疾病描述
結節性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節。發病率很高，有報道可達人群的4%。結節性甲狀腺腫是由于患者長期處于缺碘或相對缺碘以及緻甲狀腺腫物質的環境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長後，濾泡上皮由普遍性增生轉變為局竈性增生，部分區域則出現退行性變，最後由于長期的增生性病變和退行性病變反複交替，腺體内出現不同發展階段的結節。實際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者，部分結節可出現功能自主性，稱為毒性結節性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結節性甲狀腺腫，由于上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。
症狀體征
1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大于30歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節數目及大小不等，一般為多發性結節，早期也可能隻有一個結節。結節質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結節境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數患者無症狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫症狀，出現呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節内急性出血可緻腫塊突然增大及疼痛，症狀可于幾天内消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間内減小。
2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症(Plummer病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等症狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者症狀常不典型。
3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區是否為地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長，無壓迫症狀，無甲狀腺功能亢進症狀，患者多不在意，無意中發現甲狀腺結節而來就診檢查。
4.如為熱結節又稱毒性結節時，患者年齡多在40～50歲以上，結節性質為中等硬度，有甲亢症狀，甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現，如有出血時可有痛感，甚至發熱。結節較大時可發生壓迫症狀，如發音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等症狀。
5.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨床上也可發生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質為溫結節者比較多見，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術治療。
疾病病因
甲狀腺結節的發病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所緻，如遺傳、放射、免疫、地理環境因素、緻甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及内分泌變化等多方面綜合刺激所緻。
緻甲狀腺腫物質包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環境污染等；碘缺乏地區有甲狀腺腫伴結節性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以緻癌，但應用131Ⅰ治療後數十年經驗與統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是緻癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發現有54.7%的陽性率，單結節陽性率為16.9%。結節性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導緻甲狀腺腫代償性增生過度。環境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。總之，結節性甲狀腺腫發病機制比較複雜，目前仍不确切，有待研究。
病理生理
甲狀腺結節的發病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所緻，如遺傳、放射、免疫、地理環境因素、緻甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及内分泌變化等多方面綜合刺激所緻。近年來涉及甲狀腺組織新生物腫瘤基因突變因素也有密切關系。有人提出“觸發因子-促進因子”理論，系由于甲狀腺本身在緻甲狀腺腫物質與放射性損傷或緻癌物質促進下，引起患者甲狀腺組織細胞内DNA性質變化，促使TSH或其他免疫球蛋白物質基因突變，不斷發展變化，可導緻甲狀腺組織增生，甚至癌變。早期未發生自主性功能變化以前，經過治療可獲良效，增生的甲狀腺結節可以消退，晚期由于自主性功能結節形成或發生其他變化，則用藥物治療難以取效，必須手術切除結節為宜。總之，結節性甲狀腺腫發病機制比較複雜，且前仍不确切，有待研究。
診斷檢查
診斷：甲狀腺結節多為良性結節，可單發也可多發，有的有内分泌功能，臨床上稱結節性甲亢，有的無内分泌功能即為一般結節性甲腫，有的功能減退，應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫症狀，一般臨床表現正常，試用甲狀腺制劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最後診斷應依靠病理檢查才能明确甲狀腺結節性質，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不能100%對惡性結節作出判斷與診斷。
實驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對确定結節性甲狀腺腫并無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為标志。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對于甲狀腺結節來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現甲亢症狀。TRH興奮試驗，其TSH水平對TRH無反應。
其他輔助檢查：
1.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明确甲狀腺結節為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治愈或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病竈，臨床上認為單結節者，常可發現為多結節，接近于屍檢所見，大多數囊腫病變并非真正囊性，而是具有實性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。
