先天性馬蹄内翻足:由足下垂、内翻、内收三個主要畸形綜合而成-中文百科頻道

症狀體征

先天性馬蹄内翻足出生後一側或雙側足顯示程度不等内翻下垂畸形。輕者足前部内收、下垂、足跖面出現皺褶，背伸外展有彈性阻力，至小兒學走路後，畸形逐漸加重，足部及小腿肌力平衡失調，健康肌攣縮，加之體重影響，足内分下垂加重，步态不穩，跛行，用足背外緣着地，延誤治療畸形愈加嚴重，足前部向後内翻，足背負重部位産生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重。

疾病病因

先天性馬蹄内翻畸形的真正病因迄今不清，多數學者認為該畸形為胚胎早期受内、外因素的影響引起發育異常所緻，也普遍與胎兒足在子宮内位置不正有關。

病理生理

先天性足内翻下垂的病理改變，初期以軟組織異常，足内側肌攣縮，張力增加，關節囊、韌帶及腱膜肥厚，變短，以“跗間骨關節為中心，導緻足前部畸形：

（1）跗骨間關節内收。

（2）踝關節跖屈。

（3）足前部内收内翻。

（4）跟骨略内翻下垂。

随年齡增長，體重越來越大，畸形更趨嚴重，跟腱、胫後、趾長屈，拇長屈等肌腱及跖腱膜極度攣縮，具有強的彈性阻力，足部外側軟組織及肌肉持續被牽拉而延伸，足外展功能基本喪失，但肌神經功能無損，肌電興奮性尚存在。畸形矯正後，肌肉功能還可恢複，延誤治療者，逐漸産生骨骼畸形，跗骨排列異常，足舟骨骼變小内移，毂骨發育異常粗大，跟骨跖屈、内翻更加嚴重，距骨頭半脫位及胫骨内旋等畸形。

診斷依據

1.嬰兒出生後即有一側或雙側足部蹠屈内翻畸形。

2.足前部内收内翻，距骨蹠屈，跟骨内翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜攣縮。前足變寬，足跟變窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏後且不明顯。3.站立行走時蹠外緣負重，嚴重時足背外緣負重，負重區産生滑囊炎和胼胝。

4.單側畸形，走路跛行，雙側畸形，走路搖擺。

5.X線攝片：距骨與第一蹠骨縱軸線交叉成角大于15°，跟骨蹠面和距骨縱軸線夾角小于30°。

診斷檢查畸形明顯，診斷不難，但出生兒的足内翻下垂較輕者，足前部内收，内翻尚不顯著地常容易被忽略，無醫學知識的家長亦不易識别。最簡便診斷法，是家長用手握足前部，各個方向活動，如足外翻背有彈性阻力，應及時就醫确診為宜，以便早期手法治療，足内翻下垂，更加嚴重，X線片顯示跟骨下垂，其縱軸與距骨縱軸平行，足跗骨序列紊亂。

鑒别診斷

1、先天性多發性關節攣縮症累及四肢多關節，畸形較固定不易扳正，早期有骨性改變。

2、腦性癱瘓肌張力增強，反射亢進，有病理反射，以及其他腦受累的表現。

3、脊髓灰質炎後遺馬蹄内翻足為肌力平衡失調所緻，肌電圖或體感誘發電位診斷可确定腓骨肌麻痹。

推拿治療方法

推拿作用于機體的作用。推拿不僅對經絡髒腑整體進行調節，同時對大腦中樞神經系統針對性治療。促進大腦發育、提高智力、改善适應性行為障礙等。緩慢而輕的推拿手法有鎮靜作用;急速而重的手法則起興奮作用;弱的和短時問的手法可改善皮層的機能，并通過植物性反射，調整疲勞肌肉的适應性和營養供求狀況強的和長時間的手法則起相反的效果。補髓揉筋推拿手法輕揉内收肌，在點穴的同時活動髋、膝關節，療效鞏固穩定，長期效果顯著.重複關節活動度練習能引起一定的肌群疲勞，有效降低肌張力，提高肌力并促進肌肉生長，同時根據肌肉練習的超量恢複規律得出的原則。推拿加強局部循環、提高了局部組織的痛阈、解除肌肉緊張痙攣;适當的被動活動有助于松解粘連滑利關節;可使變性的組織逐漸得到改善或恢複。推拿手法可引起部分細胞蛋白質分解，産生組織胺和類組織胺物質加上手法的機械能轉化為熱能的綜合作用，可促使毛細血管擴張，增加局部皮膚和肌肉的營養供應，使肌萎縮得以改善并能促進損害的組織修複。

