淚囊炎:眼科疾病-中文百科頻道

概述

非特異性淚囊炎(dacryocystitis)一般表現為慢性和急性兩種，而以慢性最常見，急性淚囊炎(acute dacryocystitis)常是慢性淚囊炎的急性發作，原因是由于毒力強的細菌如鍊球菌或混合肺炎鍊球菌等感染所緻，可以無淚溢史而突然發生。

流行病學

發病年齡除新生兒淚囊炎由于特殊發育異常引起以外一般多發生在中年以後老年多于兒童和青年，50歲發病率最高。性别傾向對新生兒無差異。成人淚囊炎則女性較多占75%～80%，可能女性的骨鼻淚管管徑較狹窄，鼻指數較大(鼻指數＝鼻寬×100/鼻高)或者女性好哭而擤鼻少導緻淚液滞流在種族方面，黑人較白人少。X線檢查黑人的鼻淚管短而寬，腔隙較大。黃種人由于鼻指數較大，可能患淚囊炎也較多不少病例有遺傳表現，遺傳方式為常染色體顯性遺傳，但也有變異而僅傳給女性者。遺傳主要影響組織結構的造型如鼻淚管的大小形狀等，是發生淚囊炎的解剖基礎。

病因

确切原因至今尚無定論淚囊炎常繼發于鄰近組織如結膜鼻腔和鼻旁窦的炎症，或一些特殊感染如結核或梅毒等。原發于淚道系統者，原因不清楚。正常情況下淚道黏膜完整，淚液引流通暢，淚液有一定抗菌能力，淚囊并不容易發生炎症一個重要的誘發因素是下淚道阻塞所緻的淚液潴留。開始時并不是器質性阻塞，而是由于鼻淚管黏膜暫時的充血水腫，而膜性鼻淚管居于骨管内，黏膜的血管、淋巴管豐富，稍微腫脹即可造成阻塞，使淚囊内容物潴留易于細菌滋生，黏膜為細菌感染炎症更促進充血水腫，形成惡性循環若細菌毒力不強，淚囊持續慢性炎症，最終形成鼻淚管固定性阻塞每遇毒力強的細菌進入淚囊，即可引起急性發作多數感染來自鄰近的鼻腔、鼻旁窦或淚囊周圍組織非特異性淚囊炎的主要細菌是肺炎鍊球菌其次是葡萄球菌、大腸埃希杆菌和摩拉克菌，少數為綠膿杆菌或淋病雙球菌還有多種因素影響這個過程：

1.解剖因素骨鼻淚管的變異多，有的比較狹窄。特别鼻低平或面部狹窄者，其管徑細小，黏膜稍有腫脹即可導緻阻塞。發育時期鼻淚管管道不全或黏膜皺褶形成管腔内徑會太小黏膜腫脹可使之完全阻塞。

2.附近組織疾病的影響鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可導緻鼻淚管下端機械性阻塞；鼻腔的炎症如急性、血管神經性、增殖性或化膿性炎症等，感染既可直接擴散至淚道也可刺激黏膜腫脹，引起鼻淚管下端阻塞；萎縮性鼻炎其黏膜萎縮，鼻淚管下端擴大，感染可由此直接向上擴散；擤鼻時感染性分泌物更易進入鼻淚管，而引起淚囊炎。鼻旁窦與淚囊有密切的解剖關系，其炎症也是引起淚囊炎的重要原因，特别是篩窦。淚骨常氣化為篩泡骨薄如紙，甚至有陷窩相通，感染可由此直接擴散到淚囊，也可通過淚囊周圍豐富的血管或淋巴管傳播。由結膜感染向下擴散至淚囊者較少，除非是某些浸潤性疾病，如沙眼等。

3.全身性感染如流行性感冒猩紅熱、白喉、結核等，可能是通過血源性傳播。

4.淚液分泌過多和淚液的滞留可使淚囊張力減弱，同時又是慢性激惹，淚囊壁抵抗力降低，易受細菌侵襲而發炎

5.異物如從淚小點進入的睫毛或從鼻腔進入鼻淚管的異物亦可引起淚囊炎。

發病機制

淚液的滞留繼而引起細菌感染，以肺炎雙球菌多見，局部多數發生非肉芽腫性炎症。而因結核、梅毒、麻風引起的全身或局部組織疾病多發生肉芽腫性炎症。

臨床表現

慢性淚囊炎

可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。

(1)卡他性淚囊炎(catarrhaldacryocystitis)：表現為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有内眦性結膜充血和刺激症狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時可部分通暢。

