中醫診斷學:診斷手法-中文百科頻道

概述

中醫診斷學是根據中醫學的理論，研究診察病情、判斷病種、辨别證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科。它是中醫學專業的基礎課，是基礎理論與臨床各科之間的橋梁，是中醫學專業課程體系中的主幹課程。“診斷”就是通過對病人的詢問、檢查，以掌握病情資料，從而對病人的健康狀态和病變的本質進行辨識，并對所患病、證作出概括性判斷。

主要内容

四診：

也叫診法，是診察疾病的四種基本方法。望診，是通過觀察神色，形态兩個方面來了解一般的情況，并結合舌診來進一步幫助判定疾病的性質。三歲以下的小孩還可以通過看指紋來輔助診斷。聞診包括聽病人的講話、呼吸、咳嗽、呃逆等。二、嗅氣味包括嗅身體、口腔、和多種排洩物的氣味等。問診問診是四診中的重要環節。通過細緻的問診，往往可以為正确的診斷找到線索。問診的内容，大緻與西醫相同，要了解患者的主要病痛所在;發病的時間、原因、經過，既往治療的情況（包括服藥後的反應），既往病史，以及病人的生活習慣、飲食愛好、思想情況、家族病史等等。切診包括切脈和對四肢、軀幹部位的觸診。它是在人體的一定部位，采用按、觸等方法，了解疾病的内在變化或體表反應。

八綱：

即陰陽、表裡、寒熱、虛實。張景嶽稱為“陰陽”、“六變”。四診所得的一切資料，須用八綱加以歸納分析：寒熱是分别疾病的屬性；表裡是分辨疾病病位與病勢的淺深；虛實是分别邪正的盛衰；而陰陽則是區分疾病類别的總綱。它從總的方面，亦即最根本的方面分别疾病屬陰屬陽，為治療指明總的方向。

辨證：包括病因、氣血津液、髒腑、經絡、六經、七情、衛氣營血、八綱、六淫和三焦辨證。各種辨證既各有其特點和适應範圍，又有相互聯系，并且都是在八綱辨證的基礎上加以深化。

診斷與病案：診斷分常見疾病診斷和征候診斷兩個方面。疾病診斷簡稱診病。就是對患者所患疾病以高度概括，并給以恰當的病名。征候診斷即辨證，是對所患疾病某一階段中證候的判斷。病案，古稱“診籍，又叫醫案，是臨床的寫實。它要求把病人的詳細病情、病史、治療經過與結果等，都如實地記錄下來，是臨床研究中的一個重要組成部分，為病案分析統計，經驗總結，醫院管理等科學研究的重要資料。因此，臨床各科都應有完整病曆、病案記錄。

