簡介
胎兒宮内窘迫是由于胎兒缺氧所引起，多數發生在臨産後，但也可發生在妊娠期。胎兒宮内窘迫是胎兒圍産期死亡及新生兒神經系統後遺症的常見原因，占圍産兒死亡原因的首位。
胎兒窘迫可分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。
急性胎兒窘迫主要表現為胎心率的變化，正常的胎心率在120-160次/分，而胎兒窘迫時開始胎心率>160次/分，甚至>180次/分，随後胎心率減慢，每分不到120次，甚至少于100次，且在窘迫初期，胎兒的胎動頻繁，繼而轉弱并次數減少，進而消失。孕婦可以通過檢測胎心率和自數胎動來判斷胎兒在宮内的情況，一旦出現胎動過頻或過少，應引起注意，及時到醫院就診。
慢性胎兒窘迫是在慢性缺氧的情況下發生的，可以出現胎兒發育及營養不正常，形成胎兒宮内發育遲緩，臨産後易發生進一步缺氧。孕婦在孕後期一般會定期産檢，進行胎心監測及B超檢查，對于發現慢性胎兒窘迫有一定幫助。
在孕後期，正常胎動每12小時超過10次，孕婦每天相同時間早、中、晚自行監測胎動各一小時，3次胎動次數相加乘以4即12小時的胎動，可以預知胎兒安危，需要注意的是胎動過頻是胎動消失的前驅症狀，胎動消失後24小時胎心率也會消失，不可延誤搶救時機。
孕婦不可以過度疲勞，需要注意休息，加強營養;可以采取左側卧位休息，吸氧，使母體血氧含量增加，以改善胎兒缺氧狀态，并針對病因采取相應措施。若胎兒已足月或情況難以改善的，根據胎兒情況及宮頸的狀況決定是引産陰道分娩或是剖宮産結束妊娠。
病因
胎兒宮内窘迫的病因涉及多方面可歸納為3大類。
1、母體因素 母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯症狀，但對胎兒則會有影響導緻胎兒缺氧的母體因素有：
（1）微小動脈供血不足：如高血壓慢性腎炎和妊高征等。
（2）紅細胞攜氧量不足：如重度貧血、心髒病、心力衰竭和肺心病等。
（3）急性失血：如産前出血性疾病和創傷等
（4）子宮胎盤血運受阻：急産或子宮不協調性收縮等：催産素使用不當引起過強宮縮；産程延長，特别是第二産程延長；子宮過度膨脹，如羊水過多和多胎妊娠；胎膜早破臍帶可能受壓等。
2、胎兒因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、妊娠高血壓綜合征、過期妊娠及慢性腎炎等，引起胎盤循環障礙，而使胎兒缺氧。
（1）胎兒心血管系統功能障礙如嚴重的先天性心血管疾病的顱内出血等。
（2）胎兒畸形
3、臍帶、胎盤因素 臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養物質的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養物質。
（1）臍帶血運受阻
（2）胎盤功能低下：如過期妊娠胎盤發育障礙（過小或過大）、胎盤形狀異常（膜狀胎盤、輪廓胎盤等）和胎盤感染等。
臨床表現
（一）胎心變化:：是胎兒窘迫首先出現的症狀。胎心音首先變快，但有力而規則，繼而變慢，弱而不規則。因此，在發現胎心變快時就應提高警惕。當子宮收縮時，由于子宮－胎盤血循環暫時受到幹擾使胎心變慢，但在子宮收縮停止後，很快即恢複正常。因此，應以兩次子宮收縮之間的胎心為準。胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常。低于100次表示嚴重缺氧。有條件者，應行胎心監護。
（二）羊水胎糞污染：胎兒在缺氧情況下，引起迷走神經興奮，使腸蠕動增加及肛門括約肌松弛而緻胎糞排出。此時羊水呈草綠色。頭先露時有診斷意義；臀先露時，胎兒腹部受壓可将胎糞擠出，故臀先露時羊水中出現胎糞不一定就是胎兒窘迫的征象。
（三）胎動異常活躍：是胎兒缺氧時一種掙紮現象，随缺氧加重胎動可減少，甚至停止。
慢性胎兒窘迫的症狀表現：多發生在妊娠末期，往往延續至臨産并加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所緻。臨床上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外，随着胎兒慢性缺氧時間延長而發生胎兒宮内發育遲緩。
