大咯血:1次咯血量超過100ml-中文百科頻道

簡介

通常大咯血是指一次咯血量超過一百毫升，或者是24小時之内咯血量超過六百毫升以上者。需要強調的是，對咯血病人的病情嚴重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而要結合病人的一般情況，包括營養狀況，面色，脈搏，呼吸，血壓，以及其他的一些症狀進行來綜合判斷。n

對那些久病，體弱，年邁，咳嗽，乏力者，即使是少量的咯血，亦可造成病人的窒息死亡，所以對這類病人應該按照大咯血的救治原則進行救治。一般要發現病情後及時的安排患者做一些相應的檢查，及時的住院，進行積極的治療。

病因

肺髒有兩組血管，即肺循環和支氣管循環。起于右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支為低壓系統，提供着肺髒約95%的血供。支氣管動脈發自于主動脈，為高壓系統，一般向肺髒提供約5%的血液，主要向氣道和支撐結構供血。據統計，在大咯血病人當中90%的出血來自支氣管循環，而出血來自肺循環者僅占10%左右。目前已知可引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同，可将其分為4大類，即：①氣管、支氣管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。根據最近的内外科系列綜合研究，在上述常見病因中，引起大咯血的常見病因依次為：①支氣管擴張(約占30%)；②肺癌(約占20%)；③肺結核(約占15%～20%)。

臨床表現

反複咯血可長達數年或數十年，程度不等，從少量血痰到大量咯血不等，咯血量與病情嚴重程度有時不一緻。有些病人平素無咳嗽、咳痰等呼吸道症狀，以反複咯血為主要表現。

診斷

大咯血是由于支氣管及其周圍組織炎症和支氣管阻塞所緻的支氣管壁的毀損和管腔擴張、變形，常伴有毛細血管擴張或支氣管動脈和肺動脈絡末支擴張等吻合，形成動脈瘤破裂，故可反複大量咯血。

一般經過詢問病史和體檢以及上述各項檢查之後，對大咯血的病因多可作出正确的診斷。咯血常為全身疾病臨床表現的一部分，全面、細緻的體格檢查将有助于咯血的病因診斷。

檢查

實驗室檢查

1.血液學檢查

炎症時白細胞總數常增多，并有核左移。如發現有幼稚型白細胞則應考慮白血病的可能。嗜酸性粒細胞增多常提示有寄生蟲病的可能。有出血性疾病時，應測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小闆計數等，必要時作骨髓檢查。

2.痰液檢查

通過痰塗片和培養，查找一般緻病菌、結核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細胞等。

其他輔助檢查

1.胸部X線檢查

胸部X線片對咯血的診斷意義重大，故應作為常規檢查項目。要求多個體位投照，必要時還應加照前弓位、點片及斷層片。胸片上出現沿支氣管分布的卷發狀陰影，多提示支氣管擴張；液平多見于肺膿腫；實質性病變多考慮肺部腫瘤。值得注意的是，在病竈大量出血時血液可被吸入鄰近氣道，此種吸入可導緻肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易與肺部實質性病變相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次攝片将有助于兩者鑒别。

2.胸部CT

是一項非侵襲性檢查，對肺功能障礙者較為安全。但對活動性大咯血患者，一般應在咯血停止後進行。與普通X線胸片相比，在發現與心髒及肺門血管重疊的病竈及局部小病竈等方面，CT檢查有其獨特的優勢。在評價穩定期支氣管擴張病人方面，胸部CT已基本取代了支氣管造影。國外的一項研究報告，CT對囊狀支氣管擴張的敏感性為100%，對柱狀支氣管擴張的敏感性為94%；特異性均為100%。受價格因素影響，目前對大咯血病人，胸部CT仍隻作為二線檢查項目。

3.支氣管鏡檢查

對大咯血病因診斷不清，或經内科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查。其依據是：

(1)早期施行支氣管鏡檢查可更加準确地确定出血部位。

(2)可顯著提高咯血病因診斷的正确率。

(3)為治療方法的選擇和實施提供依據(如外科手術，支氣管動脈栓塞術等)。

(4)可直接對出血部位進行局部止血。

支氣管鏡的種類可分為硬質支氣管鏡和可屈支氣管鏡(即纖維支氣管鏡)。通常外科醫生多喜歡選用硬質支氣管鏡，而肺科醫生則更偏愛纖維支氣管鏡。相比較而言，纖維支氣管鏡具有操作簡便，無需全身麻醉，可見區域廣且損傷小等優點，故已被臨床廣泛采用。然而，一旦出血量超過纖維支氣管鏡的吸引能力，或反複出現血凝塊玷污和堵塞纖維支氣管鏡等情況時，應改用硬質支氣管鏡來進行檢查。或給予氣管插管，以防止出血量過大而造成窒息，同時也便于纖維支氣管鏡吸引管腔或末梢被血凝塊堵塞後的退出清洗和再入。應當強調，咯血期間進行支氣管鏡檢查具有一定危險性。因此，檢查前應作好必要的搶救準備，尤其是對窒息的搶救準備。同時應注意檢查過程中的給氧以及心電圖、血壓、氧飽和度等的監測，減少不良後果的發生。

