概述
進食障礙—eating disorder指下列任何一種障礙：神經性厭食、神經性貪食（心因性或其他心理紊亂所緻）、過度進食或嘔吐、成人的異食癖及心因性厭食。進食障礙指與心理障礙有關，以進食行為異常為顯著特征的一組綜合征，主要指神經性厭食，神經性貪食和神經性嘔吐。一般不包括拒食、偏食和異嗜癖。
簡介
進食障礙（Eating Disorder，ED）是以進食行為異常為顯著特征的一組綜合征。這組疾病主要包括神經性厭食症（anorexia Nervosa，AN）和神經性貪食症（bulimia Nervosa，BN），屬于精神類障礙。神經性厭食的主要特征是患者用節食等各種方法有意地造成體重過低，拒絕保持最低的标準體重；而神經性貪食的主要特征是反複出現的暴食以及暴食後不恰當的抵消行為，如誘吐、濫用利尿劑或瀉藥、節食或過度運動等。
進食障礙的異常的行為并非繼發于其他任何軀體疾病和精神疾病，害怕和試圖抵消食物的‘發胖’作用常常是多數患者最明顯的心理病理。由于最早可見的問題常常為消瘦、便秘、嘔吐、閉經等營養不良、消化道及内分泌症狀，而對心理體驗患者又有意隐瞞，這類病人起初多就診于綜合醫院的消化科、内分泌科、婦科、中醫科等，行大量的實驗室檢查和對症處理，從而延誤疾病的診治；另外，由于這類疾病的早、中、後期都容易合并抑郁情緒、強迫症狀等，在精神科也經常會被單純按照‘抑郁症’或‘強迫症’來診治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性質的進食障礙無論在綜合醫院還是精神專科醫院都需要更多被關注和了解，從而改善該類疾病的療效和預後。
病因病理
個體因素
包括生物學因素和個性因素。生物學因素是指在進食障礙患者中存在一定的遺傳傾向(家族中罹患進食障礙和其他精神類障礙的人多于正常人群)和部分腦區的功能異常；個性因素是指進食障礙患者中常見典型的人格特點&mdash；&mdash；追求自我控制、追求完美和獨特；愛幻想，不願長大等。在青春期即容易表現出自主性和依賴性的強烈沖突，引發進食的問題。
家庭因素
家庭因素在進食障礙的發生、發展、維持和康複中都可能起到重要作用。常見的進食障礙家庭模式有：(1)家庭成員的情感緊緊糾纏在一起，無法分清彼此的愛。(2)父母對孩子過度保護。(3)父母沖突，孩子卷入其中，背負過重的負擔。(4)家庭模式僵化，無法适應孩子的發展，永遠用對待嬰兒的方式對待長大的孩子。有學者提出患者以進食行為代表了對父母過度控制、過度保護的反抗；或以節食為手段達到對父母的反控制，以此作為解決家庭内沖突的一種方法。也有學者認為病人的依賴性強，多與母親的關系過于密切、依賴，而以自我控制進食作為自己獨立的象征。
社會文化因素
現代社會文化觀念中，把女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表。所以青春期發育的女性在追求心理上的強大和獨立時很容易将目标鎖定在減肥上。而媒體大力宣傳減肥的功效，鼓吹極緻身材人人皆可擁有，也讓追求完美、幻想極緻的女孩更容易陷進去。
臨床表現
進食障礙在兒童期是一類頗受家長及醫師重視的問題。據對528例獨生子女的調查，因心理衛生方面問題導緻進食障礙發生率高達78.64%，其原因主要是喂養方法不當、過分溺愛、依賴過度、孩子執拗任性、憑興趣進食、缺乏溫暖等。
偏食
偏食是指小孩隻喜歡吃某些食物，而不吃另一些食物。小兒偏食與家長和周圍人的飲食習慣，以及大人日常對食物的評論在小孩心理上留下的好惡印象有關。如有的家長自己就有嚴重的偏食習慣，甚至把自己的喜好強加給孩子。還有些家長隻重視給孩子補充蛋白質，而忽略了含微量元素和維生素豐富的蔬菜和水果。造成小孩偏食的另一原因是家長不懂兒童營養的基本知識，為孩子準備的膳食很單調，單調的食物多次重複，對兒童的神經系統造成不良的刺激，即便是小孩愛吃的食物，吃得過多，也會産生厭惡感，從而造成偏食。
