血栓閉塞性脈管炎:血管病變疾病-中文百科頻道

病理概述

血栓閉塞性脈管炎是一種常見的周圍血管慢性閉塞性炎症病變。主要累及四肢的中、小動脈與靜脈，但以下肢最為多見，偶可累及腸系膜、腦血管及冠狀動脈。動脈管腔内血栓閉塞，管壁纖維化；後期，與伴行的靜脈和神經粘連成堅韌的纖維索條。受累肢體可因營養障礙而發生皮膚肌肉萎縮，甚至壞疽，祖國醫學稱之為“脫疽”。

本病病因不明，其誘發因素與吸煙、驟冷、外傷等有密切關系。本病多見于20-40歲的男性，初期行走時小腿酸脹，停下休息幾分鐘再能行走，稱為間歇性跛行。小腿處伴有遊走性淺靜脈炎。如不治療，病變逐漸加重，可産生潰瘍或壞疽。體格檢查有肢體皮溫降低，足背或胫後動脈搏動減弱或消失。

發病原因

1、吸煙：綜合國内資料，血栓閉塞性脈管炎有吸煙史者占60%-95%。煙草含有尼古丁可引起小血管痙攣，産生血管損害。Erb等曾用煙草浸出液進行動物實驗能引起血管病變。Harkary等用煙草浸出液作皮試，發現血栓閉塞性脈管炎病人的陽性率（78%-087%）明顯高于正常人（16%--46%）。

2、性激素：本并多發于青年男性，國内外報道占97.5%-98.2%。據報道，前列腺素E有舒張血管、抑制血小闆聚集等作用。如前列腺功能紊亂或在青壯年時期，頻繁的性生活使前列腺素随精液而大量丢失，以緻前列腺素相應減少，就有可能促使周圍血管舒縮失常，血栓形成，繼發炎症。

3、寒凍、潮濕：據國内資料統計，有寒凍史者占57.9%。寒冷潮濕可使患者肢體血管明顯收縮和痙攣，而且持續時間比正常人長。這說明患者的肢體對寒冷特别敏感。

4、外傷：外傷引起血管損傷，或因外傷刺激神經感受器，進而引起中樞神經功能失調，使其逐漸喪失對則血管的調節作用，引起血管痙攣，長期痙攣而導緻血栓阻塞。

5、血液凝固性增高因素：血栓閉塞性脈管炎病人全血黏度和血漿黏度增高，紅細胞電泳時間減慢、血小闆聚集性增高，但在發病機理上，血液與血管之間的因果關系，尚有待研究。

6、免疫學說：近年來研究顯示，血栓閉塞性脈管炎病人有特殊的抗體存在。有學者認為本病是在煙草過敏和其他因素的反複作用下的一種自身免疫性疾病。

中醫認識：中醫認為本病内因主要是情志太過和房勞損傷。外因主要是感受寒濕之邪、外傷及特殊之煙毒。主要機理為情志、房勞等因素使髒腑功能失調，導緻氣血失和，陰陽失衡，外感寒濕、煙毒或外傷，内外合擊，緻氣滞血瘀，脈道阻塞而聲本病。

臨床表現

1.疼痛：

(1)間歇性跛行：當病人行走一段路程後，小腿或足部肌肉發生脹痛或抽痛，被迫止步，休息片刻後，疼痛迅速緩解，再行走後疼痛又複出現，這種症狀稱為間歇性跛行。

(2)靜息痛：患肢處于休息狀态疼痛經久不息。其痛劇烈，夜間尤甚，患肢擡高時加重，下垂時減輕。

2.感覺異常：患肢發涼或灼熱、發癢、針刺、酸脹、麻木等感覺，甚或有大小不等的感覺完全喪失區。

3.營養障礙：患肢皮膚幹燥、脫屑、皲裂、少汗或無汗、汗毛脫落、趾（指）變細、趾（指）甲增厚或薄脆變形、肢體肌肉松弛、萎縮；肢端潰瘍或壞死，伴患肢腫脹，皮色暗紅或紫暗。

