小兒鼻息肉:水腫突出到鼻腔的炎性組織-中文百科頻道

疾病分類

一、過敏性息肉n

n常為雙側多發性，如不能除去過敏原因，息肉切除後常駐複發。病變除水腫明顯外，有大量嗜酸性白細胞浸潤，粘膜上皮下基底膜有明顯增厚（玻璃樣變化），上皮可有化生。n

n二、鼻後孔息肉n

n這是臨床命名，因息肉有一長蒂從鼻腔經後孔伸入鼻咽部。其實激或變态反應性鼻粘膜水腫長期不愈，病變以炎症水腫和炎性浸潤為主，無間質變性增生現象，故鼻息肉屬于炎症性病變。但由于鼻息肉形成腫塊，故常稱為“瘤樣病變”，其實一般不會發生惡變。n

n三、炎症性息肉n

n單側或單個息肉形成，多由局部感染引起，切除後不易複發。水腫輕微，滲出的炎症性細胞主要為嗜中性白細胞及單核細胞。上皮化生及基底膜增厚較少見，可與過敏性息肉相區别。

發病原因

鼻息肉的病因目前還不清楚，有關學說很多，大緻可分為以下三類：

中鼻道微環境學說

是指中鼻道解剖結構異常、功能障礙等造成中鼻道天然防禦功能

減弱，為鼻息肉的形成創造了條件。尤其是在兒童，鼻腔結構都處于完善發育的階段，如鼻中隔偏曲、中鼻道狹窄、纖毛功能不良等等都是造成兒童鼻息肉的主要病因。

鼻黏膜變态反應學說

在鼻息肉組織中可以檢查到大量的肥大細胞、嗜酸性粒細胞，

體液中IgE也增高，表明局部變應反應與之成因有關。馬瑞琴等（1992）通過對鼻息肉勻漿上免疫學指标的測定，認為主要與I型和III型變态反應有關聯。也有認為與某些細菌激活B細胞的超敏反應有關，如鼻腔共生菌金黃色葡萄球菌。

炎症學說目前可以肯定的是鼻息肉與炎症有關，組織學研究表明，近90%以上的鼻息肉組織中有大量的嗜酸性粒細胞侵潤，實際是一種嗜酸性粒細胞性的炎症。這與白介素5（IL-5）介導、趨化有關。

發病機制

中鼻道環境的異常，使得該部位易感性增高，在長期炎性因素的刺激下，機體釋放白介素-5（IL-5），使嗜酸性粒細胞趨集、分化，成熟，産生毒性因子和各種細胞因子，使血管通透性增高、血漿滲出、組織水腫，繼而上皮細胞增生，血管和腺體随之長入，形成息肉。這是鼻息肉形成的大緻機理，從病理學上看，鼻息肉組織中含有大量的漿細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞。

臨床表現

鼻息肉好發于雙側，成人多見。而上颌窦後鼻孔息肉則單側好發，常起源于上颌窦前内壁，并向後鼻孔突出，以兒童多見。常見症狀和并發症有：

1）鼻塞：鼻塞，鼻氣流不暢、說話有閉塞性鼻音、睡眠打鼾，都是兒童鼻息肉最常見。

的初期症狀。

2）鼻涕增多：多涕也是常見症狀，分泌物呈粘性或粘膿性，量可以時多時少，但常不能幹淨。

3）嗅覺功能障礙：長期鼻息肉的阻塞，影響上鼻道嗅區對氣味的感應，久而久之，多會出

現嗅覺障礙。部分病人會有頭痛現象。

4）其他并發症：對于突出到鼻咽部的上颌窦後鼻孔息肉，因常常會阻塞咽鼓管，會有分泌性中耳炎的症狀，聽力下降、低頻耳鳴等；嚴重的雙側鼻息肉還會引起面部改變，鼻背塌陷，形成“蛙鼻”；長期的鼻息肉病人還可能會引發哮喘，臨床上把鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受稱為“三聯征”；鼻息肉也會引發增生性鼻窦病（HSD），鼻窦病變加重了鼻部的症狀。

診斷鑒别

自從鼻内鏡廣泛在臨床的開展和使用，診斷并不困難，檢查中可以發現鼻腔内一個或多個表面光滑、灰白色、半透明的新生物，我們常稱為“荔枝肉”，柔軟、易移動但不易出血，無接觸痛是其特點。若為來自于中鼻甲的息肉，則邊界不清，呈彌漫性，質地也較硬，呈粉紅色。上颌窦後鼻孔息肉還需要進行鼻咽鏡檢查，明确息肉的大小。在手術前還應該進行鼻腔鼻窦冠狀位、水平位CT檢查，了解鼻窦病變，以及息肉和鼻腔鼻窦的解剖學關系。

