概況
疼痛定義
疼痛是機體受到傷害性刺激後産生的一種保護性反應，常伴有恐懼、緊張、不安等情緒活動。疼痛又是某些疾病的一種症狀，可使人感到痛苦。劇烈疼痛除反映在感覺上的痛苦和情緒上的不安外，且可導緻生理功能紊亂，引起失眠，甚至誘發休克而危及生命。因此，臨床上适當使用鎮痛藥以緩解劇痛并預防休克是必要的，在治療疾病和創傷救護中有重要意義。但另一方面，疼痛的部位與性質又是診斷疾病的重要依據，故在疾病未确診前不宜輕易使用鎮痛藥，以免掩蓋病情，延誤疾病的診斷與治療。
藥效原理
關于鎮痛藥的作用部位，我國藥理工作者于1962年在家兔第三腦室和導水管周圍灰質内注射微量嗎啡，發現有顯着鎮痛作用，首先明确了嗎啡作用部位主要在第三腦室和導水管周圍的灰質内。繼之發現嗎啡受體，并從腦内分離出兩種腦啡肽（甲硫氨酸腦啡肽和亮氨酸腦啡肽），它們在腦内的分布基本與嗎啡受體一緻。自垂體中分離出幾種肽類，稱内啡肽。内啡肽具有類似腦啡肽的作用。被統稱為嗎啡樣物質。
關于鎮痛藥的原理，有資料認為，中樞内存在嗎啡受彩帶與内啡肽能神經原，通過嗎啡樣物質的信息傳遞作用，将二者聯系在一起，共同組成體内的“抗痛系統”，維持着正常痛阈，并使生理性抗痛機能。嗎啡等鎮痛藥，可能作為嗎啡受體的激動劑，激動該受體，通過多種環節，增加腦内抗痛系統的功能，提高痛阈，減弱機體對内外環境刺激的感受性，而呈現出鎮痛作用。
臨床應用的鎮痛藥主要有阿片生物堿類、人工合成類鎮痛藥和鎮痛中草藥。
分類簡介
受體激動藥
藥理作用
CNS系統：（1）鎮痛鎮靜：對多種疼痛有效（對鈍痛的作用>銳痛），改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，并可伴有欣快感。（2）鎮咳：直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，從而産生鎮咳作用。（3）抑制呼吸：治療量嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低。（4）縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經。中毒時瞳孔縮小，針尖樣瞳孔為其中毒特征。（5）其他：興奮延腦CTZ緻惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質激素釋放激素等。
平滑肌：（1）胃腸道平滑肌：嗎啡減少胃腸蠕動，提高胃腸張力，易引起便秘。（2）膽道平滑肌：治療量嗎啡引起膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，可緻膽絞痛。阿托品可部分緩解。（3）其他平滑肌：嗎啡降低子宮張力可延長産婦分娩時程；提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力，可引起尿潴留；大劑量可引起支氣管收縮，誘發或加重哮喘。
心血管系統：（1）能擴張血管，降低外周阻力，可發生直立性低血壓。（2）抑制呼吸使體内CO2蓄積，間接擴張腦血管而使顱内壓升高。（3）對心肌缺血性損傷具有保護作用。
其他：抑制免疫系統和HIV蛋白誘導的免疫反應。
作用機制
鎮痛機制：痛覺向中樞傳導過程中，痛覺刺激感覺神經末梢并釋放Glu和SP，作用于相應受體而完成痛覺沖動向中樞的傳遞引起疼痛。内源性阿片肽由特定的神經元釋放後可激動感覺神經突觸前、後膜上的阿片受體，通過G-蛋白偶聯機制，抑制腺苷酸環化酶、促進K+外流、減少Ca2+内流，使突觸前膜遞質釋放減少、突觸後膜超極化，最終減弱或阻滞痛覺信号的傳遞，産生鎮痛作用。
嗎啡類藥物通過激動脊髓膠質區、丘腦内側、腦室及導水管周圍灰質μ受體，模拟内源性阿片肽而發揮鎮痛作用，作用于邊緣系統和藍斑的阿片受體，則可減緩疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒和緻欣快。
臨床應用
（1）鎮痛:用于各種原因的疼痛，但僅用于癌症劇痛和其他鎮痛藥無效時的短期應用。緩解對心肌梗死引起的劇痛。特點：作用強、中樞性鎮痛作用，成瘾性。（2）心源性哮喘輔助治療：系急性左心衰竭引起的肺水腫，需綜合治療，除強心、利尿、給氧外，靜注嗎啡可産生良好效果。治療機制：1）嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕心髒負擔；2）鎮靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒；3）抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。（3）止瀉：阿片酊可用于治療單純性腹瀉。
不良反應
治療量：産生惡心、嘔吐、便秘、排尿困難等。