4.肢體動脈搏動減弱或消失。

5.遊走性淺靜脈炎：約40%的患者在發病前或過程中，在小腿或足部反複出現遊走性血栓性淺靜脈炎。

臨床分期

一期：局部缺血期

為病變的初級階段。主要表現為患肢麻木、發涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。後者為本期典型征象。當患者行走1～2裡路程後，小腿或足部肌肉出現脹痛或抽痛，如果繼續行走，則疼痛加重，最後被迫止步。休息後，疼痛立即緩解。再行走後症狀又出現，被稱為間歇性跛行。随着病情的發展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走後肌肉需氧量增加所緻。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或(和)胫後動脈搏動減弱。常有遊走性血栓性靜脈炎。

二期：營養障礙期

患肢麻木、發涼、怕冷、酸脹等症狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉為持續性。在肢體處于休息狀态下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。

三期：壞死期

除上述症狀繼續加重外，患肢嚴重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發局部感染，可出現發燒、畏寒、煩躁等全身毒血症狀。肢端組織缺血更為嚴重，産生潰瘍或壞疽。大多為幹性壞疽，趾(指) 端幹枯發黑，可向近端延伸。

鑒别診斷

1、動脈硬化閉塞症

其特點是男女都可發病，年齡多在45—40歲以上，不一定有吸煙嗜好。身體其他部位的動脈有硬化表現，如冠狀動脈，腎動脈、眼底動脈，颞淺動脈等。在大血管部位可能聞及血流雜音，但無遊走性血栓性淺靜脈炎的表現。病變位于下肢較大動脈，多數是髂動脈、股動脈和腘動脈，其次是胫後動脈，很少侵犯上肢動脈。血液學檢查顯示血膽固醇、甘油三脂濃度升高。X線檢查可顯示動脈有鈣化斑點；動脈造影顯示管腔有不規則的充盈缺損，如蟲蝕樣。阻塞遠段動脈可經側支血管而顯影，呈顯著扭曲現象。病理檢查中動脈中層和内膜均有變性，靜脈未受累。

2、雷諾綜合征

其特點有，患者多為青壯年女性；發病部位在上肢的手指比下肢的足趾多見而且對稱性侵犯病；桡動脈、尺動脈或足背動脈搏動正常。

3、糖尿病性壞疽

肢體出現壞疽時，都應聯系到糖尿病的可能性。由糖尿病造成的壞疽，都有繁渴，善饑和多尿等糖尿病史，尿糖陽性，血糖增高。壞疽瘡面常呈濕性腫脹。

4、結節性動脈周圍炎

本病主要侵犯中，小動脈；肢體可出現類似血栓閉塞性脈管炎的缺血症狀。其特點是：病變廣泛，常累及腎、心髒、胃腸道等動脈；出現皮下結節循動脈行經而犯病；化驗檢查呈高球蛋白血症；活動組織檢查可以明确診斷。