鼻息肉常需要和以下鼻部疾病進行鑒别：

1）鼻部良、惡性腫瘤：惡性腫瘤兒童少見，進行組織活檢可确診。良性腫瘤兒童常見的有鼻咽纖維血管瘤、内翻性乳頭狀瘤，後者也可以依靠病理活檢明确診斷，而前者則主要根據臨床檢查，CT、血管造影等進行診斷，禁忌活檢，容易引發大出血。

2）出血壞死性息肉：該病主要為有長期鼻出血的病史，檢查發現鼻腔鼻窦的新生物為暗紅色壞死組織，觸之易出血。CT或MRI顯示為鼻腔鼻窦占位性表象。

3）脊索瘤：是胚胎期脊索未被吸收，在鼻腔内形成的腫瘤，CT和MRI影像學可以診斷，組織活檢也可以确診，臨床症狀象鼻咽癌，但是一種良性或低度惡性的腫瘤。

4）腦膜膨出：是嬰幼兒常見的先天性疾病。當篩闆有先天性缺損時，腦膜及腦組織突出于鼻腔内，形成類似息肉的腫塊，由于鼻息肉在嬰幼兒很少發生，因此如遇到嬰幼兒“鼻息肉”，應高度重視，禁忌活檢，防止顱内感染、腦脊液鼻漏等嚴重并發症。利用CT或MRI可以進行診斷。

疾病治療

鼻息肉的發病與多種因素有關，且極易複發，尤其是兒童，複發率要高于成人。所以目前主張綜合治療，單一的手術治療而不注重圍手術期的相關處理，複發不可避免。

藥物治療

主要為糖皮質激素療法，由于激素的使用，對兒童有一定的影響，應做到合理規範。

（1）初發的較小鼻息肉：息肉較小，位于中鼻道或總鼻道中，可以直接使用鼻噴激素，每日2次，連續使用4周左右，如息肉變小甚至消失，鼻噴激素減量後可考慮停藥。

（2）初發的較大息肉：息肉較大，已達下鼻甲前端，或已經突入後鼻孔的上颌窦息肉，在使用鼻噴激素每日兩次的同時，還需要口服強的松，早上8點前每日一次，連續使用7天，後要減量，不要超過2周，停藥。适當使用抗生素抗炎和防止感染。鼻噴激素在兒童連續使用總量不要超過3個月，無效者應考慮手術治療。

（3）鼻息肉手術後：仍需要進行鼻噴激素的治療，一般術後連續使用鼻噴激素12周，定期複查，後應逐漸減量後再停藥，避免反跳現象的産生。

手術治療

對藥物保守治療無效的患兒，應考慮進行手術治療，目前主流為鼻内鏡下息肉摘除手術，在徹底清除息肉組織的同時，手術應開放上颌窦開口和開放篩窦，重建中鼻道結構，同時應減少對鼻腔粘膜的損傷，防止複發。

對于兒童常見的上颌窦息肉、上颌窦後鼻孔息肉，近2年來我科采用泌尿外科用球囊導尿管對上颌窦口進行有效擴張後，再摘除上颌窦内和鼻腔内息肉。該手術方法簡單，又非常适合兒童鼻-鼻道複合體的自身解剖特點，手術中出血極少，熟練操作後手術時間也不長，術後恢複快，無中鼻道狹窄或中鼻甲和鼻腔外側壁粘連等傳統FESS手術常見并發征。

同時如果複發，由于對中鼻道結構少有破壞，為再次手術預留了較大的手術空間，是治療兒童上颌窦炎、上颌窦息肉、上颌窦後鼻孔息肉的一種有效、簡便、安全的新方法。傳統的觀點認為，球囊擴張術對于占位性的病變有一定的禁忌，但對于上颌窦的息肉，經過我們近2年的臨床手術和科研統計，取得了很好的療效，當然，對于合并篩窦的鼻息肉，球囊擴張術有其局限性，并不主張使用。

值得一提的是，手術後的随診處理應嚴格進行，因該病在兒童極易複發，術後随診至少不得少于1年。早期可以一周複診沖洗一次，後期可以一個月複診一次，術後鼻噴激素（如輔舒良、内舒拿或雷諾考特）應連續使用三個月，後逐漸減量，維持量使用6個月以上。術後适當使用抗生素、黏液促排劑等是必要的。很多複發的兒童除自身因素以外，多數是沒有很好地進行圍手術期的處理，這點需要尤其重視。