發展簡史

中醫診斷學，是曆代醫家臨床診病經驗的積累，它的理論和方法起源很早。公元前五世紀著名醫家扁鵲就以“切脈、望色、聽聲、寫（猶審）形”等為人診病。在《黃帝内經》和《難經》中，不僅奠定了望、聞、問、切四診的理論基礎和方法，而且提出診斷疾病必須結合緻病的内外因素全面考慮。《素問·疏五過論》指出：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，……”。公元二世紀，西漢名醫淳于意首創“診籍”即病案，記錄病人的姓名、居址、病狀、方藥、日期等，作為複診的參考。公元三世紀初，東漢偉大的醫學家張仲景所著的《傷寒雜病論》，把病、脈、證、治結合起來，作出了診病、辨證、論治的規範。與此同時，著名醫家華佗的《中藏經》也記載了豐富的診病經驗，以論脈、論病、論髒腑寒熱虛實、生化順逆之法著名。西晉王叔和的《脈經》，是中國最早的脈學專著，既闡明脈理，又分述寸口，三部九候、二十四等脈法，對後世影響很大。隋代巢元方的《諸病源候論》是一部論述病源與證候診斷的專著，載列各種疾病的證候1739論。唐代孫思邈認為，診病要不為外部現象所迷惑，要透過現象看本質。他在《備急千金要方·大醫精誠》中指出：“五髒六腑之盈虛，血脈營衛之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之。”宋、金、元時期，診斷學又有新的發展，宋代朱肱《南陽活人書》強調治傷寒切脈是辨别表裡虛實的關鍵，陳言的《三因極一病證方論》論述了内因、外因、不内外因三因辨證。金元之世，專攻診斷者，頗不乏人。滑伯仁的《診家樞要》專論診法。戴起宗的《脈訣刊誤集解》對脈學極為有益。金元四大家對診斷學的論述各有特色，如劉河間辨證重視病機，張子和重視症狀鑒别。李東垣重視外感内傷的征候的異同，朱丹溪重視氣血痰郁的辨證。明清時期，對四診和辨證的研究，取得了一系列成就。四診的研究，以脈診和舌診的發展尤為突出。明代偉大的醫藥學家李時珍著《瀕湖脈學》，摘取諸家脈學精華，詳分27種脈，編成歌訣，便于誦習。清代李延星《脈訣彙辨》、賀升平《脈要圖注詳解》等把脈學與生理、病理及證候結合起來進行研究。在舌診方面，繼元代杜清碧增補敖氏《傷寒金鏡錄》後，明代申鬥垣的《傷寒觀舌心法》，清代張登的《傷寒舌鑒》，傅松元的《舌胎統志》等對察舌辨證多有研究。清代《醫宗金鑒·四診心法要訣》以四言歌訣簡要地介紹四診理論和方法，便于實用。明清時期對辨證的研究更為深入，尤以傷寒、溫病的診斷與辨證最為突出。明代張景嶽《景嶽全書。傳忠錄》，特别是清代程鐘齡《知覺心悟》，都把陰陽表裡、寒熱虛實作為辨證的大法。明清重《傷寒論》，緻力于六經辨證研究的約百餘家，各有精避見解。如明初王初道的《醫經溯洄集》、清代柯韻伯《傷寒來蘇集》等等。明清創溫病的辨證，葉天士《外感溫熱篇》中衛氣營血辨證，吳鞠通《溫病條辨》中三焦辨證，分别開創了對溫熱病病變表坎特征與轉變規律的研究。近代，診斷學的發展較慢。1917年，曹炳章著《彩圖辨舌指南》，把辨舌診斷與治法并提，内容翔實，多為經驗之談。中國建國以來，中醫診斷學受到教學、醫療和科研工作者的重視，運用現代科學技術手段進行研究，獲得了新的苗頭與成就。例如：運用電子儀器描記脈圖研究脈學，以微型電子計算機輸入常見病辨證論治系統研究辯證學等等。為中醫診病、辨證開避了新途徑。

診斷原理

對于人體疾病的診斷過程是一個認識過程，認識的目的在于進一步指導實踐。而望、聞、問、切四診，是認證識病的主要方法。人體疾病的病理變化，大都蘊藏于内，僅望其外部的神色，聽其聲音，嗅其氣味，切其脈候，問其所苦，而沒有直接察病變的所在，為什麼能判斷出其病的本質呢？其原理就在于“從外知内”（《靈樞·論疾診尺》），亦即“司外揣内”（《靈樞·外揣》）。“視其外應，測知其内”，“有諸内者，必形諸外”，這是前人認識客觀事物的重要方法。中國先秦的科學家很早就發現，許多事物的表裡之間都存在着相應的确定性聯系。聯系是普遍存在的，每一事物都與周圍事物發生一定聯系，如果不能直接認識某一事物，可以通過研究與之有關的其它事物，間接地把握或推知這一事物。同樣，機體外部的表征與體内的生理功能必然有着相應關系。通過體外的表征，一定可以把握人體内部的變化規律。髒腑受邪發生病理變化必然會表現在外。疾病的發生和發展，是一定的、相應的外在病形，即表現于外的症狀、體征、舌象和脈象。因此，可以運用望、聞、問、切等手段，把這些表現于外的症狀、體征、舌象、脈象等有關資料收集起來，然後分析其髒腑病機及病邪的性質，以判斷疾病的本質和征候類型，從而做出診斷。

診斷原則

對于疾病診斷的過程，是一個認識的過程，對疾病有所認識，才能對疾病進行防治。要正确的認識疾病，必須遵循三大原則。1、審察内外，整體察病

整體觀念是中醫學的一個基本特點。人是一個有機的整體，内在髒腑與外在體表、四肢、五官是統一的；而整個機體與外界環境也是統一的，人體一理發生病變，局部可以影響全身，全身病變也可反映于某一局部；外部有病可以内傳入裡，内髒有病也可以反映于外；精神刺激可以影響髒腑功能活動，髒腑有病也可以造成精神活動的異常。同時，疾病的發展也與氣候及外在環境密切相關。因此，在診察疾病時，首先要把患者的局病看成是患者整體的病變，既要審察其外，又要審察其内，還要把患者與自然環境結合起來加以審察，才能做出正确的診斷。所以說，審察内外、整體察病是中醫診斷學的一個基本原則。