厭食
厭食是食欲抑制的嚴重形式。小兒厭食的發生與内外環境的影響有關。如正在進食時，發生一些不快的事或聽到不愉快的聲音，可引起食欲抑制，甚至厭食。最突出的是，在兒童和少年中存在一種嚴重的以厭食為特征的進食障礙，在臨床上稱為神經性厭食。這是一類故意節食使體重明顯減輕的進食障礙。這種毛病最常發生于青少年女性。起初，患者擔心自己身體發胖，有的人身體已明顯消瘦時還以為自己太胖，因而主動控制自己的食量，或采取過度運動、引起嘔吐、腹瀉等方式以減輕體重。嚴重時可使體重減輕25%以上，最終引起營養不良、代謝和内分泌障礙。盡管本病的确切病因不明，但許多學者認為心理社會文化因素與本病有明顯關系。這可能與近幾十年來青少年盲目地追求苗條有關。
貪食
貪食症是指發作性、不能自控地在短時間内大量進食。這類患者有難以遏止的攝食欲望，至少每周發作兩次，每次均大量進食，若得不到進食機會便心慌意亂，坐立不安，訴述強烈的饑餓感。有的患者每天進食7～8次以上。由于能量過剩，患者體态多肥胖。這類患者女性多于男性。然而也有患者怕自己發胖，常以引吐、導瀉或間斷進食等方式來消除進食過多引起的肥胖，但往往事與願違，許多人越禁食，越吃得多，反而越肥胖。
異食癖
異食癖是指持續性的咬食非營養性物質，如泥土、污物、石頭及紙片等，可導緻鉛中毒、腸梗阻、腸道寄生蟲病等并發症。這類患者常伴有其他形式的精神異常，多見于精神發育遲滞、精神分裂症的患者。腸道寄生蟲和微量元素缺乏者也可出現短期異食行為。青春期前後的青少年可能出現異食，例如有的學生，每天放學回家，總是先抓一把生米在口中咀嚼，吃得津津有味，似乎不吃便周身不适或情緒不安。但過了青春期以後，這種異食行為便可自動消失。
總之，各種進食障礙或飲食的心理衛生問題要早期預防。從小培養兒童少年良好的進食習慣，培養健全的性格和對社會環境的适應能力，對于培養孩子良好的進食習慣是十分重要的。
鑒别診斷
食欲減退
（一）軀體因素
1.胃腸道疾病如潰腸病、胃炎、胃癌等造成胃腸道功能低下，引起食欲減退。
2.中樞神經系統疾病如腦瘤導緻顱内壓增高，出現食欲減退或嘔吐。
3.代謝性疾病如尿毒症、糖尿病低血液等影響進食中樞引起食欲減退。
4.前庭功能障礙如暈動症、鍊黴素中毒等可引起食欲減退、惡心嘔吐等，這是由于前庭器官的病理性興奮傳達到腦幹前庭神經核，并由此擴及到相鄰的迷走神經背核，迷走神經異常興奮引起的。
5.腹腔内器官疾病如肝炎、膽道疾病等均可反射性地引起惡心嘔吐、食欲減退。
6.妊娠亦可引起食欲減退，可能與雌激素增多有關。
（二）精神因素
精神緊張、焦慮、恐懼可引起食欲減退，精神因素解除後食欲即可恢複。神經衰弱、抑郁症亦有食欲減退。
神經性厭食指精神因素引起的以明顯的食欲減退和體重下降為主要表現一組疾病。常見于青少年，尤以女性多見，病前性格大多拘謹、刻闆和強迫性特征。
（三）藥物因素
嗎啡、可待因等藥物可直接作用于中樞而引起惡心、食欲減退。酒精、紅黴素、磺胺類抗菌藥等作用于胃腸道引起惡心、食欲減退。
食欲亢進
（一）軀體因素
1.内分泌疾病如甲狀腺功能亢進、代謝增強、食欲增加、攝食量成倍增加，但體重并不增加。
2.丘腦下部病變：丘腦下部的腫瘤或炎症影響到攝食中樞後，可引起食欲亢進，體重增加。
（二）精神因素
1.躁狂症：由于患者興奮性增強、動作增多、消耗增多，出現食欲亢進。除此外，還可見到躁狂症的其他症狀。
2.精神分裂症：此類患者可受幻覺或妄想的支配出現一次性進食大量食物，根據病程及仔細的精神檢查鑒别不難。