耐受性及依賴性：前者是指長期用藥後中樞神經系統對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的藥效。後者是指本類藥物被人們反複使用後，使用者将對它們産生瘾癖的特性，又可分為身體依賴性（physicaldependence）和精神依賴性（psychologicaldependence）。
急性中毒：表現昏迷、瞳孔極度縮小、深度呼吸抑制、血壓下降、嚴重缺氧以及尿潴留等，多死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、适量給氧、靜脈注射納洛酮。
受體部分激動
阿片受體部分激動藥
共同特點：大多數具有部分激動劑特點。有些藥物對某些受體亞型是激動劑，而對另外一些亞型則是拮抗劑，又稱阿片受體混合型激動-拮抗劑(mixedagonist/antagonist)。以鎮痛作用為主，依賴性較小，呼吸抑制作用較弱，但緻焦慮、幻覺等精神症狀。
噴他佐辛（pentazocine，鎮痛新）
激動κ受體和阻斷μ受體，鎮痛強度為嗎啡的1/3。
沒有列入麻醉藥品(成瘾性小)，但仍為“精神藥物”範圍。
劑量增大能引起煩躁、幻覺、惡夢、血壓升高、心率增快（與提高血漿中NA水平有關）、思維障礙和發音困難等。
用于各種慢性疼痛，不适用于心肌梗死時的疼痛。
布托啡諾（butorphanol）
激動κ受體；弱阻斷μ受體。
鎮痛效力和呼吸抑制作用：嗎啡的3.5～7倍。增加血管阻力，增加心髒做功。
用于中、重度疼痛，對急性疼痛效果比慢性疼痛好。
阿片受體拮抗
阿片受體拮抗藥
納洛酮（naloxone）
對各型阿片受體都有競争性拮抗作用：μ>κ>δ
治療阿片類藥物過量中毒：解救呼吸抑制和中樞抑制。診斷吸毒成瘾：可誘發戒斷症狀。酒精中毒、感染中毒性休克的治療。實驗研究工具藥。
其他鎮痛藥
可待因（codeine)
作用與嗎啡相似，但強度較弱。鎮痛作用為嗎啡的1/10左右。鎮咳作用為嗎啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈幹咳。無明顯便秘、尿潴留及直立性低血壓等副作用，欣快及成瘾性也低于嗎啡。
哌替啶（pethidine）
藥理作用
鎮痛、鎮靜（鎮痛強度為嗎啡的1/7～1/10）；鎮靜、呼吸抑制、緻欣快和擴血管作用與嗎啡相當；不引起便秘和尿潴留；不延長産程；大劑量可引起支氣管平滑肌收縮。
臨床應用
鎮痛：替代嗎啡用于各種劇痛（創傷、術後、癌症）、内髒絞痛（與解痙藥合用）、分娩痛（産前2~4h不用）。
心源性哮喘。
麻醉前給藥。
人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）。
美沙酮（methadone）
與嗎啡比較，美沙酮鎮痛作用強度相當，持續時間較長，鎮靜作用較弱，耐受性與成瘾性發生較慢，戒斷症狀略輕。
口服美沙酮後再注射嗎啡不能引起原有的欣快感，亦不出現戒斷症狀，因而使嗎啡等的成瘾性減弱。
适用于創傷、手術及晚期癌症等所緻劇痛,嗎啡、海洛因等成瘾的脫毒治療。
芬太尼（fentanyl）及其同系物
短效鎮痛藥（強度為嗎啡的100倍），用于麻醉輔助用藥和靜脈複合麻醉，或與氟哌利多合用産生神經阻滞鎮痛。
舒芬太尼（sufentanil）和阿芬太尼（alfentanil）均為芬太尼的類似物。舒芬太尼的鎮痛作用強于芬太尼，是嗎啡的1000倍，而阿芬太尼弱于芬太尼。兩藥對心血管系統影響小，常用于心血管手術麻醉。
二氫埃托啡（dihydroetorphine）
為我國生産的強鎮痛藥，其鎮痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動m受體，對d、k受體作用弱。
臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌症疼痛。
曲馬多（tramadol)
μ受體弱激動劑，NA、5-HT再攝取抑制劑。
鎮痛效力類似噴他佐辛。鎮咳作用為可待因的一半。呼吸抑制、緻平滑肌痙攣和依賴性均較弱。無明顯心血管作用。
适用于中、重度急慢性疼痛。
羅通定（rotundine)
有效部分為延胡索乙素的左旋體。
有鎮靜、安定、鎮痛和中樞肌肉松弛作用。可能與促進腦啡肽和内啡肽的合成和釋放、阻斷腦内DA受體有關。
對慢性持續性鈍痛效果較好。用于胃腸系統鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩後頭痛，對創傷性和癌性疼痛效果較差。
相關疾病
鎮痛劑腎病（analgesicnephropathy，AN）是因長期過量服用鎮痛劑而引起的一種間質性腎炎。早期多無明顯症狀，可有多尿和夜尿增多。該病最典型的特點為無菌性膿尿和腎乳頭壞死，急性腎乳頭壞死表現為突發性肉眼血尿、腎絞痛及嚴重氮質血症。部分患者可有高血壓及貧血表現。晚期出現慢性腎功能不全，繼而進展為終末期腎髒病（ESRD），停止服用鎮靜劑常可減緩或終止本病進展。