急性胎兒窘迫的症狀表現：主要發生于分娩期，多因臍帶因素（如脫垂、繞頸打結等）、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及産婦處于低血壓休克等而引起。臨床表現在胎心率改變，羊水胎糞污染胎動過頻，胎動消失及酸中毒。
檢查
1.胎心變化，胎心音每分鐘在160次以上或120次以下均屬不正常。
2.羊水胎糞污染，羊水呈草綠色。
3.胎動異常活躍。
4.胎兒頭皮血pH測定。
診斷
1、慢性胎兒窘迫的診斷
（1）胎盤功能檢查：測定24小時尿E3值并動态連續觀察若急聚減少30％～40％，或于妊娠末期連續多次測定24小時尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤功能減退。
（2）胎心監測：連續描述孕婦胎心率20～40分鐘正常胎心率基線為120～160次/分。若胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分提示存在胎兒窘迫。
（3胎動計數：妊娠近足月時胎動>20次/24小時。計算方法可囑孕婦早、中晚自行監測各1小時胎動次數，3次的胎動次數相加乘以4，即為接近12小時的胎動次數胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指标，每日監測胎動可預知胎兒的安危。胎動消失後胎心在24小時内也會消失，故應注意這點以免贻誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失的前驅症狀也應予以重視。
（4）羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈黃染至深褐色有助于胎兒窘迫診斷。
2、急性胎兒窘迫的診斷
（1）胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要标志：①胎心率>160次/分尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現（孕婦心率不快的情況下；②胎心率<120次/分，尤其是>100次/分為胎兒危險征；③出現胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫胎心率異常時需詳細檢查原因。胎心改變不能隻憑一次聽診而确定，應多次檢查并改變體位為側卧位後再持續檢查數分鐘。
（2）羊水胎糞污染：胎兒缺氧引起迷走神經興奮，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色進而呈混濁的棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度Ⅲ度污染。破膜後羊水流出，可直接觀察羊水的性狀若未破膜可經羊膜鏡窺視，透過胎膜以了解羊水的性狀。若胎先露部已固定前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上後羊水的情況。前羊水囊清而胎心率不正常時，視情況若能行破膜者可經消毒鋪巾後稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的後羊水性狀。
羊水Ⅰ度甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應繼續密切監護胎心不一定是胎兒窘迫，羊水Ⅲ度污染者，應及早結束分娩即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應警惕，因新生兒室息機率很大。羊水輕度污染胎心經約10分鐘的監護有異常發現，仍應診斷為胎兒窘迫。
（3）胎動：急性胎兒窘迫初期先表現為胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，進而消失。