(2)黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴張，分泌物在淚囊内積聚形成囊腫。在内眦韌帶下方一有波動的突起，擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。一旦因為炎症上、下淚小管閉塞，囊腫将繼續擴張，在皮下形成相當大的略呈藍色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區為一囊性占位病變，中低密度，因内側為骨性結構病變多向眶内突出(圖1)

(3)慢性化膿性淚囊炎(chronicsuppurativedacryocystitis)：是滞留在淚囊内的分泌物積聚合并細菌繁殖引起淚囊壁炎症。分泌物初為黏液性，以後變成膿性，壓迫淚囊區時有黃色黏稠膿液回流且經常排入結膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來，也可以反複急性發作。慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎症而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴張形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫膿性分泌物排入結膜囊引起結膜炎和濕疹性睑緣炎。

以上各種類型的慢性炎症都不會自行痊愈，且任何時候多有可能急性發作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩窦溝通，形成篩窦淚囊瘘，當分泌物經篩窦從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失症狀可減輕，有和鼻腔引流手術一樣的效果。

急性淚囊炎

是由于毒力強的細菌如鍊球菌或混合肺炎鍊球菌等感染所緻多為慢性淚囊炎的急性發作，也可以無淚溢史而突然發生。

特殊型淚囊炎

(1)沙眼性淚囊炎

：原發性沙眼淚囊炎極少見。繼發者是沙眼病變沿結膜經淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細胞生長中心)，淚囊黏膜上皮内有沙眼包涵體沙眼患者的淚道阻塞的發生率高于非沙眼患者，其比例約為15∶4。由于阻塞和潴留更易導緻混合感染。溢淚和流膿等症狀與一般慢性淚囊炎無異。由于沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病竈以施行淚囊摘除術和淚小管電凝術為宜。

(2)結核性淚囊炎：不常見，也因為沒有常規進行病理檢查，使一些病例未能得到确診。多發生于20歲以下的青年人，特别多見于女性原發性結核性淚囊炎少見曾有病例報告全身無任何結核竈者。繼發性結核感染多來源于鼻腔、皮膚、結膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發現24例鼻腔結核中有13例累及淚道。臨床表現除一般溢淚和流膿症狀外，尚有耳前和颌下淋巴結腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以産生幹酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周圍組織擴展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導緻典型的結核性瘘管形成。治療上首先是全身抗結核和原發竈治療，如果效果良好，根據淚囊本身和周圍組織的情況，選擇淚囊摘除術或鼻内引流術

(3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見三期梅毒瘤較常見在淚囊區形成軟性有波動的腫塊，生長較快，波及淚囊周圍組織，破潰形成潰瘍或瘘管，破壞骨組織時緻整個内眦部、眶内側及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎多為雙側性，由鼻部畸形所緻特别是鞍鼻骨部畸形導緻淚道阻塞而繼發化膿性感染多不是梅毒直接感染。治療上進行驅梅毒治療，一般效果良好。全身治療以後，對由于淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。

(4)其他感染：如麻風白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發生。寄生蟲如蛔蟲，可以經鼻腔進入淚囊；蠅蛆也可以從鼻腔或結膜囊進入淚囊而引起淚囊炎。

危害

急性淚囊炎

1.局部：淚囊局部組織表現為急性蜂窩織炎，急性淚囊炎脹、發熱劇疼，重者可引起上下睑及鼻梁部腫脹，結膜充血水腫、流淚加劇，繼則形成膿腫，可有波動，若穿破皮膚則形成瘘管。炎症消退後通過瘘管，膿液由篩或鼻腔排出。

2.全身方面：全身發燒、血像增高，頭痛，下颌淋巴結及耳前淋巴結腫大，壓痛等不适。

慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是一種常見的外眼病。淚囊内的細菌是眼睛最大的“細菌庫”，細菌随時都可以釋放出來，感染眼球，造成不可彌補的損害。另外，慢性淚囊炎也是眼科内眼手術的一個隐患，如白内障、青光眼手術，如有淚囊炎存在，術後可經切口造成眼球内感染而導緻失明。

