有密切關系，發作過後，應細心尋找和分析誘發困素，盡可能加以避免。誘發因素主要是兩個方面，一是過敏物質，如花粉、粉塵、皮毛、牛奶、雞蛋、魚、蝦、螃蟹、油漆、藥物等。
每個病人有不同的緻敏原，有的是一兩種，有的多達幾十種;另一個是身體和精神狀态，如情緒不好、過度勞累、懷孕、月經前期等，甚至看到曾經引起哮喘的物質，就能引起精神刺激，反射性地發生哮喘。