（4）酸中毒：破膜後檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。診斷胎兒窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<1.3kPa（10mmHg）PCO2>8.0kPa（60mmHg）。
治療
一般治療
（一）給氧：使母體血氧含量增加，以改善胎兒缺氧狀态。
（二）靜脈注射三聯藥物：即50％葡萄糖60ml加維生素C500mg及尼可刹米0.375g靜脈注射。
（三）針對病因采取相應措施。
（四）結束分娩。
對症治療
1、慢性胎兒的窘迫應針對病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。
（1）能定期作産前檢查者估計胎兒情況尚可，應吃孕婦多取側卧位休息，争取胎盤供血改善延長孕周數。
（2）情況難以改善接近足月妊娠，估計在娩出後胎兒生存機會極大者，可考慮行剖宮産。
（3）距離足月妊娠越遠胎兒娩出後生存可能性越小，則可将情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數實際胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發育必然受到影響，所以預後較差。
2、急性胎兒窘迫
（1）宮口開全胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助産經陰道娩出胎兒。
（2）宮頸尚未完全擴張胎兒窘迫情況不嚴重，可予吸氧（面罩供氧），通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應同時囑産婦左側卧位，觀察10分鐘，若胎心率變為正常可繼續觀察。若因使用催産素宮縮過強造成胎心率異常減緩者，應立即停止滴注繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效者，應立即行剖宮産結束分娩。
氧療
對于各種原因、各種程度的胎兒宮内缺氧，都應給孕婦補充氧氣：
◇吸氧對于患有心、肺、腎等疾病的孕婦來說，可避免器官功能的衰竭;
◇吸氧能增加孕婦血氧濃度，并通過胎盤血流将氧帶給胎兒，打斷胎兒缺氧過程，改善胎兒生長發育環境，延長胎兒在母體生長的時間，以保證胎兒順利發育成熟。
◇吸氧可為胎兒順利分娩、胎兒出生後的健康和智力打下基礎。
治療前注意
1.孕婦預防措施
(1)産前教育
應對孕婦進行産前教育，進入産程後重視解除産婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，使孕婦了解分娩是生理過程，增強其對分娩的信心。分娩前鼓勵多進食，必要時靜脈補充營養。避免過多使用鎮靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等，均是預防宮縮乏力的有效措施。
(2)孕期保健
積極防治妊娠期并發症，如心髒病、貧血、妊娠高血壓疾病、肺結核等。其次要及時處理過期妊娠。妊娠晚期，如果經醫生檢查後确定為臀位、橫位等，孕婦不要自行采用糾正胎位的方式，而應在醫生的指導下采用膝胸卧位的方法來糾正胎位，避免發生臍帶纏繞、臍帶打結的危險。孕婦應遵照醫囑注意休息，防止胎膜早破、臍帶脫垂。
(3)定期産檢
及時發現可能引起胎兒宮内缺氧的各種母源性因素，并得到及時的診治。醫生還可通過胎兒心電圖檢查、胎心率電子監護、B超生物物理評分、多普勒超聲臍血流檢查等，及時發現胎心率異常變化，及時采取應變措施。
(4)應加強圍産期保健工作，特别對高危妊娠及高危新生兒必須加強監護，發現異常情況應及時采取措施，保證分娩時母兒健康或盡量減少發生窒息的因素，臨産時慎用麻醉藥或催産素等。
2.胎兒預防措施
可以通過以下幾個指标進行監測：
(1)胎心監測
孕婦家人可在醫生指導下學會用聽診器直接聽取胎心率。正常胎心率應是120-160次/分。胎動時胎心率應增快>10次/分，或胎心率不規則。若胎心率減慢少于或多于這個數，則提示胎兒缺氧應及時到醫院就診。