3.Kleine-levin綜合征：表現為發作性的沉睡和貪食，發作一般持續數天，患者醒了就吃，食量很大，吃了就睡，體重常有明顯增強，多見于男性青少年。
4.精神發育遲滞：此類患者可出現食欲亢進，暴飲暴食。由于其智能障礙，自控能力下降，本能活動亢進。智能測查可明确診斷。
拒食
（一）精神分裂症 受妄想和幻覺的支配可出現拒食行為，如被害妄想的病人怕人向飯裡投毒而拒食。
（二）抑郁症 受自殺觀念的支配可出現拒食行為，木僵時亦出現拒食，此外還有抑郁症的其他症狀，如情緒低落，思維遲緩。經治療抑郁情緒好轉後，拒食行為亦有好轉。
（三）癔症 應激後迅速發病，可出現拒食行為，根據病程及病前性格不難診斷。
（四）意識障礙 各種原因導緻意識障礙可出現拒食，仔細檢查可發現相應的陽性體征。
神經性厭食
簡介
是以病人自己有意地嚴格限制進食、使體重下降至明顯低于正常标準或嚴重的營養不良，此時仍恐懼發胖或拒絕正常進食為主要特征的一種進食障礙。神經性厭食臨床表現核心是對“肥胖”的強烈恐懼和對體形體重的過度關注。有些患者已經骨瘦如柴仍認為自己胖，這種現象稱為體像障礙。最初患者有意限制進食。逐漸發展為不吃，或采取過度運動避免體重增加，或采用進食後誘吐，服瀉藥或減肥藥的方式避免體重增加。體重下降會導緻各種生理功能的改變，如皮膚幹燥脫發，嚴重營養不良，甚至死亡。
診斷标準
（1）有意控制進食量，和/或采取過度運動、 誘吐、導瀉，服用藥物等方法以減輕體重。
（2）體重明顯下降，與标準體重相比減少了15%或以上。Quetelet體重指數計算（BMI=kg（體重）/m2（身高平方） ，正常值20—24）為17.5或更低。
（3）擔心自己發胖，甚至明顯消瘦仍認為自己太胖。
（4）女性閉經（至少持續三個月未來潮），男性性功能低下，青春期前的患者性器官幼稚型。
（5）不是任何一種軀體疾病所緻的體重減輕、節食也不是任何一種精神症狀的繼發症狀。
醫療并發症
（1）惡病質：極度消瘦，皮下脂肪明顯減少，肌肉消失，低代謝狀态（低T3綜合症），怕冷，難以維持正常體溫
（2）心髒：心肌無力，心髒變小，心律失常，房性，室性期前收縮，束支傳導阻滞，室外性心支過速，可突然死亡
（3）消化道症狀：胃排空延遲，腹脹，便秘，腹痛
（4）生殖系統：停經，低的
（5）皮膚：可全身布滿嬰兒樣纖細絨毛
（6）血液系統：白細胞減少
（7）精神方面：抑郁情緒
（8）與催嘔和瀉藥有關的并發症
（9）代謝：電解質紊亂，特别是低鉀血症，低氯性堿中毒，低鎂血症
（10）胃腸道：可伴發胰腺炎，胰腫大伴血清澱粉酶增加，食道和胃的腐食，腸道功能
（11）口腔：牙齒因反複嘔吐被胃酸浸蝕，特别是前牙
（12）神經方面：疲乏，無力，輕微的器質性腦綜合症表現
治療
一、治療原則：
神經性厭食患者常有治療動機不足，抵觸甚至拒絕治療的問題存在，嚴重低體重常常因加重了病态歪曲的認知而加大了治療的障礙。對體重指數低于15的患者通常建議住院治療，以保證營養改善和體重增加，促進治療療效。對體重指數12以上，沒有其他嚴重合并症，且有治療動機的患者，可以嘗試門診強化治療（每周至少與醫生會談一次，進行軀體和心理狀态的評估），如治療有效（體重每周增加至少0.5-1kg），則可繼續，否則需住院治療。
住院治療主要解決嚴重營養不良、嚴重合并症，增強患者對疾病的認識，增強治療動機，保證出院後的後續治療成為可能。門診治療常常需要持續1年甚至更長時間。
二、治療方式
厭食症的治療包括軀體輔助治療、心理治療和精神藥物治療三大部分。
