心肌梗死:醫學名詞-中文百科頻道

病因

患者多發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因緻使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小闆在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導緻心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發急性心肌梗死，常見的誘因如下：

1.過勞

過重的體力勞動，尤其是負重登樓，過度體育活動，連續緊張勞累等，都可使心髒負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發斑塊破裂，導緻急性心肌梗死。

2.激動

由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發。

3.暴飲暴食

不少心肌梗死病例發生于暴飲暴食之後。進食大量含高脂肪高熱量的食物後，血脂濃度突然升高，導緻血黏稠度增加，血小闆聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4.寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能誘發急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節是急性心肌梗死發病較高的原因之一。

5.便秘

便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導緻心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。

6.吸煙、大量飲酒

吸煙和大量飲酒可通過誘發冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發急性心肌梗死。

臨床表現

約半數以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅症狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發作時間延長，或對硝酸甘油效果變差；或繼往無心絞痛者，突然出現長時間心絞痛。典型的心肌梗死症狀包括：

1.突然發作劇烈而持久的胸骨後或心前區壓榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。

2.少數患者無疼痛

一開始即表現為休克或急性心力衰竭。

3.部分患者疼痛位于上腹部

可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少數患者表現頸部、下颌、咽部及牙齒疼痛，易誤診。

4.神志障礙

可見于高齡患者。

5.全身症狀

難以形容的不适、發熱。

6.胃腸道症狀

表現惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。

7.心律失常

見于75%～95%患者，發生在起病的1～2周内，以24小時内多見，前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生心率減慢、房室傳導阻滞。

8.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時内易發生，也可在發病數日後發生，表現為呼吸困難、咳嗽、發绀、煩躁等症狀。

9.低血壓、休克

急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。

實驗室檢查

1.心電圖

特征性改變為新出現Q波及ST段擡高和ST-T動态演變。

2.心肌壞死血清生物标志物升高

肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指标。可于發病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢複正常，肌鈣蛋白于11～14天恢複正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。

3.檢測心肌壞死血清生物标志物

采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。

4.其他

白細胞數增多，中性粒細胞數增多，嗜酸性粒細胞數減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鍊增高。

診斷與鑒别診斷

根據典型的臨床表現，特征性心電圖衍變以及血清生物标志物的動态變化，可作出正确診斷。心電圖表現為ST段擡高者診斷為ST段擡高型心肌梗死；心電圖無ST段擡高者診斷為非ST段擡高型心肌梗死（過去稱非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴重心律失常，也要想到本病的可能。表現不典型的常需與急腹症、肺梗死、夾層動脈瘤等鑒别。

并發症

1.心髒破裂

常發生在心肌梗死後1～2周内，好發于左心室前壁下1/3處。原因是梗死竈失去彈性，心肌壞死、中性粒細胞和單核細胞釋放水解酶所緻的酶性溶解作用，導緻心壁破裂，心室内血液進入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關閉不全，導緻急性左心衰竭。

2.室壁瘤可發生在心肌梗死早期或梗死竈已纖維化的愈合期

由梗死心肌或瘢痕組織在心室内壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發附壁血栓、心律不齊及心功能不全。

3.附壁血栓形成

多見于左心室。由于梗死區内膜粗糙，室壁瘤處出現渦流等原因而誘發血栓形成。血栓可發生機化，少數血栓因心髒舒縮而脫落引起動脈系統栓塞。

4.心律失常

多發生在發病早期，也可在發病1～2周内發生，以室性早搏多見，可發生室性心動過速、心室顫動，導緻心髒驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動過緩、房室傳導阻滞多見于下壁梗死患者發病早期，多可恢複，少數需永久起搏器治療。

5.心力衰竭和心源性休克

可見于發病早期，也可于發病數天後出現，詳見臨床表現部分。

6.心肌梗死後綜合征

一般在急性心肌梗死後2～3周或數月内發生，表現為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發熱、胸痛等症狀，可反複發生，可能為機體對心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應。