慢性淚囊炎也不總是穩定的，有時可急性發作，引起淚囊周圍組織發炎，局部紅、腫、熱、痛，甚至全身發熱。當淚囊膿腫由皮膚面穿破時，就會形成瘘管稱為“淚囊瘘”這種瘘管很不容易徹底治愈。

并發症

慢性淚囊炎由于膿液積聚，其中常有毒力強的細菌滋生，特别是肺炎鍊球菌和溶血性鍊球菌容易繁殖膿液經常排入結膜囊，導緻結膜慢性發炎；當角膜輕微外傷，或進行内眼手術，會引起匍行性角膜潰瘍或化膿性眼内炎因為這種潛在危險的存在所以必須及時治療慢性淚囊炎内眼手術前也應常規檢查淚道情況，特别是有溢淚者，如有異常，術前應作鼻内引流手術或摘除淚囊，在急症内眼手術，應将上下淚點電凝暫時封閉。

急性淚囊炎常并發急性結膜炎，邊緣性角膜炎等，若為肺炎鍊球菌感染，會引起匐行性角膜潰瘍若為鍊球菌，感染擴散至淚囊周圍組織時，可導緻面部丹毒；向後可引起化膿性篩窦炎。也可擴散到眼眶而引起眶蜂窩織炎全眼球炎，甚至進入顱内引起腦膜炎而緻死亡。

診斷

1.溢淚，内眦部結膜充血，皮膚常有濕疹。

2.以手指擠壓淚囊部，有黏液或黏膿性分泌物自淚小點流出。

3.可由于分泌物大量聚積，淚囊逐漸擴張，内眦韌帶下方呈囊狀隆起。

4.CT檢查、病理檢查、淚囊造影等有助診斷。

鑒别診斷

黏液囊腫應與腫瘤結核梅毒等相鑒别，影像學檢查(CT、MRI)、手術探查和活體組織檢查可鑒别内眦部的皮樣囊腫和皮脂腺囊腫一般較表淺，且淚道通暢篩窦或額窦囊腫位置多在内眦韌帶上方，X線、CTMRI和鼻部檢查可明确診斷。

檢查

1.血常規檢查

急性淚囊炎時進行血液常規檢查可明确感染的程度和性質。

2.淚囊分泌物的細菌培養及藥物敏感試驗

明确感染的性質和緻病菌的種類，并為藥物治療提供重要參考

3.病理學檢查

慢性發炎的淚囊，囊壁纖維化，變厚可達正常者的2～3倍，囊腔極度縮小；但擴大成黏液囊腫時囊壁極度變薄黏膜粗糙呈絨狀，皺褶增多，肉芽團或息肉可充滿囊腔或在淚囊下端引起完全阻塞。黏膜下組織大量炎性細胞浸潤，随急、慢性程度不同其細胞成分各異。急性期為多形核白細胞和淋巴細胞；慢性期為單核細胞、嗜酸性細胞、漿細胞和上皮樣細胞；病程長者則有成纖維細胞。黏膜下的彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成囊腔縮小，淚囊與鼻淚管連接處為纖維索狀閉塞淚囊瘘管黏膜面為複層上皮與皮膚表皮相連續瘘管周圍大量漿細胞浸潤，瘘管早期排出膿液久之，急性炎症消退則轉變為水樣液。

4.其它輔助檢查

CT檢查：慢性淚囊炎形成囊腫時，表現為圓形或類圓形囊狀水樣密度影，膿腫的密度略高于水的密度。強化掃描有不同程度的環形強化。CT對于小的鈣化與結石也可顯示，表現為斑點狀的高密度影另外可發現眶骨的增生肥厚破壞等改變。CT淚囊造影是将造影劑注入淚囊系統，同時進行CT掃描顯示其内結構可發現鼻淚管阻塞、狹窄及擴張的部位及程度并可顯示淚道系統及眶内軟組織、眶周結構鼻部和鼻旁窦的病變。有作者報道淚道狹窄、阻塞的CT正确診斷率為95.6%。