4.支氣管造影

随着胸部CT及纖維支氣管鏡的廣泛應用，現已能夠對直徑僅幾毫米的氣道進行直視觀察。加上支氣管造影檢查的操作過程，具有造成病人低氧和支氣管痙攣的潛在危險，大咯血病人往往難以耐受。因此，對于近期或活動性咯血病人而言，其診斷價值相當有限。目前，支氣管造影主要用于：①為證實局限性支氣管擴張(包括隔離的肺葉)的存在；②為排除拟行外科手術治療的局限性支氣管擴張病人存在更廣泛的病變。

5.血管造影

(1)選擇性支氣管動脈造影：近年的1組資料顯示，306例咯血病人中，出血來自支氣管動脈者280例(占91.5%)，來自肺動脈者26例(僅占8.5%)。另1組對72例大咯血病人的研究發現，出血來自肺動脈者也僅占8.4%。可見咯血病人的出血，絕大部分來自支氣管動脈系統。選擇性支氣管動脈造影不僅可以明确出血的準确部位，同時還能夠發現支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環-肺循環交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據。

(2)肺動脈造影：對空洞型肺結核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血；以及懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應在作選擇性支氣管動脈造影的同時，加作肺動脈造影。

6.同位素掃描

出血停止後行通氣/灌注掃描有助于明确肺栓塞的診斷。

鑒别

對于反複咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，且胸片上有環狀或條紋狀陰影或有囊腫形成者多考慮支氣管擴張；而年輕患者，尤其是女性患者，反複發作的慢性咯血而無其他症狀者，多支持支氣管腺瘤的診斷；40歲以上男性吸煙患者，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕，應高度懷疑原發性肺癌可能；既往有結核病史近期在咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦等症狀，多提示空洞性肺結核可能；咯血伴發熱、咳惡臭痰提示有肺膿腫存在的可能；有近期胸部鈍性外傷史應考慮肺挫傷；對于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，應考慮肺栓塞及其他累及胸膜的病變；如出現皮膚、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血機制障礙。咯血開始時患側肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現濕性啰音，健側肺野呼吸音多正常。支氣管疾病所引起的出血，一般出血量較大，聽診時患側常可聞及各種不同性質的啰音，全身症狀不嚴重。胸膜摩擦音的出現，常提示病變累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺膿腫等。肺動脈壓力增高提示為原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、反複慢性的肺栓塞；體循環動、靜脈交通或在肺野區聞及血管雜音者，支持遺傳性出血性毛細血管擴張症伴肺動脈畸形；局限于較大支氣管部位的哮鳴音，多提示有緻該處支氣管不完全阻塞的疾病存在，如支氣管肺癌或支氣管異物。

急救處理

1、避免讓患者多活動，盡量躺床為主。另外給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要的時候用吸引器吸取口腔的血液、異物。

2、止血處理，可以應用止血的藥物，例如止血敏、止血芳酸、維生素K1、垂體後葉素等等。另外也可以應用支纖鏡，進入氣道裡面找到出血點，從而局部止血。

3、快速建立靜脈通道，然後抽血化驗。如果出現貧血的情況，應該馬上給予申請輸濃縮紅細胞以及新鮮冰凍血漿，其中新鮮冰凍血漿也有止血的作用。另外注意補充液體，快速補液，至少建立2-3條靜脈通道。

4、如果通過輸血、補液，都不能糾正休克的狀态，應該給予升壓藥物控制血壓，常用的是多巴胺、阿拉明。

5、對症處理，糾正水、電解質失衡以及呼吸性酸中毒等情況。

并發症

(1)窒息：

大咯血病人的主要危險在于窒息，這是導緻病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治過程中，應時刻警惕窒息的發生。一旦發現病人有明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓、一側(或雙側)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的臨床表現時，應立即采取以下措施，全力以赴地進行搶救。

①盡快清除堵塞氣道的積血，保持氣道通暢：迅速将病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成45℃～90℃角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲。并拍擊病人背部，盡可能倒出滞留在氣道内的積血。同時将口撬開(注意義齒)，清理口咽部的積血，然後用粗導管(或纖支鏡)經鼻插入氣管内吸出積血。

②吸氧：立即給予高流量的氧氣吸入。

③迅速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，并根據需要給予呼吸興奮劑、止血藥物及補充血容量。

④絕對卧床：待窒息解除後，保持病人于頭低足高位，以利體位引流。胸部可放置冰袋，并鼓勵病人将氣道内積血咳出。

⑤加強生命體征監測，防止再度窒息發生：注意血壓、心率、心電、呼吸及血氧飽和度等的監測，準備好氣管插管及呼吸機等設施，以防再窒息。

(2)失血性休克：

若患者因大量咯血而出現脈搏細速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現時，應按照失血性休克的救治原則進行搶救。

(3)吸入性肺炎：

咯血後，病人常因血液被吸收而出現發熱，體溫38℃左右或持續不退，咳嗽劇烈，白細胞總數升高、核左移、胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結核病竈播散，應給予充分的抗生素或抗結核藥物治療。

(4)肺不張：

由于大量咯血，血塊堵塞支氣管；或因病人極度虛弱，鎮靜劑、鎮咳劑的用量過度，妨礙了支氣管内分泌物和血液排出，易造成肺不張。肺不張的處理，首先是引流排血或排痰，并鼓勵和幫助病人咳嗽。若肺不張時間不長，可試用氨茶堿、α-糜蛋白酶等，霧化吸入，濕化氣道，以利于堵塞物的排出。當然消除肺不張的最有效辦法，是在纖維支氣管鏡下進行局部支氣管沖洗，清除氣道内的堵塞物。