現代醫學認為點穴療法的作用主要是穴位所在部位的神經感受器或神經受到刺激，并傳導到中樞神經，通過中樞神經的調節作用.調整神經系統功能，改善血液循環和新陳代謝，促進病變部位組織細胞的恢複和再生能力研究與展望臨床相關報道推拿降低肌張力的療效已得到廣泛的肯定，但臨床綜合療法治療痙攣型小兒腦癱肌張力增高，肌力低，姿勢異常報道比較多，缺乏推拿對于降低肌張力作用療效的觀察報道。而臨床證明，推拿手法降低肌張力療效顯著，無副作用，持續效果好，值得推廣，甚至可作為主要方法來選擇。但現在還未形成一個完整的體系，報道的病例不多，科研設計不夠嚴謹，實驗研究指标問相互聯系挖掘不夠。

治療方案

先天性馬蹄内翻足的治療原則，以矯正畸形為主，早期畸形矯正，足功能均可恢複。治療可分為四個時期。

1、1歲以内的嬰兒，哺乳時，由母親及一名助手共同協助進行手扳法矯正，嬰兒屈膝（使跟腱松弛），助手固定患兒膝關節，操作者一手握患兒踝關節上方，一手托扶足前部跖面，用力使患足外翻，外展及背伸，每日2次，手法輕柔，免緻骨傷，矯正适度即可。畸形矯正後用柔軟繃帶，由足内跖面向足背外方向纏繞，固定足于矯正位，嚴密觀察，切莫過緊，以免影響足部血運，若是畸形矯正顯著改善，腳的外展背伸彈性抗阻力消失，即可改換足托持續維持矯正位，這種方法應持續到患兒滿1周歲後，一般療效滿意，如果畸形未完全矯正，也可使痙攣的軟組織變得松弛，為進一步治療奠定良好基礎。

2、1—3歲，分期手法矯正，石膏固定，全身麻痹下患兒仰卧屈膝15度，或俯卧屈膝90度，助手扶持膝關節及小腿。術者一手托足跟，矯正足跟内翻下垂，一手平推足前跖面，同時矯正下垂内翻内收畸形，在足矯正位，由股中部至跖趾關節，屈膝15度石膏管型固定。1—2歲，每2周更換1次，2—3歲，每月更換1次。術後注意石膏壓迫，患兒哭鬧不安。即刻去醫院檢查，在容易受壓的骨質突出部位開窗。

以上兩種方法，對輕型足内翻下垂畸形，如能嚴格遵循操作規則，認真處理，不僅沒有并發症，兒童多數患兒畸形能夠矯正，維持療法，可應用Denis-Browne輕便夾闆。

3、3—15歲，對于手法治療失敗者，或未經治療的患者，可用軟組織松解手術治療。該手術包括以下幾個步驟：（1）跟腱延長：跟腱延長應放在手法矯正足前部内設内翻畸形之後，因為緊張的跟腱可構成矯正足前部畸形的杠杆臂，否則即失去跟骨結節的支撐點，常用的延長方法，有以下兩種：1）直視下延長：硬末外或全身麻醉。沿着跟腱外側旁，取弧形切口，上至肌腱肌腹相接處，下止于跟骨結節，切口長約8—18cm，切開皮膚，皮下組織及腱鞘，然後用尖刀，與跟腱垂直，刺入其中央，由上向下，縱行切塊跟腱，跟結節處切斷其内側半，肌腹端切斷外側半，待足畸形矯正後，作2字形延長。2）皮下跟腱延長：全身麻醉，患兒俯卧，在無菌下操作，助手一手扶持膝關節，保持伸直位，另一手握足前部使其足背屈，跟腱挺緊，其方法如下：斜切延長法：由跟骨結處清皮月尖刀将跟腱由下向上作額狀面形切斷，保留前側腱旁膜，保持跟腱血供，足背伸牽拉延長。直切延長法：在跟腱的下端與肌腹端，用尖刀垂直刺入跟腱上下兩端的中心，肌腹端切斷跟腱外側半，跟結節端切斷内側半，足背伸牽拉，跟腱于鞘膜内延長，延長的跟腱。（3）關節囊切開及韌帶切斷：矯正跟骨内翻畸形，需将三角韌帶及跟距關節囊切斷，不縫合，待手法将跟骨内分矯正後，依靠纖維性愈合，為了術後短期内預防胫後、趾長屈，拇長屈等肌腱及血管神經向距、跟骨之間移位，三角韌帶與關節囊應在不同平面切開為宜。

