惡性黑素瘤:惡性腫瘤-中文百科頻道

病因

空氣污染是黑色素瘤的原因之一，看到這裡大家應該都很吃驚吧。據專家介紹，黑色素瘤的發生可能與大氣污染相關。有害物質的大量排放破壞了臭氧層，造成紫外線濾過不充分，有害的紫外線與空氣中的有害物質攜手共同作用于人體皮膚，造成黑素細胞異常表達，容易引發黑色素瘤。濫用雌激素藥物也可能導緻黑素瘤。研究發現惡性黑色素瘤細胞有雌激素受體，所以人們懷疑雌激素過量會刺激黑素瘤的發生。這是黑素瘤的主要原因。随着年齡的增長，身體的免疫功能逐漸下降。研究發現，免疫抑制也是黑素瘤的原因之一，因此老年人黑素瘤發病率高的臨床發病率。缺乏健康知識也可能導緻黑色素瘤。專家說，長期長在腳，所以易受摩擦部分的痣沒有引起足夠的注意，如果長期由擠壓和摩擦，最終發生黑素瘤。良性黑素瘤惡性轉化，這是黑素瘤的原因之一。交界痣主要是嬰幼兒或兒童黑色素瘤的病因，青春期後大多交界痣已轉變成皮内痣，僅手掌、足底、陰囊、陰唇等少數部位在成人仍保持交界痣特性。

臨床表現

皮膚惡性黑素瘤的臨床症狀，包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，一般來講，黑素瘤的症狀與發病年齡相關，年輕患者一般表現為瘙癢、皮損的顔色變化和界限擴大，老年患者一般表現為皮損出現潰瘍，通常提示預後不良。

皮膚惡性黑素瘤的皮損表現與解剖部位及腫瘤的生長方式相關，即與組織學類型相關，組織學類型又因年齡、型别、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺傳學背景，目前黑素瘤的臨床組織學分型采用Clark分型，包括四型：惡性雀斑痣樣黑素瘤（LMM）；淺表擴散性黑素瘤；肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤；結節性黑素瘤（NM）。在患惡性黑素瘤的白種人中，約70%為SSM。但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中，發生于較少日光照射部位的ALM占72%。

疾病檢查

1.組織病理檢查可見黑素細胞異常增生，表皮内或表皮-真皮界處有細胞巢，核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”，在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織内見到黑瘤細胞。

對于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學檢查，即可明确診斷，但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(如S-100和HMB-45免疫組化檢查)才有助于診斷。

(1)惡性雀斑痣：組織病理早期病變僅見表皮變薄或不變，基底層色素加深，但有些區域的色素可擴展到表皮的較上層，甚至達到角質層，基底層中黑色素細胞密度增高，排列不規則，真皮上層可有少許噬黑素細胞及輕度炎症浸潤，比較成熟的損害中，則可見變平的表皮内基底層中黑色素細胞密度明顯增高，很多黑素細胞沿表皮真皮交界處任意排列，細胞細長呈梭形，核呈顯着異性性，有的皺縮，有的遠較正常者大，真皮上部除結締組織日光變性外，常有明顯帶狀炎症浸潤，浸潤範圍可達周圍正常表皮的下方，其中含大量噬黑素細胞。

(2)淺表擴散性原位黑色素瘤：組織病理表皮棘層肥厚，在整個表皮内雜亂散布有相當一緻而圓的黑素細胞，瘤細胞主要位于表皮下部，聚集成巢，似paget細胞，而表皮上部的瘤細胞則單個散布，其核不典型，染色深，胞質豐富，含有多少不等的黑素顆粒，幾乎都無樹枝狀突，真皮内有噬黑素細胞與炎症細胞浸潤，其浸潤範圍可超過病變而達到周圍正常表皮下方。

(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：組織病理早期損害表皮棘層肥厚，基底層黑素細胞及黑素增多，隻有竈性黑素細胞不典型，故易認為是良性病變，以後，瘤細胞偶呈梭形并出現于表皮上部，但多數病例可同時見梭形與圓形Paget細胞，且有時以後者占優勢，黑素明顯增多，以緻在真皮淺層出現噬黑素細胞，并在角質層也可見有大塊黑素顆粒聚集。

(4)惡性雀斑樣痣性黑素瘤：組織病理早期仍具有惡性雀斑樣痣的特點，在深色皮損處取材時可見表皮基底細胞黑色素增多，整個基底層中可見奇形怪狀的梭形黑色素細胞，其核有顯着的異型性，在淡色皮損處取材時，基底層中可見多數大而異形的黑素細胞，嚴重者這些異形細胞幾乎全部代替了基底層細胞，有些瘤細胞聚集成簇，并已侵襲至真皮，真皮中的瘤細胞呈梭形，聚集成團，含黑色素量不多，而周圍的巨噬細胞中則含有很多黑色素，瘤細胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有診斷價值，真皮淺層膠原纖維常有嗜堿性變，在腫瘤周圍可見帶狀炎症浸潤。