2、辨證求因，審因論治

辯證求因，就是在審察内外、整體察病的基礎上，根據患者一系列的具體表現，加以分析綜合，求得疾病的本質和症結所在，從而審因論治。所謂辨證求因的“因”，除了六淫、七情、飲食勞倦等通常的緻病原因外，還包括疾病過程中産生的某些症結，即問題的關鍵，作為辯證論治的主要依據。這就要求根據病人臨床表現出的具體證候，從而确定病因是什麼？病位在何處？其病程發展及病變機理如何？如病人自訴發熱，我們還不能得出辨證結果，隻有進一步詢問有無惡寒頭痛，是否疾病初起，檢查是否脈浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表證發熱還是内傷裡證發熱。若是外感表證發熱，還要進一步辯證到底是外感風熱，還是外感風寒。假如有舌紅、口渴、脈浮數、發熱重、惡寒輕，就可知其發熱為外感風熱證，從而為治療指出方向。由此可知，仔細地辨證，就可對疾病有确切認識，診斷就更為正确，在治療上就能達到審因論治的較高境界。

3、四診合參，從病辨證

診斷疾病要審察内外，整體察病。那麼就要對患者做全面詳細的檢查和了解，必須四診合參，即四診并用或四診并重。四診并用，并不等于面面俱到。由于接觸患者的時間有限，隻有抓住主要矛盾，有目的、系統地重點收集臨床資料，才不緻浪費時間。四診并重，是因為四診是從不同角度來檢查病情和收集臨床資料的，各有其獨特的意義，不能相互取代。隻強調某一診法而忽視其它診法都是不能全面了解病情，故《醫門法律》說：“望聞問切，醫之不可缺一”。此外，疾病是複雜多變的，征候的表現有真象，也有假象，脈症不一，故有“舍脈從症”和“舍症從脈”的診法理論。如果四診不全，就得不到全面詳細的病情資料，辨證就欠準确，甚至發生錯誤。從病辨證，是通過四診合參，在确診疾病的基礎上進行辨證，包括病名診斷和證候辨别兩個方面。例如感冒是一病名診斷，它又有風寒、風熱、暑濕等證候的不同，隻有辨清病名和征候，才能進行恰當的治療。這裡，要弄清病（病名）、證（證候）、症（症狀）三者的概念與關系。病是對病症的表現特點與病情變化規律的概括。而證，即證候，則是對病變發展某一階段病人所表現出一系列症狀進行分析、歸納、綜合，所得出的有關病因、病性、病位等各方面情況的綜合概括。一個病可以有幾種不同的征候；而一個證候亦可見于多種病。症，即症狀，是病人在疾病過程中出現的背離正常生理範圍的異常現象。征候由一系列有密切聯系的症狀組成。因而可以更好地反映病變的本質。中國醫學強調辨證論治，但這不等于不要辨病，應該把辨病和辨證結合起來。才可作出更确切的判定。

什麼是辨證

證，是指在疾病發展過程中，某一階段所出現病機的概括。

辨證，是指通過望、聞、問、切四診收集辨證素材的基礎上，對所得資料進行分析與綜合，以判别疾病，探求病因，确定病位，預測疾病發展趨勢的一種診斷方法，是為臨床治療提供依據。

辨證的方法很多，是曆代醫家通過長期臨床實踐所不斷創造的。除前面介紹的八綱辨證，主要還有：病因辨證、氣血津液辨證、髒腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等等。病因辨證着重從證候分析入手判别病因；髒腑辨證主要應用于各種内傷雜病，是綜合運用其他辨證的方法，直接為治則的拟定創造條件；氣血津液辨證和經絡辨證與髒腑辨證密切相關，互為補充；六經辨證與衛氣營血辨證分别适用于外感熱病中“傷寒病’與外感熱病中的“溫病”。此外，三焦辨證也是溫病的辨證方法之一。各種辨證各有千秋，相互間有部分内容是交叉的，學習時定要細習體驗它們之間的關系，這樣才能掌握好。學習辨證的另一方面是要認清證與病的區别。病是指有一定的緻病原因，發病有共同的特點，經曆不同階段，雖然不同患者表現可有所不同，但基本特點和病理是一緻的。古代，對病的認識有一個過程，有的認識與當代相近，如瘧疾，早在二幹年前就認為是一個獨立的疾病，有的認識顯得不确切，把目前認為的一類證候指為病。現代，對人類的常見病基本都有相當的認識，尤其大量的傳染病、遺傳性疾病，發病原因已認識到了分子水平。既然這樣，辨證還有沒有意義？有。這是因為病有不同階段，不同階段病的特點、人體的反應不同，表現為不同的證，治療的方法也應有差異的，一方一法包治一病，不是最佳的方案。其次，也是最重要的，古人叫異法方宜，即由于各人禀賦不同、強弱不一、居處環境、飲食結構、社會環境、地理環境、年齡性别、經受治療等方方面面的不同，同一種疾病，表現千差萬别，再合理的治療方法都難适應這樣的差異，落實到具體患者身上，往往就不是最佳治療方法。因而，辨證就是針對每個具體的患者，抓住證給予論治，提供最适合患者的治療方法。大量的臨床資料表明，這樣診治方法，可以達到療法合理，療效顯著，病期縮短，病痛減輕，生活質量提高，無疑該歸功于辨證。