治療

急性心肌梗死發病突然，應及早發現，及早治療，并加強入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心髒功能，及時處理各種并發症。

1.監護和一般治療

無并發症者急性期絕對卧床1～3天；吸氧；持續心電監護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發症患者3天後逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室内活動。一般可在2周内出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者卧床時間及出院時間需酌情延長。

2.鎮靜止痛

小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。

3.調整血容量

入院後盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入量平衡。

4.再灌注治療，縮小梗死面積

再灌注治療是急性ST段擡高心肌梗死最主要的治療措施。在發病12小時内開通閉塞冠狀動脈，恢複血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。“時間就是心肌，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段擡高型心肌梗死患者就診後必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）

在有急診PCI條件的醫院，在患者到達醫院90分鐘内能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發病12小時以内的急性ST段擡高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期隻對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發病時間都應行直接PCI治療。因此，急性ST段擡高型心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫院就診。

（2）溶栓治療

如無急診PCI治療條件，或不能在90分鐘内完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發病12小時内的急性ST段擡高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鍊激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發症是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療後仍宜轉至有PCI條件的醫院進一步治療。

非ST段擡高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。

5.藥物治療

持續胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應口服阿司匹林，置入藥物支架患者應服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對無禁忌證的患者應給與ß阻滞劑。對無低血壓的患者應給與腎素-血管緊張素轉氨酶抑制劑（ACEI），對ACEI不能耐受者可應用血管緊張素受體阻滞劑（ARB）。對β受體阻滞劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者持續有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調及房室傳導阻滞的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應給與他汀類藥物。

6.抗心律失常

偶發室性早搏可嚴密觀察，不需用藥；頻發室性早搏或室性心動過速（室速）時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續靜脈點滴；效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滞時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學者，應直流電同步電轉複。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

肺水腫時應吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應不佳時應在主動脈内氣囊反搏術支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不适于PCI，應考慮急診冠狀動脈搭橋手術。

8.出院前評估及出院後生活與工作安排

出院前可進行24小時動态心電監測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發現有症狀或無症狀性心肌缺血和嚴重心律失常，了解心功能，從而估計預後，決定是否需血管重建治療，并指導出院後活動量。

出院後2～3個月，可酌情恢複部分工作或輕工作，以後，部分患者可恢複全天工作，但要避免過勞或過度緊張。

9.家庭康複治療

急性心肌梗死患者，在醫院度過了急性期後，對病情平穩、無并發症的患者，醫生會允許其回家進行康複治療。

（1）按時服藥，定期複診；保持大便通暢；堅持适度體育鍛煉。

（2）不要情緒激動和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。

在上述原則中，堅持合理适當的體育鍛煉是康複治療的主要措施。因為心肌梗死後，1～2個月心肌壞死已愈合。此時促進體力恢複，增加心髒側支循環，改善心肌功能，減少複發及危險因素，是康複治療的目的。應做到：①選擇适宜運動方式和方法在醫生指導下，根據病情輕重、體質強弱、年齡大小、個人愛好等，選擇能夠堅持的項目，如步行、打太極拳等。②掌握好運動量，是一個關鍵問題運動量必須與醫生協商決定，運動量過小，盡管比不運動好，但起不到應有作用；過大則可能有害。運動中若有心前區不适發作，應立即終止運動。③運動量增加要循序漸進尤其出院早期運動量一定要适當，根據體力恢複情況及心功能情況逐步增加運動量。需要再次強調的是，心肌梗死後每個患者的情況都不相同，運動康複必須個體化，必須在醫生指導下進行，并應有家屬陪伴進行。

預後

急性心肌梗死的預後與梗死面積的大小、并發症及治療有很大的關系。死亡大多發生在第一周内，尤其1～2小時内，相當一部分患者在住院前死于室顫。住院後死亡原因除嚴重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心髒破裂等。急性期住院病死率上世紀60年代在30%以上，廣泛采用監護治療後降至15%左右，近年來應用直接PCI後降至4%～6%。