(2)胎動監測
胎動是表明胎兒存活的良好标志，也是對宮内缺氧最為敏感的指标。胎動計數是妊娠期監測胎兒宮内狀況的一種簡便方法，可長期使用。一般準媽媽28周後應學會自數胎動：如胎兒連續運動完後算1次胎動，間隔再動又算1次，以此類推。孕婦每天早、中、晚各取左側靜卧一小時，由孕婦憑主觀感覺分别記錄這三小時的胎動次數，将早、中、晚三次胎動數相加乘4，則作為12小時胎動數。胎動計數12小時≥30次為正常，若12小時<10次為異常。逐日記錄胎動計數。若發現胎動與往日比較過頻或過少，都可能提示胎兒有宮内缺氧，應及時到醫院檢查
搶救與護理
胎兒宮内窘迫術中搶救與護理：因胎兒宮内窘迫行剖腹産，術中對胎兒進行綜合搶救和護理。
取樣89例，最大年齡42歲，最小年齡22歲，平均年齡28歲。初産婦86例，經産婦3例，孕周<37周6例，餘83例為足月妊娠。妊高症4例，糖尿病2例，高齡産婦1例。
搶救
1、術前準備對已确診胎兒宮内窘迫行剖腹産手術的病人，應積極做好術前準備。除準備好必備的器械藥品外，應通知醫師做好相應的搶救準備。檢查吸痰器、氧氣管是否通暢，準備新生兒專用插管、新生兒給面罩、呼吸氣囊、臍帶穿刺針等。搶救藥品包括：腎上腺素、鹽酸納洛酮、碳酸氫鈉、維生素K等。
2、産婦入手術室後，給予心理安慰，解除其緊張、焦慮心理。開始前，讓産婦取左側卧位，因左側卧位能減輕妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量和心輸出量，改善子宮胎盤的血流量和供氧狀況。
3、立即吸O2，給産婦面罩吸氧，氧流量為4L/分，通過吸氧提高孕婦血氧濃度，改善胎兒的血氧供給。
4、洗手護士迅速準備器械，術中動作敏捷，盡可能快地配合醫生取出胎兒，動作迅速、準确、輕柔。
護理方法
1、清理呼吸道胎兒頭娩出後，立即用擠壓法清除鼻咽部粘液及羊水，斷臍後将胎兒仰卧放于搶救台上，繼續用吸痰管吸出呼吸道的羊水和粘液，若為重度窒息或羊水中混有胎便、粘稠者，可急行氣管插管，直視下清理呼吸道。
2、建立呼吸在呼吸道通暢的基礎上進行人工呼吸，同時吸入氧氣。在緊急情況下，可采用口對口人工呼吸。重度窒息者，經氣管内插管吸淨羊水、粘液後，加壓給氧。
3、 恢複循環新生兒若娩出後無心跳或心跳微弱，應立即行胸外心髒按壓，按壓胸骨中部90次/分每按壓3次，停頓一次，讓新生兒通氣1次，按壓時動作輕柔，防止胎兒肋骨骨折。
4、新生兒有嚴重代謝性酸中毒的情況下，在氣管插管的同時，行臍靜脈注射，用5%碳酸氫鈉10毫升經臍靜脈緩緩注入，可以緩解胎兒代謝性酸中毒，促使胎兒呼吸恢複，必要時可用納洛酮0.1毫克/公斤緩緩注入。
5、 保溫胎兒娩出後，迅速擦幹胎兒身上的羊水，減少體表散熱，注意保溫，室溫控制在30~32℃。
讨論
目前認為新生兒窒息是胎兒宮内窘迫的延續，胎兒宮内窘迫時間越長，程度越深，越容易導緻新生兒窒息，所以要密切觀察病情，抓住手術時機，可以減輕嬰兒的窒息程度。新生兒窒息的複蘇原則是：分秒必争。窒息後的生理病理改變在一定時間内是可逆的，複蘇越早，恢複越快。文獻報道，急性完全性窒息超過8分鐘，腦損傷就開始;16分鐘以上，再複蘇成功機會就減少;慢性不完全性缺氧超過25分鐘，腦損傷就開始。
本組對Apgar評分0~3分的新生兒，直接行氣管插管，直視下清理呼吸道，徹底吸出呼吸道的羊水和分泌物，防止胎糞吸入肺内，保證呼吸道通暢，為搶救成功争取時間。複蘇應遵守國際公認的“ABCDE方案”airway清理呼吸道，breathing建立人工呼吸，circulation建立有效循環，drugs藥物複蘇，evaluation評估，其中前三項最重要。
産婦面罩吸氧，可以改善胎血的血氣，減輕母血的酸堿失衡程度，改善胎兒酸堿狀态，明顯降低胎兒的混合性酸堿失衡，特别是代謝性酸中毒的發生，明顯降低新生兒的窒息率。
新生兒的體溫很不穩定，為提高新生兒窒息搶救成功率，室溫必須保持在30~32℃，可以減少新生兒的耗氧量。
注重産婦的心理護理，術前給與心理安慰，胎兒搶救成功後，及時告知産婦，穩定産婦情緒，消除其緊張心理。