常見症狀鑒别

發熱

發熱是一種常見的症狀。古代醫家認為發熱是指病人自覺有發熱感，或醫生在診察病人過程中覺察有發熱，現在還包括指體溫升高超過正常範圍。不管外感熱病，還是内傷雜病，均可出現發熱。

發熱熱型及伴有的其他臨床表現，可以反映不同的病證。

發熱惡寒

是指發熱同時伴有惡寒，即發熱惡寒同時并見（惡寒與惡風都是怕冷的症狀，性質相同，隻是程度有輕重之分，惡寒重，惡風輕），它是診斷表證的主要依據之一。發熱惡寒常見于外感熱病中，凡風、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲體表，人體衛氣受邪，衛氣被遏，溫煦功能減弱則惡寒或惡風，衛氣抗邪，邪正相争則發熱。根據發熱惡寒這一熱型伴有的不同臨床表現，可診察辨别不同的表證。

——發熱惡寒伴頭痛，自汗，脈浮緩者，是太陽中風證，八綱辨證屬表寒證。為風寒襲表，營衛不和所緻。

——發熱惡寒伴頭痛，身痛，骨節疼痛.無汗，脈浮緊者，是太陽傷寒證，八綱辨證亦屬表寒證。為風寒襲表，營陰郁滞所緻。

——發熱惡寒或微惡風寒，伴頭痛，口渴，咳嗽，咽紅腫痛，舌邊尖紅，脈浮數者，是衛分證。八綱辨證屬表熱證。為溫熱之邪襲表，肺衛受邪所緻。

——發熱惡寒伴身熱不揚，午後熱甚，頭痛，身重，胸悶不舒，苔白膩，脈儒緩者，是濕遏衛分證。為濕邪侵襲，衛氣受邪所緻。

——發熱惡寒作頭痛，少汗，幹咳，無痰或痰少而粘，鼻燥，口渴，咽幹，舌紅苔白，脈數，發于秋季者，是燥邪犯表證。為燥邪侵襲，肺衛受邪所緻，有溫燥與涼燥之區别。

——發熱惡寒或微惡風寒，伴身重，疼痛，汗出，口渴，脈弦細芤遲，發于夏季者，是暑邪犯表證。為暑邪侵襲，衛氣受邪所緻。

壯熱

又稱高熱。是指發熱較高，熱勢較甚.常不伴惡寒而反惡熱，又稱“但熱不寒”，或“身熱，不惡寒反惡熱”。是裡實熱證的主要症狀之一，為邪正鬥争激烈所緻，常見于外感熱病的中、後期。

——壯熱伴汗多，面赤，口渴喜冷飲，舌紅苔黃，M，rN.9P7脈洪大或滑數者，是陽明經證及氣分證。為陽明氣分熱盛所緻。

—一壯熱伴神昏谵語，或昏愦不語，舌蹇肢厥者，是心包證。為熱陷心包，心神被擾所緻。

——壯熱伴頭痛頭脹，手足躁動，口幹唇燥，甚則抽搐神昏，舌紅苔黃燥，脈弦數者，是熱盛動風證。為熱盛心神被擾，津傷筋脈失養所緻。

——壯熱夜甚，伴頭痛，口渴，肌膚斑疹隐隐或顯露，或吐血便血，舌绛，苔黃，脈數者，是氣血兩燔證。為裡熱熾盛，營血被擾，血熱妄行所緻。

——壯熱伴胸痛，胸悶，咳嗽，痰多色黃或粘稠，舌紅苔黃膩，脈滑數者，是邪熱壅肺證。為邪熱壅肺，肺失宣肅所緻。

潮熱

是指發熱有定時現象，或發熱的病人，到了一定的時間其熱勢升高。為邪正鬥争所緻，既可見于外感熱病，又可見于内傷雜病。

——潮熱日前而發，伴有腹脹腹痛，便秘，或下利，心煩，谵語，舌紅，苔黃燥，脈沉實有力者，是陽明腑證。為陽明熱盛，腸胃有實熱之邪結聚所緻。

——午後潮熱，身熱不揚，伴頭身困重，胸脘痞滿，腹脹便溏，口渴不欲飲，泛惡，舌苔厚膩，脈濡數者，是濕熱留戀氣分證。為濕熱留戀氣分，濕遏熱伏所緻

——午後潮熱，伴顴紅，咽幹口燥，手足心熱甚于手足背，神疲乏力，心煩，舌紅少津，脈細數者，是陰虛内熱證。為餘熱未盡，陰虛内熱所緻。

——午後潮熱，伴幹咳少痰，失眠，盜汗，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌紅少津，苔少，脈細數者，是肺腎陰虛證。為肺腎陰虛，津液虧損所緻。

