分類
硬腦膜下血腫的發生有早有遲,按頭部外傷和血腫症狀出現之間的早遲,臨床上常将硬腦膜下血腫分為以下三類:
急性硬腦膜下血腫
根據是否伴有腦挫裂傷可将急性硬腦膜下血腫分為二種病理學類型：
1． 單純性硬腦膜下血腫：較少見，多為橋靜脈損傷所緻,一般不伴腦挫裂傷，或腦挫裂傷輕，即血腫不是由腦挫裂傷引起。此種血腫發生、發展較慢，常較廣泛地複蓋于大腦半球表面。無原發性昏迷，或原發性昏迷短暫，而中間清醒期較長。可表現為發生較慢的急性血腫、亞急性或慢性血腫。
2． 複合性硬腦膜下血腫：較多見，其血腫的出血來源為腦挫裂傷處的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦皮層内血腫向表面穿破進入硬腦膜下腔而來。大多由對沖性腦挫裂傷所緻,好發于額極、颞極及其底面。此種血腫發生、發展較快，傷後很快發生昏迷，且進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期。如未經治療，多在1～3天内死于腦疝。呈急性硬腦膜下血腫的表現。少數腦挫裂傷較輕者，也可呈亞急性表現。
亞急性硬腦膜下血腫
指頭部受傷後第4天～3周内出現顱内血腫症狀者。發生率遠較急性者為低（25%左右）。死亡率也較低（20%左右）。其血腫發生發展較慢，伴随的腦挫裂傷較輕，可有意識好轉期存在，其顱内壓增高及腦疝的征象可在受傷72小時以後出現。臨床表現與上述急性者相似,隻是發生較慢,程度較輕。
慢性硬腦膜下血腫
指頭部受傷後3周以上才出現顱内血腫症狀者。有的甚至在頭部外傷後數月、數年才出現顱内血腫症狀，以緻于傷者都不能回憶其頭部外傷史。發生率約15%，死亡率也較低。好發于50歲以上的老年人。顱腦挫傷程度大多不重。其出血來源和發生機制尚不完全清楚，目前一般認為血腫一側或雙側多複蓋于額頂部大腦表面，有完整包膜。早期包膜較薄，久後可增厚，甚至鈣化、骨化。年老人如發生老年性腦萎縮，顱内相對空間變大，頭部受到外力作用後，腦依慣性力作用，可緻進入上矢狀窦的橋靜脈撕裂出血，血液聚積于硬腦膜下腔。硬腦膜内層受刺激而發生反應性炎症，纖維素滲出，結締組織增多而形成包膜。新生包膜産生組織活化劑進入血腫腔，使纖維蛋白溶解産物增多，後者的抗凝作用使血腫内血不凝固，包膜内新生的毛細血管不斷破裂出血及血漿滲出，使血腫緩慢增大，最後出現顱内高壓和腦疝症狀。其臨床表現為逐漸加重的頭痛、惡心、嘔吐、視力下降等顱内高壓症狀。有的還可見癫痫、精神障礙的表現,視神經乳頭常有水腫。
影像學所見
硬腦膜下血腫在CT掃描和MRI上的反應也依血腫的不同而異，急性血腫在顱骨内與大腦表面之間呈弧形或新月形高密度影,CT值60～80H。血腫常位于額颞部或彌散分布于一側大腦半球的大部,亦可局限于外側溝、大腦縱裂、小腦幕上與顱後窩。可伴腦挫裂傷和/或腦内血腫。MRI在T2加權圖象呈低信号強度區，而在T1加權圖象上血腫的信号強度相仿。亞急性血腫CT掃描，血腫形态與急性者相同，隻是呈混雜密度影,即在高密度影内雜以低密度影或正常密度影，或血腫上份為血漿與滲出液的低密度影，而下份為凝血塊的高密度影。MRI上因去氧血紅蛋白變為高鐵血紅蛋白，并有溶血，所以在T1和T2加權圖象上均有高信号強度。慢性血腫時，血腫在CT上呈新月形、半月形或雙凸鏡形低密度影(血腫崩解呈水樣，黃褐色)、混雜密度影(血腫部分液化)、等密度影(血腫在液化過程中與腦組織等密度)、微高密度影(血腫呈黑色柏油狀及血凝塊，無包膜)或極高密度影(血腫壁有鈣鹽沉着，甚至鈣化竈)，同時有占位性變化。增強掃描時，有明顯強化。MRI上在早期與亞急性血腫相似，後來其信号強度在T1加權圖象上低于亞急性血腫，但高于腦脊液的信号強度，在T2加權圖象上呈高信号區。
屍檢所見
硬腦膜下血腫死者在屍檢時，急性血腫常呈紫紅色，與周圍無粘連，血腫形狀呈卵圓形或碟狀，有時較彌漫性分布在硬腦膜下腔。亞急性血腫多呈巧克力色，有纖維素性包膜與硬腦膜粘連；血腫曆時較長者也可呈黃色液體狀被包裹在纖維性腔内。慢性血腫常可見組織囊腔形成，囊腔壁組織可有玻璃樣變或鈣化，腔内為黃色液體或呈空腔狀,腦常見萎縮改變。
病理學改變
鏡下病理組織學改變，依血腫經過時間不同而變化：出血14小時，血腫内紅細胞、白細胞形态完整良好，邊緣可出現纖維素滲出形成的薄膜；出血24小時後，血腫内有的紅細胞形态可發生膨脹變形，血腫外周可有少數成纖維細胞增生；出血36小時，可見巨噬細胞吞噬紅細胞；血腫形成4天時，血腫與硬腦膜之間的包膜由2～3層成纖維細胞和纖維細胞組成，而血腫與蛛網膜之間僅有一層纖維細胞形成的新膜，血腫内紅細胞開始崩解；血腫5天時，巨噬細胞吞噬棕色色素，含鐵血黃素染色陽性；血腫8天，肉眼即可觀察到血腫硬腦膜側的包膜凝血塊液化，鏡下包膜由12～14層纖維細胞組成；血腫14天，血腫與蛛網膜之間的新膜肉眼可見，硬腦膜側的包膜厚度約為硬腦膜的一半，且膜内出現裂隙狀新生毛細血管，血腫囊腔形成後,囊腔壁由成纖維細胞、纖維細胞和新生毛細血管及纖維結締組織所組成，其外表較光滑，内層為富毛細血管的肉芽組織，囊腔内為凝血塊液化和毛細血管滲出的漿液組成的黃色液體；晚期囊壁較厚,可發生玻璃樣變、鈣化,甚至骨化,腔内液體量多。上述血腫病理組織學變化用作推斷血腫時間時應注意死者個體差異。同時應在血腫邊緣多處取材，特别是硬腦膜與蛛網膜新生膜的交界處，該處最容易發現早期的纖維細胞增生。