5、遊走性血栓性淺靜脈炎

血栓閉塞性脈管炎可出現遊走性血栓性淺靜脈炎，與原發性類型幾乎完全相同，隻有等到前者出現動脈功能不全時，才能鑒别。

辨病要點

1、年齡20—40歲青壯年男性。

2、有漫長的持續數年的病程。早期患肢發涼，怕冷麻木，疼痛，間歇性跛行，以後靜息痛逐漸加重，嚴重時發生潰瘍或壞疽。

3、患肢皮膚蒼白、潮紅、紫紅或青紫。

4、足部和小腿反複發作遊走性血栓性淺靜脈炎。

5、患肢足背動脈，胫後動脈搏動減弱或消失，甚至累及腘動脈，股動脈搏動減弱或消失。侵犯上肢者，尺動脈，桡動脈搏動減弱或消失。

6、除外閉塞性動脈粥樣硬化症，大動脈炎，肢端動脈痙攣，糖尿病性壞疽等疾病。

治療方法

非手術治療

非手術治療包括血管擴張、祛聚、蛇毒制品等藥物和中藥治療，以及交感神經封閉術、高壓氧艙療法、交替正負壓療法及止疼藥物等。

1.擴血管藥物可緩解血管痙攣，促進側枝循環形成，改善患肢的血液供應。

2.低分子右旋糖酐等祛聚藥物，可降低血液粘稠度，改善微循環，防止血栓的發展和蔓延。

3.交感神經封閉可在短時間内解除疼痛，特别對合并有嚴重血管痙攣者，效果更明顯。

4.高壓氧艙療法，可增加肢體的組織供氧，減輕疼痛，對促進潰瘍的愈合有一定作用。

5.鎮痛治療：疼痛是本病患者的較為突出的症狀，患肢出現潰瘍、壞疽或繼發感染者，疼痛更為嚴重。一般止痛藥物常難以奏效，此時可适當地使用嗎啡或杜冷丁類止疼劑。為預防藥物成瘾，可采用普魯卡因股動脈内注射及腰交感神經封閉術等，以減少止疼藥物的用量。腰交感神經封閉術效果明顯者，應及時行腰交感神經節切除術。

不管用什麼方法治療，首要的工作是力勸病人戒煙，以減少煙堿和尼古丁對血管的刺激而引起的血管收縮作用，并要求家屬協助并監督。已戒煙者，應繼續鞏固戒煙成果，不能因重新吸煙，使病情出現反複。

手術治療

手術治療有多種方法，諸如動脈内膜剝脫術、自體或人工血管搭橋術、腰交感神經節切除術、靜脈動脈化、大網膜皮下移植術及腔内動脈成形術等。

腰交感神經節切除術(包括手術切除或藥物切除)能降低患肢血管的張力，擴張血管，促進側枝循環，改善患肢血液供應。如有可能，應争取行動脈内膜剝脫術或動脈旁路術，靜脈動脈化及大網膜移植術主要用來治療廣泛性動脈閉塞的患者。對肢端已發生壞疽者，則應行截趾或截肢術。

護理

康複護理

血栓閉塞性脈管炎屬于祖國傳統醫學“血瘀證”和“脫疽”範疇。由于其病程長，痛苦大，緻殘率高，因此在治療和護理上都非常棘手。俗話說“三分治療，七分護理”，合理的調護，可減輕病人的痛苦，縮短療程，早日康複。近二年我們運用中醫辨證施護，采用中藥熏蒸、浴足、艾灸、穴位按摩等中醫護理取得了滿意效果。現将護理體會報告如下：

1、情志護理

告誡病人要樹立樂觀的态度，保持心情舒暢，生活要有規律，避免憂郁悲憤，從而增強機體抗病能力。尤其是毒熱證患者，在入院前多由于劇烈疼痛或長期疾病折磨，使其陷入極端痛苦狀況，造成精神上的極大負擔，此時患者情緒低落，悲觀失望。作為醫護人員一定要态度和藹，關心體貼病人，耐心解答病人提出的有關護理問題，處處體現“以人為本”的人性化護理，解除病人的思想顧慮，鼓勵病人增強戰勝疾病的信心，使之能積極配合治療和護理。

2、飲食護理

飲食是人體攝取營養的主要來源，運用中醫的基本理論指導飲食護理，體現藥物與食療的有機結合，患者由于肢體疼痛而睡眠不足，食欲下降，加之肢端潰爛壞死、發燒，身體消耗量很大，膳食以高蛋白、低脂肪、高熱量及高維生素類為好，多食新鮮蔬菜、水果、粗糧、豆類，尤以綠菜、海帶、海蟄、紫菜、木耳、洋蔥、大蒜等對本病有益。中醫認為膏粱厚味、辛辣煎炸之品，易損傷脾胃，使之運化失常，加速病情發展。因此忌食辣椒、胡椒、酒類、肥肉、動物油、動物内髒、奶油、巧克力等食物。

3、患肢護理

患肢應防寒保暖，避免損傷皮膚，勿穿過緊鞋襪，避免患肢受壓，患肢擡高20～-0度，注意觀察患肢皮膚顔色、溫度、足背動脈博動情況，有破潰者注意無菌換藥，預防感染。