往來寒熱

是指發熱與惡寒交替出現。即發熱時不覺惡寒，惡寒時不覺發熱，兩者交替出現。為邪正鬥争所緻，常見于外感熱病中。

——往來寒熱，伴胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩，脈弦細者，是少陽病證。為邪人少陽，正邪分争所緻。

——往來寒熱，甚則高熱寒戰，休作有時，肢體酸痛，周身乏力，頭痛，口渴引飲，汗後熱退身涼，反複發作，脈弦者，是瘧疾病證。為瘧邪侵入，邪正相争所緻。

煩熱

是指發熱伴有煩躁不安等症狀。外感熱病及内傷雜病均可出現。

——煩熱伴胸膈灼熱，心中懊（忄農），煩躁不安，口幹欲飲，舌紅苔黃燥，脈數者，是熱擾胸膈證。為熱邪留擾胸隔所緻。

——煩熱伴身熱不得卧，心煩，失眠，舌紅，苔黃，脈細數者，是陰虛火旺證。為腎陰虛，心火亢所緻。

微熱

是指發熱不高，熱勢不甚。常見于外感熱病恢複期或内傷雜病。

——身有微熱，伴幹咳少痰，口幹舌燥，舌紅少津，脈虛者，是外感病恢複期，肺胃陰傷證。為邪熱未.盡，肺胃陰傷所緻。

——身有微熱，長期不退，手足心熱，口幹咽燥，神疲乏力，舌紅绛，少苔，脈虛數者，是外感熱病後期，肝腎陰傷證。為餘邪未盡，肝腎陰傷所緻。

——身有微熱，常在勞累後發生，或勞累後加劇，反複發作，伴神疲乏力，心煩，少氣懶言，自汗，食少，舌淡，脈虛者，是氣虛發熱證。為脾胃虛弱，中氣不足所緻。

其它常見症狀鑒别：出汗咳嗽氣喘出血疼痛嘔吐洩瀉與便秘小便不利與水腫黃疸眩暈心悸不寐抽搐昏迷噎膈與積聚臌脹痿躄

辨證與病案

辨證

辨證論治是中醫學的核心，也是中醫治病的基本方法。辨證與論治是兩個密切相聯的步驟，辨證是論治的前提，辨證為論治提供依據，要有效地治療疾病，就要有一個正确的辨證。所謂辨證就是運用中醫基礎理論知識，尤其是四診八綱及各種辨證方法，對疾病的臨床表現進行分析、比較、綜合，從而揭示疾病本質的過程。那末，在辨證中要注意哪些問題呢？

辨主要症狀

疾病的臨床表現是由一個個具體的症狀組成的，在這些衆多的症狀中有的具有定性意義，有的具有定位意義，有的反映了疾病的本質，有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要症狀就是圍繞對這些主症的辨别，明确疾病的本質，為治療提供依據。

如發熱是外感熱病的主要症狀，不同的熱型代表了不同的病證。以六經辨證為例，發熱惡寒是病在太陽，往來寒熱是病在少陽，但熱不寒是病在陽明，無熱惡寒是病在少陰，潮熱是陽明腑實證。通過對熱型的辨别就可明确是什麼病。如果進一步對伴有症狀的辨别可以明确疾病的證型，如發熱惡寒伴有無汗、脈浮緊的是太陽病傷寒證，伴有汗出、脈浮緩者是太陽病中風證，但熱不寒伴大汗出、大煩渴、脈洪大的是陽明經證，潮熱伴心煩、谵語、便秘、腹滿硬痛、脈沉實的是陽明腑證。因此，圍繞主要症狀辨證是十分重要的方法。

辨疾病的發展變化

每一種疾病都有發生發展的規律，從疾病的發生到痊愈，可以經過不同的階段，整個過程是不斷變化着的。同一種疾病由于病邪性質、患者體質及治療的不同，在各個時期可以有不同的表現。這就要求醫生要用動态的觀點去觀察病人的臨床表現。如衛分證、氣分證、營分證、血分證是溫病四個不同階段的不同證型，反映了溫病發生發展的過程。臨床上遇到溫病的患者，要考慮到有上述四個階段傳變的可能性，還要考慮到有不循一般規律傳變的可能，如衛分證雖有“溫邪上受，首先犯肺”的一般傳變規律，也有“逆傳心包”的特殊傳變。而《傷寒論》的六經傳變中，既有按一般發展規律的循經傳，也有不按一般規律的越經傳，更有合病、并病的出現。也就是說既要了解疾病發生發展的一般規律，又要知常達變。這樣就能舉一反三，從而立于不敗之地。