(5)淺表擴散性黑色素瘤：組織病理在侵襲性生長不明顯時仍可見Paget細胞樣黑色素細胞散布于表皮内，但在真皮乳頭内亦見有上述細胞，表示已突破原位，侵襲性生長時，真皮内即出現瘤細胞結節，瘤細胞呈上皮細胞型，梭形細胞型，痣細胞樣或混合存在，如以上皮細胞為主，可形成腺泡狀結構，周圍有細的膠原纖維環繞，在腫瘤病變的臨近真皮内可見帶狀炎症浸潤。

(6)肢端雀斑痣性黑色素瘤：組織病理早期損害的主要特點是不典型黑色素細胞以惡性雀斑樣痣性黑色素瘤的擴散方式向上移行，但其下方真皮内的膠原纖維無光線性改變，大多數不典型性黑色素瘤細胞聚集在基底層及其上方，但一些小的區域内出現類似淺表擴散性黑色素瘤的改變，以後則向真皮内侵襲性生長，轉移快。

(7)結節性黑色素瘤：組織病理瘤細胞侵犯真皮，并出現瘤細胞結節，但鄰近表皮内無病變，間或在腫瘤旁可見少許表皮内病變，但一般不超過3個表皮突範圍。

(8)痣細胞惡變：組織病理黑痣的惡變通常最早發生在真皮表皮交界處，痣細胞呈異常增生，且痣細胞巢擴大互相融合，在痣細胞巢之間常有異型黑色素細胞增生，異型黑色素細胞不僅在表皮内擴展，而且向真皮内侵襲性生長，在真皮内不出現成熟現象，常有核絲分裂象，偶然，痣細胞的惡變也可從真皮深部開始，但在其他部位仍可見殘餘的痣細胞。

(9)無色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignan melanoma)組織病理：在HE染色切片中無明顯黑色素可見，但多做切片或銀染，仍能發現少數細胞含有黑色素，如用電鏡檢查或以新鮮組織作dopa反應則能證實黑素的存在，故無黑色素性惡性黑色素瘤并非沒有黑色素，隻是在常規染色中不能見到而已。

2.尿液檢查尿中出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時，對黑瘤的确診有幫助。

3.X線攝片，B超，CT，MRI和放射性核素掃描等檢查，有助于判斷黑瘤有否肺，肝，腎，腦等内髒轉移情況。

預後

依賴于診斷時的分期。局部、無淋巴結及遠處轉移的黑素瘤預後較好。I/II期女性存活率高于男性，軀幹、頭頸部原發黑色素瘤比四肢的差，高齡與黑色素瘤存活率成反比，III期黑色素瘤具有明顯不同的預後：潰瘍和淋巴結轉移數量多提示預後差，IV期黑色素瘤重要的預後因素是遠處轉移的位置，内髒轉移比非内髒（皮膚及遠端淋巴結）轉移預後差。

治療方式

惡性黑素瘤西醫治療

手術切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時合理治療仍是一項重要的研究課題。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法，化療僅适于晚期患者，免疫療法仍處于試用階段。

1、手術治療

對原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度<1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚;皮損<2.0mm切除1.0cm;皮損深度>2cm者應切除3cm範圍。關于切除範圍，目前仍存争議，對患者應根據具體個體及部位來定，尤其是進行快速切片組織學檢查以确定周邊有無殘留細胞，進一步決定切除範圍。結節性惡黑切除達筋膜，肢端型惡黑。有時還需截肢。大面積切除，常需植皮。另外，腫瘤轉移竈如肺、消化道、腦等處病竈切除可緩解局部症狀。

手術治療包括原發竈切除、區域淋巴結處理及創面修複三方面問題。原發竈的切除範圍是将原發腫瘤及其周圍5cm範圍内的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除;對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節離斷，對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節離斷。

對臨床上已有一組區域淋巴結轉移，應在切除原發竈的同時或之後2～3周行治療性淋巴結清掃術(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結清掃者，5年生存率為16.4%，顯着大于不施行者(0.0%)。發生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行标準的頸淋巴結清掃外，尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮後部的黑瘤，應将病竈連同頸後淋巴結一并切除，同時施行标準的頸淋巴結清掃術。

對上肢的黑瘤，應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術。下肢黑瘤，應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結、髂深淋巴結和閉孔淋巴結在内的髂腹股溝淋巴結清掃術。