1、軀體輔助治療：包括營養重建和治療并發症。營養重建是指幫助厭食症患者重新開始攝入足夠的營養，以改善嚴重的營養不良，恢複健康體魄。原則上根據患者每日平均需要的基礎能量再加上恢複先前的損耗所需的額外能量來設定患者每日需攝入的營養量，然後根據患者的消化吸收功能和心理承受能力來制定飲食計劃。保證營養重建計劃的執行是治療成功的關鍵，這裡的行為治療是必要的。對惡病質和進食困難以及體重明顯減輕而不配合治療者，可采用鼻飼法，也可以靜脈輸入高營養液。嚴重者需強制住院治療。治療并發症包括處理由于嚴重營養不良已經造成的各種軀體合并症，如貧血、低鉀、低磷血症、感染、水腫、饑餓性酮症、消化不良、便秘、營養不良性肝功能異常、甲狀腺功能低下等。
另外需要特别關注的一個問題是預防營養重建過程中的危機——再喂養綜合征——指長期進食量很少或不進食的患者在恢複進食後出現的一系列水、電解質及相關的代謝紊亂。一般在進食3-4天内出現，早期評估高危患者：嚴重營養不良、再進食速度太快、腸内營養的患者容易出現再喂養綜合征。預防措施包括住院監測，控制營養補充的速度等，以及及時發現指征并對症處理。
2、心理治療包括行為治療、支持、認知治療和家庭治療等。
（1）行為治療：對治療存在抵觸心理或根本拒絕治療是神經性厭食症患者的特點，單純的營養重建計劃和心理支持、糾正認知等往往難以達到治療目标，所以在厭食症的心理治療中行為治療是非常重要的組成部分，其目的在于保證患者的營養重建、體重增加，為進一步的心理康複提供基礎。
包括制定進食計劃、執行進食計劃、糾正相關異常行為三部分。進食計劃包括一日三餐和加餐計劃，在保證熱量攝入和營養平衡的基礎上與患者協商進食内容、次數和時間；進食計劃的執行包括監督和自我監督，住院患者應在護士的監督下完成進餐，門診患者應在協商同意的情況下接受家人的監督或自我監督；針對不同患者的相關異常行為，糾正異常行為的内容常包括防止患者拒食、藏匿食物、嘔吐、過度運動、使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等有害物質，針對異常行為的出現設置矯正措施，住院患者常包括集體就餐、限制活動範圍和量、安全檢查排除有害物質使用的可能等。
（2）支持治療：與患者建立良好的治療關系是行為治療及其他治療得以進行的關鍵，這通常通過支持治療來獲得。支持治療一般包括肯定和鼓勵患者治療的願望，肯定其面臨的困難和努力，支持患者對生活的追求，保證治療可以帶來積極的改變而不是災難性的後果（通常指變成大胖子），保證在治療中的陪伴和關懷，并積極提供相關健康教育的内容——營養學知識等。
（3）認知治療：針對患者有關食物和體形的超價觀念進行，如針對體形——她們常常認為體形決定了人際關系的好壞，決定了人生的成敗，完美的體形可以改變人生；針對食物——隻要開始吃就會失控，多吃一小口就會長胖，體重會無限制地長下去等。針對體相障礙的患者要明确指出這種感知的病理性，鼓勵其忍受痛苦、為所當為。
（4）家庭治療：以‘患者個人的症狀反映了家庭關系的問題’為理論依托，和家庭成員一起工作，發現家庭内部僵化的、适應不良的關系模式，嘗試通過改變家庭成員之間的互動來促進症狀的改善。尤其對于18歲以下和仍與父母同住的患者，家庭治療應是治療中必要的部分。
3、精神藥物治療 治療主要是對症，應選用不良反應小的藥物，且以小劑量治療為宜。針對病人的焦慮症狀，尤其是面對食物時的擔心和恐懼，可使用小劑量抗焦慮藥，如勞拉西泮0.25mg-0.5mg飯前服用，嚴重者可使用氯硝西泮等長效苯二氮卓類藥物；針對抑郁症狀可使用SSRI、SNRI類抗抑郁劑；針對體相障礙和超價觀念可嘗試使用小劑量的奧氮平等抗精神病藥物；針對自傷、自殺及其他沖動性行為可短期應用苯二氮卓類藥物或小劑量的抗精神病藥物。
神經性貪食
治療原則
貪食症患者的治療動機常常強于厭食症患者，且營養不良的程度較輕，所以選擇門診治療者居多，常以自我監督的自助式治療結合門診心理治療、藥物治療來進行。住院治療僅用于清除行為嚴重（嘔吐、導瀉、利尿、減肥藥等），門診治療無效，或自傷、自殺傾向嚴重的患者。