辨病機

《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，随證治之。”要求醫生在辨證中審證求因.辨明病機為治療提供依據。中醫學有同病異治，異病同治的方法，其中辨病機起了至關重要的作用。相同的臨床表現可以有不同的病機，如咳喘一證，既可以是外邪犯肺所緻，也可以由腎不納氣引起。其治療方法顯然就不一樣，前者需要祛邪宣肺，後者則需要益腎攝納。不同的病證可以有相同的病機，如脫肛與子宮下垂是兩種不同的病證，但如果其病機均是中氣下陷的話，就都可以用補中益氣的方法治療。中醫學強調“治病必求于因”，辨病機是重要的一環。

辨邪正鬥争形勢

邪之所湊，其氣必虛，留而不去乃成病。邪正鬥争是貫穿于疾病發生發展全過程的。如病邪盛，正氣具有抗邪能力壩U表現為實證。如果病邪盛，正氣抗邪能力不足，則表現為邪盛正虛。如病邪已減弱，正氣抗邪能力也在衰退，這時就表現為正虛邪戀。如果病邪已盡，而正氣亦受損，則是邪去正虛。邪正鬥争的形勢，可以通過臨床症狀、體征表現為多種證候。

臨床要辨明邪正鬥争的形勢，了解疾病的發展趨勢，采取積極的措施，促使疾病向好的方面發展。

八綱辨證與其他辨證方法的運用

八綱是辨證的總綱。盡管疾病的臨床表現是錯綜複雜的，但都可以用八綱來分析和歸納。如疾病的類别，可分為陰證與陽證；病位的深淺，可分為表證與裡證；疾病的性質，可分為寒證與熱證；正邪的盛衰，可分為虛證與實證。但它隻是一種分析疾病共性的方法，遠遠不能表達髒腑經絡受邪以後的病理變化。這就需要運用其他辨證方法.并使兩者結合起來，才能完整地反映疾病的病理變化。如黃疸一證，後世分為陽黃與陰黃，以八綱辨證，陽黃屬裡熱實證，陰黃一般認為屬裡虛寒證。但這不能反映疾病的本質，還須結合髒腑辨證來分析其本質。按髒腑辨證，陽黃屬肝膽濕熱，而陰黃屬肝膽寒濕，這樣方為全面。因而臨床辨證要靈活掌握，根據病證選擇辨證方法，更要多種辨證方法聯合運用，完整正确地揭示疾病的病理變化。

外感病與雜病的辨證

從廣義上講疾病分為外感病與雜病兩大類，适用于外感病的辨證方法有六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、病邪辨證等。适用于雜病的辨證方法有髒腑辨證、氣血津液辨證、經絡辨證等。但所有的辨證方法可結合運用，即外感病的辨證方法也可用于雜病，雜病的辨證方法也可用于外感病.不必截然分離。外感病辨邪正鬥争形勢為主，但要注意不同辨證方法中證型異同的區别。如六經辨證中的陽明病，在衛氣營血辨證中屬氣分證.在三焦辨證中屬中焦證，要領會并融會貫通。雜病辨證在辯邪正鬥争的同時，要注重髒腑陰陽盛衰的辨别，要結合氣血津液辨證、病邪辨證等辨證方法，找出陰陽偏盛偏衰的主要方面，為調整陰陽的盛衰提供依據。

病案

病案，古代稱“診籍”，又稱“脈案”，目前稱“醫案”，是醫生治療疾病的客觀記錄。病案記錄了病人的詳細病情，包括現病史、過去史、家族史，以及辨證、診斷、治療的全過程。是複診、轉診或讨論病例的原始資料，也是統計疾病與研究疾病的重要資料。而且還是處理醫療糾紛的重要依據。

病案源遠流長，《史記·扁鵲倉公列傳》中記載的倉公二十多個病案，是現存最早的病案。這些病案記錄了病情、診斷依據、治療經過以及結果、為今人留下了寶貴的資料。以後曆代醫家十分重視病案的記錄，從而使曆代醫家的臨床經驗得以保存下來，成為中醫學的寶貴遺産之一。