對發生于軀幹部位的黑瘤，有作者主張可将病竈與區域淋巴結做連續整塊切除，以防在原發竈至區域淋巴結之間發生“途中轉移”。

對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移，一般認為此時施行淋巴結清掃術并不能顯着提高5年生存率。但仍有作者認為，如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在内的手術治療，這樣可起到減少瘤體負荷，強化化療、放療和免疫療法效果，減輕症狀作用。

臨床上無區域淋巴結轉移體征，是否應施行選擇性淋巴結清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來确定。根據這些作者提供的資料，可将此标準歸納為：在病變厚度為0.75MM以内者，不需做預防性淋巴結清掃手術;厚度在0.76～1.50MM之間者，應根據病人年齡、性别、腫瘤部位、各項有預後參考意義的病理指标及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預防性淋巴結清掃術;對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術禁忌情況、原發竈在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難于确定者外，應常規做預防性淋巴結清掃手術。由于對原發竈的切除範圍趨向保守，小的黑瘤切除後，可通過分離創緣，直接縫合修複創面。黑瘤較大，創面不能直接縫合修複者，多主張用皮片移植封閉創面，這樣有助于及時發現局部複發。在一些特殊部位，如面部、足底負重區等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修複。病變組織切除後，局部出現凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修複創面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部複發時不易察覺，因此選擇時應慎重。

2、選擇性淋巴結切除(ELND)

腫瘤引流區的淋巴結清除可切斷腫瘤轉移途徑，但另一方面由于腫瘤轉移可有多種途徑，且淋巴結的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多并發症。如診斷時已可觸及引流區淋巴結腫大，則已有70%～85%患者出現遠端轉移。皮損深度<1mm時很少轉移無須進行ELND，皮損>4mm時生存率極低，ELND意義不大。而皮損深度在1～4mm時是否實施ELND方案仍存争議。目前在切除腫瘤時注射一種特殊染料或放射性示蹤物質來确定最近引流淋巴結中有無黑色素細胞，如無則不需進一步手術，如有則應切除餘下的淋巴結。

3、化療

适于已有轉移的晚期患者，可使症狀得到緩解，但遠期效果不令人滿意。

①最有效的單一化療藥物是達卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可達20%緩解率，其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果，可有21%的有效率，尤其對中樞系統轉移患者。

②聯合化療常采用順鉑、達卡巴嗪(DTIC)、卡莫司汀(BCNU)、他莫西芬、長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等聯合化療，化療原則是進行長期間歇療法。

4、免疫療法

激活殺傷細胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特異性基因免疫治療均在進一步的研究觀察中，具有一定的應用前景。據報道，大劑量的幹擾素α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%)，并延長1年的生存期。幹擾素α-2b皮下小劑量長期注射可降低皮損深度>1.5cm惡黑的轉移并延長生存期。幹擾素與化療藥的聯合應用可延長緩解期，幹擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯合化療法應用可使總有效率達57%。但免疫療法的遠期效果仍需進一步研究。

除幹擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外。如針對GD2和GD3單克隆抗體通過識别黑色素相關抗原來誘導機體的免疫反應來起到治療作用。黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關抗原引發特異性免疫反應，輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉染來增強抗原表達也是目前治療的研究方向。此外，用樹突狀細胞産生的疫苗可激發宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中，不久的将來可用于臨床。

5、放射療法

對Ⅳ期患者減輕内髒轉移引起的壓迫症狀有相當價值。中樞神經系統的轉移竈用放射療法結合皮質類固醇激素效果也較好。骨骼轉移引起的疼痛經放療後有明顯緩解效果。

6、物理療法

應用于不适合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感，僅偶爾用于骨、腦等轉移竈的姑息性治療，或與其他療法合用。

7、熱療

本法聯合局部轉移竈淋巴結切除術，指在單個肢體輸入含氧量高的外源性血液，并在局部高熱環境下(40～41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端惡性黑色素瘤的治療，但效果尚不完全肯定。

總之，目前惡黑治療仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比較徹底的手術切除，力争達到治愈，Ⅲ～Ⅳ期轉移患者使用綜合療法，以期達到緩解、延長存活時間和減輕患者痛苦的目的。治療必須個體化，考慮到患者的年齡、醫療條件、患者本人與其家人的期望。

預後

Ⅰ期患者的預後主要與皮損浸潤深度有關系：

原位皮損生存率100%。

皮損深度<0.76mm的5年死亡率2%～4%。

皮損深度在0.76～1.49mm間5年生存率約為86%～90%。

皮損深度在1.50～3.99mm間5年生存率約為66%～70%。

皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%～55%。

原位腫瘤的平均生存率為80%，如局部淋巴結受累則生存率為30%～35%，遠外轉移者僅有10%生存率。在轉移過程中可出現原發皮損的自行消退。

大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治愈的。預後與分期是反相關，隻有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年。