治療方式
1.軀體輔助治療：以糾正由于清除行為導緻的水、電解質紊亂為主要目的，最常見的是嘔吐和導瀉、利尿導緻的低鉀血症。在控制前述行為的基礎上可給予口服補鉀或靜脈輸液補鉀，同時監測血鉀水平，直至恢複正常。貪食症患者還可因暴食行為導緻急性胃潴留、胃擴張，需急診進行胃腸減壓。
2.心理治療：行為矯正治療的目的在于戒除暴食-清除行為、糾正營養代謝紊亂、恢複正常的生活節律。包括制定一日三餐、科學合理的飲食計劃、監督和自我監督計劃的執行、暴食-清除行為的矯正。住院的情況下由于住院環境的特殊設置（患者沒有暴食-清除的條件）通常更容易達到治療目标，但僅限于急性期的行為矯正，長期的行為康複還需在門診進行。
支持治療、認知治療和家庭治療的原則同神經性厭食。團體治療對貪食症患者的康複有明顯的療效，一般分為認知治療團體和人際治療團體兩種。門診的患者尤其适用，與個别心理治療結合使用。
3.精神藥物治療 氟西汀對貪食症的進食沖動控制有效，劑量為20-60mg/日，其他SSRI類藥物也可試用。小劑量氟哌啶醇及其他抗精神病藥對貪食症患者的自傷及其他沖動行為治療可能有效。抑郁症狀在神經性貪食患者相當常見，可應用抗抑郁劑治療。
疾病預後
對于達到住院标準的進食障礙患者而言，其死亡率約為12%；而被診斷為重度營養不良的患者中，死亡率為15%－20%；單就神經性厭食症來說，死亡率也達到了0.56%，為普通人群中年輕婦女死亡率的12倍以上。大約有半數的神經性厭食症患者能夠得到痊愈，大約30%的患者臨床症狀部分緩解，20%在症狀上沒有改善。而根據DSM-IV所提供的數據，在神經性貪食症患者中，由于其營養程度大多良好，因此不會導緻患者的死亡。多數患者的暴食及暴食後抵消行為往往會持續數年，之後這一過程逐漸趨向慢性化，表現為間斷性的複發與緩解交替。根據長期的随訪發現，緩解期達到1年以上的患者提示預後良好。
疾病預防
涉及到一級、二級、三級預防的範疇。一級預防包括積極的健康教育——營養學的知識，健康的審美導向，培養積極的自我肯定、積極的人際關系，控制減肥藥的廣告和銷售等；二級預防包括普及進食障礙的知識，增強基層醫療機構識别和轉診進食障礙的能力；三級預防包括增強專科醫院識别、診治進食障礙的能力。
專家觀點
1.很多進食障礙患者不願承認患病，尤其很多患者的父母由于病恥感，擔心孩子受刺激等原因而不願跨進精神專科醫院的大門，在孩子急需治療的時候還猶豫不定，贻誤治療時機。我們的觀點是：對待一個骨折了的孩子，多數父母都會毫不猶豫地把孩子抱進醫院，不管孩子有多麼不情願；那麼，對待您患了進食障礙的孩子，請懷着同樣的态度，停止否認、停止回避，您的态度可以影響孩子，幫助她們盡早正視自己的疾病，從而邁出治療的關鍵一步。
2.進食障礙是以進食的異常為表現形式的，解決問題的根本卻在于症狀背後的心理問題。很多患者和家屬都清楚這一點，于是在治療之初，甚至尚未進入治療之時就要求‘先解決心理問題’。我們的觀點是：進食障礙不僅僅是食物的問題，但進食障礙必然要面對食物的問題，那是不可逃避的。我們強調通過行為治療規範飲食行為——‘因戒生定’，方才能将省出的精力用于心理問題的洞察和處理。
3.進食障礙多發生于青春期或青春期後，這個時期的個體處于發展自身能力的關鍵時期，尤其是學業，往往是患者和家屬最關注的問題。由于處于學習的關鍵時期，很多家長和患者都選擇了拖延就診，或疾病稍有起色就把精力轉入學業。我們的觀點是：進食障礙本身就是成長過程受阻的一個标志，同樣是成長過程中必須完成的任務。與進食障礙相處，在克服障礙的過程中得到的成長是值得花時間和精力去争取的。