病案内容

根據中醫學辨證論治的精神，病案的内容應以四診、辨證、立法、處方用藥等為重點部分。

四診部分應把望、聞、問、切所收集的資料，具體如實地記錄下來，這些資料是辨證診斷的依據。要善于抓住病人的主要症狀，有重點、有系統的記錄，避免主次不分，輕重不分。對于一些有特殊意義的陰性症狀或體征也要記錄，以排除其他疾病的可能性。

2.辨證部分将四診收集得來的資料，進行分析、比較、綜合，指出疾病的病因病機，涉及的髒腑經絡，陰陽虛實盛衰等，進一步辨明屬何病何證，必要時還當與相似病證作鑒别，為治療提供依據。

3.立法部分根據辨證得出的結論，進一步提出治法。立法必須與辨證結論相符合，病證有主次，或有兼證者，立法也要主次分明，務必與辨證絲絲入扣，為處方用藥确立法則。

4.處方用藥部分根據确立的治療法則，進一步明确用何方治療，或以某方為主加減治療，或用針灸、推拿等方法治療。方劑可以成方加減，也可自己組方，制定新方。并寫上每一味藥物及劑量，先煎或後下等煎服法。用針灸治療的要寫明穴位，用推拿治療的要寫明手法。上述四個部分，務必做到理、法、方、藥貫通。

病案要求

1.書寫病案态度要認真，内容要正确，時間要及時。住院病案要在規定時間内完成，門診病案必須當時完成。

2.臨床表現的描寫要具體詳細，内容要完整，精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。

3.文字要通順，字迹要端正，不得塗改、挖補、剪貼，一律要用鋼筆書寫。

4.要體現中醫理法方藥的一緻性，中醫術語的表述一定要規範，要符合辨證論治的精神。

5.病案結束時，醫生一定要簽全名，以示負責。

病案格式

1.問診

（1）主訴：用簡煉的文字，記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個症狀，及其部位、性質、特點、時間等。

（2）現病史：詳細記錄本次發病的時間、誘因、主要臨床表現，伴有的其他症狀，治療經過及實驗室檢查結果等。

（3）既往史：記錄以往患病情況。

（4）個人史：個人的嗜好、喜惡、居住條件、婦女還應記錄月經、婚育情況。

（5）家屬史：家屬成員中的健康情況及已故成員的死亡原因。

2.望診記錄神志、氣色、形态、舌象、發澤、排洩物等狀況。

3.聞診記錄聽到的異常聲音與嗅到的異常氣味等。

4.切診記錄脈象、皮膚的溫度、壓痛，觸摸到的腫塊，水腫壓痕等。

5.專科所做的檢查如外科、婦科等所作的特殊檢查。

6.辨證論治

（1）中醫辨證之依據。

（2）分析病因病機。

（3）治療原則與基本方藥，或其他治法，如針灸、推拿等。

（4）護理等醫囑。

7.診斷

病證名（或兼夾證）。

醫生簽名（全名）：

年月日時

8.住院病程錄每天記錄患者的病情與治療，包括病情的變化以及辨證論治的變動。

門診病案門診号：

姓名性别年齡職業工作單位就診時間

問診：

主訴：

病史：

望、聞、切診：

辨證分析：

診斷；（病名後的括号内寫證型）治法：

方藥：（方名、藥物及劑量）醫囑：

醫生簽名（全名）：

年月日時

病因辨證

六淫

六淫屬于外感病因，六淫指異常的引起人類疾病的風、寒、暑、濕、燥、火之氣。

火證

火與熱同類，都為陽盛之象，故火熱常常混稱。進一步比較，火與熱仍有所區别。一般說來，熱輕而火重。溫為熱之漸，火是熱之極。由于溫邪也是外感熱病的一類緻病因素，故溫熱又常并稱。火、熱、溫邪緻病，常有易傷陰津，動風、動血等特點。

主要臨床表現

壯熱，口渴，面紅目赤，煩躁不眠，神昏谵語，甚則躁擾發狂。或生瘡瘍療毒，或吐血，衄血，發斑疹。舌質紅绛，脈洪數或細數。

風邪從皮毛、口鼻侵入，傷人衛氣，衛氣不固則發熱惡風，汗出，頭身疼痛；肺合皮毛，肺衛受邪，故咳嗽；風邪犯衛未及深入故見苔薄白，脈浮緩；風邪襲于肌膚，故可見紅色丘疹，時發時止，瘙癢難忍；風襲經絡阻滞于經脈關節則肢體關節疼痛，顔面麻木，甚至口眼斜。