惡性黑素瘤中醫治療

一、辨證論治

1、扶正消瘤法

按邪之所湊，其氣必虛的内虛學說，凡腫瘤瘡瘍多為正虛邪盛之疾，不論臨床見症多少，也不管術前術後或放療前後，均宜扶正消瘤法，臨床常用扶正消瘤片、扶正抗癌沖劑、八珍益氣湯、六味地黃丸等加減。臨床常用藥：高麗參、西洋參、人參、黨參、太子參、廣明參、北沙參、黃芪、山藥、白術、大棗、鹿角霜、甘草、熟地、阿膠、制首烏、當歸、枸杞子、桑椹子、黃精、龍眼肉、紫河車、杜仲、川斷、補骨脂、肉苁蓉、菟絲子、仙茅等。

2、理氣散瘀法

按陰陽互根之理，氣為血帥，血為氣用，氣行則血行，氣滞則血瘀，故情志抑郁之人，多有氣滞血瘀之候。故臨床常見胸悶煩，脅肋脹滿，嗳氣吞酸，腫塊脹痛、刺痛、脈弦澀或弦浮，舌尖瘀黯等證。臨床常用越鞠丸、舒肝散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、大黃庶蟲丸等方加減。臨床常用藥方：乳香、沒藥、丹參、桃仁、紅花、劉寄奴、三七、茜草、木饅頭、水紅藥子、三棱、莪術、蒲黃、歸尾、赤芍、虻蟲、五靈脂、石見穿、水蛭、馬鞭草、庶蟲、麝香、黃藥子、昆布、海藻、木香、沉香、枳殼、枳實、青陳皮、砂仁、丁香、旋複花、八月紮、半夏、刀豆、香附子、蘇梗、厚樸、沙苑子、槟榔。

3、消痰散結法

由于氣機阻滞，脾失健運，腎火衰退，故濕痰凝于經髓，結于膚表，症見胸腹滿悶，納谷不香，脈濡苔膩，腫塊增大迅速，發癢陷痛，或破潰，滲流黃汁，病人黑尿。臨床常用消瘤丸、海藻玉壺湯、舒肝潰堅湯、桂枝茯苓丸等方加減。臨床常用藥：牛黃、山慈菇、生半夏、天南星、全瓜蒌、萊菔子、常山、皂角刺、刺猬皮、浙貝母、澤瀉、白術、苦參、木通、車前子、豬苓、茵陳、白鮮皮、防己、抽葫蘆、半邊蓮、生苡仁、佩蘭、藿香、瞿麥、金錢草、石韋。

4、敗毒祛邪法

由于邪毒侵擾日久，或因素食肥膩等，緻邪毒雍聚經絡肌表郁久化火而成此候，常見發燒惡寒，包塊腫痛，或破流血水，心煩口渴，失眠多夢，消瘦食少，舌紅绛，少苔，脈細數無力等症。臨床常用仙方活命飲、普濟飲、五味消毒飲、四妙勇安湯、青蒿鼈甲散等方加減。臨床常用藥：蒲公英、野菊花、半邊蓮、苦參、山豆根、虎杖、紫花地丁、甘草、穿心蓮、半枝蓮、連翹、白花蛇舌草、七葉一枝花、芙蓉葉、草河車、金銀花、大青葉、鳳尾草、山桅子、土茯苓、石上柏、闆藍根、藤梨根、露蜂房、貓人參、核桃枝、黃芪、皂角刺、穿山甲、熊膽、牛黃、黃藥子。

二、專方驗方

1、消核浸膏片

浙貝母、丹參、海藻、昆布各12.5g，牡蛎、白花蛇舌草各25g，夏枯草50g，玄參15g，甘草3g。濃煎，浸膏制片。每服4～6片，每日3次，可長期服用。

2、消瘤片(扶正消瘤片)

由人參、三七、蚤休、狼毒、薏似仁、甲珠、蜈蚣、黃藥子、仙鶴草、牛黃、黃芪、鹿角膠、硼砂、紫河車等組成。每服6～10片，每日3次，可長期連續服用。

3、牛黃1g，半枝蓮30g，大黃10g，白花蛇舌草30g。每日煎服1劑，長期服用。

4、海藻玉壺湯

由海藻、陂皮、貝母、連翹、昆布、半夏、青皮、獨活、川芎、當歸、甘草組成。每日煎服1劑，或連續服用。對惡性黑色素瘤早期呈小結節狀痰核型有一定效果。

三、外敷藥物

1、鴉膽子研粉，或砸成油狀薄餅，外敷于病竈上，每1～2日換一次。

2、家吉利(即野百合)研粉，或鮮草搗成糊狀，外敷于病竈上，每日換藥2次。

3、金花散升丹1份、熟石膏9份，研細混勻，敷于患處，塗于惡性黑色素瘤之潰爛表面上，每日換藥一次。