2.放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區将出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分為無功能的冷結節，正常功能的溫結節和高功能的熱結節。
放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節占84%，溫結節10.5%，熱結節5.5%，其中16%的冷結節，9%的溫結節及4%的熱結節為惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍為良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來，還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區内有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病竈處出現正相圖象。
經131Ⅰ或99mTc掃描為冷結節者，又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用americium-241熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑒别良性結節與惡性結節，它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現假陽性。此外，目前還有用核磁共振，幹闆X線照相術，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。
3.甲狀腺穿刺組織病理檢查應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助于手術治療指征，其細胞學準确度達50%～97%。但也可取樣有誤，特别是有囊性變患者及結節較小者，如小于1cm的病變，穿刺準确度可有困難。細針活檢不能确定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準确。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後，可将癌細胞擴散為其害處，應特别注意。為了術前明确結節性質，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。
鑒别診斷
1.甲狀腺腺瘤尤其是與多發性腺瘤鑒别。結節性甲狀腺腫患者年齡較大，病史較長，甲狀腺腫大呈分葉狀或多個大小不等的結節，邊界不清，甲狀腺激素治療，腺體呈對稱性縮小。多發甲狀腺腺瘤甲狀腺腫大不對稱，可觸及多個孤立性結節，如合并單純性甲狀腺腫，腺瘤結節邊界亦較清楚，質地較周圍組織略堅韌，甲狀腺激素治療，腺體組織縮小，結節更加突出。
2.結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症與Graves病鑒别前者地方性甲狀腺腫流行區多見，年齡一般較大，多在40歲以上，常在出現結節多年後發病，甲狀腺功能亢進症狀較輕而不典型。Graves病發病年齡多在20～40歲，兩側甲狀腺彌漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發現一個或數個“熱結節”。
3.其他
(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結節”。B超檢查為囊性結節。細針穿刺明确診斷。
(2)甲狀腺腺瘤：多數為單發，生長緩慢，無症狀。甲狀腺掃描為“溫結節”。若為毒性腺瘤表現為“熱結節”。腺瘤也可發生出血、壞死液化呈“冷結節”。
(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節外可無任何症狀，此時與結節性甲狀腺腫鑒别困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
(4)毒性結節性甲狀腺腫：老年人多見，無突眼，心髒異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結節，夾雜不規則的淺淡顯影區。
(5)甲狀腺腫瘤：濾泡性甲狀腺癌分泌甲狀腺激素引起甲狀腺功能亢進症。局部可扪及腫塊，核素掃描、超聲檢查及細針穿刺細胞學檢查可協助診斷。
治療方案
一般單純性結節性甲狀腺腫，無論是單結節及多發性結節，如果是溫結節或冷結節都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服。或用左甲狀腺素鈉(L-T4)片，每次50～75μg，每天1～2次即可。治療後腫大結節縮小者可繼續使用至完全消失，治療後結節不消失者，應采用切除甲狀腺結節治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。
對熱結節有功能自主性者也應采取手術治療為主，術後也要觀察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10餘年者，仍然複發，可再次手術治療。冷結節中少數為甲狀腺發育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6個月，如結節縮小，可免于手術治療，如結節不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應考慮為惡性癌腫，争取盡快手術治療。手術治療往往徹底清掃，術後經常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。并有防止複發的可能性。
預後及預防
預後：
有人主張不論結節性質如何，年齡與性别如何，甲狀腺結節均有惡性結節的可能，發病率為5%～20%，所以主張應以手術治療為主，尤其是冷結節患者應盡早手術，避免他處轉移。
預防：
1.盡量避免多次接受頸部放射性檢查及照射。
2.每年定期檢查甲狀腺功能及結節性質，早期發現，早期治療。
3.有過甲狀腺結節手術史者，也應定期複查，避免複發。
4.甲狀腺結節服用甲狀腺激素治療者，如療效不佳，應争取早日手術治療，防止惡化。
5.不論甲狀腺單結節、多結節、熱結節、溫結節或冷結節一律采取手術治療更為積極與穩妥，以防止惡性結節漏診。
流行病學
甲狀腺結節在人群中很常見。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化。物理檢查法，簡單、易行、花費少。但結節發現率的高低受檢查者本身條件的影響。成人患病率為0.4%～5.1%。兒童為0.2%～1.4%。平均3%～5%，随年齡增加，20歲為2%，70歲達5%。年發生率0.09%，女性多于男性，其中女性0.11%，男性0.06%。超聲檢查敏感性高。結節患病率平均30%～40%，其中女性20.6%～72%，男性7.9%～19.5%。屍檢為金标準，結節發現率為8.2%～65%，平均40%～50%。如年輕時頭頸部有放射暴露史，結節平均發生率進一步增高。至于結節單發多于多發，還是多發多于單發，資料報道上甚有差異。
在30例甲狀腺結節中發現12例為癌(40%)，3例結節性甲狀腺腫(10%)，3例橋本病(10%)，2例囊腫(6.7%)，1例膿腫(3.3%)，另2例正常(6.7%)。另有報告對5179例在頭頸部受過131Ⅰ照射的兒童随訪，結果發現93例(1.8%)發生甲狀腺結節，另有2例為乳頭狀腺癌。經手術證實單結節性甲狀腺腫中約有80%為良性結節，其餘20%為惡性腫瘤性結節。由屍檢中發現約有12%左右為甲狀腺腺瘤，且女性發病率多于男性，女性與男性發病之比為4∶1～5∶1。