上篇診法

綜述

診法，是中醫診察收集病情資料的基本方法。

中醫診法的内容主要包括望、聞、問、切四診。由于舌診、脈診的内容豐富，對診察疾病具有重要的作用，為了方便學習和突出中醫診法的特色，故本書将舌診與脈診的内容單獨列為專章進行講述。通過“四診”所收集到的臨床資料，尤其是各種症狀，是判斷病種、辨别證候的主要依據。《難經·六十一難》說：“望而知之者謂之神，聞而知之者謂之聖，問而知之者謂之工，切而知之者謂之巧。”《醫宗金鑒·四診心法要訣》亦說：“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源。”因此，臨床醫生首先要熟練掌握診察病情的神、聖、工、巧方法，以發現和認識各種症狀、體征的特點，準确、全面的收集病情，同時還要了解各種症狀、體征出現的原理，熟悉其在辨證、辨病中的意義。

臨床運用診法時，并不總是按望、聞、問、切或問、望、聞、切的固定順序進行，而往往是四診互用，邊診邊辨，診與斷交替進行，即發現有何症狀或體征，便同時在考慮着可能是何種病因、病性、病位等，繼而進行某些檢查或詢問。

第一章問診

問診是醫生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，以了解病情的方法。問診是中醫診察疾病的基本方法之一。在《内經》中早已記載許多問診的具體内容，如《素問·三部九候論》說：“必審問其所始病，與今之所方病，而後各切循其脈。”《素問·疏五過論》又說：“凡欲診病者，必問飲食居處”，為中醫問診奠定了基礎。而後，問診倍受曆代醫家的重視，在長期的醫療實踐中不斷得到補充，使之逐漸完善。明代張介賓在《景嶽全書·十問篇》中，将問診歸納為十問，便于臨床應用。清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案的書寫格式，對于問診的一般項目、現病史、既往病史等内容都作了詳細的規定，與現在中醫病案的書寫内容頗為相近。

一、問診的意義

問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要的地位。因為疾病的很多情況，如疾病發生、發展、變化的過程及治療經過，患者的自覺症狀、既往病史、生活史和家族史等，隻有通過問診才能獲得。上述與疾病有關的資料，是醫生分析病情，進行辨證的可靠依據。尤其是某些疾病早期，病人尚未出現客觀體征，僅有自覺症狀時，隻有通過問診，醫生才能抓住疾病的線索，做出診斷。此外，問診還可以為其他診法提供一個大體查病的範圍，并通過問診了解患者的思想狀況，以便及時進行開導，也有助于疾病的診斷和治療。所以，問診是醫生診察疾病的重要方法之一。誠如《素問·征四失論》所說：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”這就是說，在診察疾病時，應首先詢問疾病的開始情況、緻病原因等，若不詢問明白，倉促診脈，是難以做出正确診斷的。明·張景嶽以問診為“診病之要領，臨證之首務”。清代醫家趙晴初在《存存齋醫話稿續集》中也曾說：“脈居四診之末，望、聞、問貴焉。其中一問字，尤為辨證之要。”充分說明問診在診察疾病中的重要作用。

二、問診的方法

醫生詢問病人，了解病情，需要有一定的方法。醫生能否通過詢問，及時、準确、全面地獲得有關疾病的臨床資料，與詢問的方法有着密切的關系。《難經·六十一難》曾說：“問而知之謂之工”。經文中的“工”字，就是指問診技巧而言的。所以，在臨床上要運用好問診，除必須熟練地掌握問診内容，具有較堅實的理論基礎和較豐富的臨床經驗之外，還應注意下列事項：

1．環境要安靜适宜

問診應在較安靜适宜的環境中進行，以免受到幹擾。尤其對某些病情不便當衆表述者，應單獨詢問，以便使其能夠無拘束地叙述病情。《素問·移精變氣論》中說：“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意。”就是直接向病員本人詢問病情。若因病重意識不清等原因而不能自述者，可向知情人或陪診者詢問。但當病人能陳述時，應及時加以核實或補充，以便資料準确、可靠。

2．态度要嚴肅和藹

醫生對病人疾苦要關心體貼，視病人如親人。在問診時，切忌審訊式的詢問。對病人的态度，既要嚴肅認真，又要和藹可親，細心詢問，耐心聽取病人的陳述，使病人感到溫暖親切，願意主動陳述病情。如《醫門法律·問病論》所說：“問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也。”如遇病情較重，或較難治愈的病人，要鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。醫生切忌有悲觀、驚訝的語言或表情，以免給病人帶來不良的刺激，增加其思想負擔，而使病情加重。

3．不用醫學術語詢問

醫生詢問病情，切忌使用病人聽不懂的醫學術語。應使用通俗易懂的語言進行詢問，以便使病人聽懂，能夠準确地叙述病情。