4、跖腱膜切斷

直視下跟骨結節處切斷術：切口内，在助手将足外翻外展背伸拉緊跖腱膜時，刀尖伸至跖腱膜下，由跟骨結節處切斷該腱膜起點，待足跖面能夠放平，顯示跖腱膜完全切斷。經皮跖腱膜切斷術：助手一手握患足前部分，另一手扳着足跟，使跖腱膜挺緊，易于摸清，在無菌下操作，術者左手摸着跖腱膜，右手持小尖刀，由跖腱膜内側緣與皮膚之間，平行經皮刺入跖腱膜下方，然後刀尖旋轉90度，刀刃向腱膜，輕輕用小的拉鋸動作切斷，直至足跖面松弛，足弓趨向正常即可，刀尖刺入不宜過深，防止損傷足跖部血管、神經。完成上述軟組織松解步驟後，注射扶持混側膝關節于伸直位，術者左手握住足跟，用力外翻，矯正跟骨畸形，右手推足前部，背伸、外展，外翻，根據矯正位置，縫合所有延長的肌腱，逐層關閉傷口，無菌包紮，用管型石膏固定患肢屈膝15度，足于矯枉過正位，石膏管型上起大腿中上部下至跖趾關節，以防脫落，對嚴重型先天性足翻下垂畸形，2—3個月更換一次石膏，每次均應在麻醉下矯正畸形，直至足畸形完全消失，改用矯形足托，半年内日夜穿戴，半年後改換矯形鞋，此鞋外緣略高，底面略向外此偏斜，鞋跟外緣略高和長于内緣。

5、患足畸形矯正成功指标：a、足可自由在各個方向被動、主動活動。b、足應位于小腿縱軸外展約40度—50度。c、足跖面較平（原先足凹陷）。d、X線檢查：足縱弓及橫弓基本恢複正常，跟骨縱軸與距骨縱軸形成正常角度。e、足跟後面觀略偏向外側。

6、預防并發症

a、預防局部皮膚壞死，延長胫後，趾長屈及拇長屈等肌腱的足内側切口與跟腱延長切口較近，兩切口之間皮瓣比較狹窄容易缺血性壞死，預防措施：軟組織松解手術前，經常按摩足内側皮膚，促進血液循環，其次跟腱延長切口盡可能偏向跟腱縱軸線的外側，呈弧形切口。兩切口間皮瓣相對增寬。

b、小腿青枝骨折或踝部骨骺分離，手法扳正，應循序漸進，按壓輕柔，不依用力過猛，其次助手與術者密切配合，以防發生意外。

c、石膏壓迫，形成褥瘡：石膏固定前，骨骼突出部位用脫脂棉墊好，但不宜過厚以免影響手法扳正效果，石膏管型尚未凝固正在塑形時，切忌用手指按壓，石膏幹燥後，患兒哭鬧不安，即提示石膏可能有壓迫，應及時就醫，骨質突起部位開窗觀察。d、血液循環障礙：石膏固定時，必須顯露出五個足趾，告訴家長嚴密觀察。若足趾蒼白，患兒叫嚷腳麻痛，有可能動脈缺血，足趾腫脹，呈青紫色，并出現水泡，提示靜脈回流障礙。不論動脈缺血或靜脈回流障礙，均可導緻腳或肢體壞死，應立即采取措施，輕者局部開窗減壓，嚴重者，暫時取掉石膏管型，仔細觀察，待血運恢複後，再次石膏管型矯正，固定。

7、15歲以後的治療，手法矯正不滿意，軟組織松解亦不能達到預期目的，或嚴重足内翻下垂畸形未經治療者，适應三關節融合手術（跟距、距舟和跟毂關節），術後石膏固定，直至關節骨性融合。