病因
圍産期窒息是本症的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮内窒息引起者占50%;娩出過程中窒息占40%;先天疾病所緻者占10%。
(一)母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。
(二)胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結構異常等。
(三)胎兒因素：宮内發育遲緩、早産兒、過期産、先天畸型等。
(四)臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結或繞頸等。
(五)分娩過程因素：如滞産、急産、胎位異常，手術或應用麻醉藥等。
(六)新生兒疾病：如反複呼吸暫停、RDS、心動過緩、重症心力衰竭、休克及紅細胞增多症等。
二、病理生理和病理解剖學變化
(一)腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦内糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環供應，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變：
1.、能量代謝障礙：缺氧時腦組織酵解作用增加5-10倍，引起代謝性酸中毒。
2.、通氣功能障礙：CO2貯留，使Paco2升高，産生呼吸性酸中毒。
3、由于無氧代謝腦内ATP的産生明顯減少，一方面能量來源不足，腦内的氧化代謝過程受到損害，大量神經元壞死。另方面使鈉泵運轉障礙，腦細胞内氯化鈉增高，引起細胞内水腫。
4、腦微血管缺氧及血流減少，引起腦缺血，并引起血管通透性增高産生血管源性腦水腫，進一步造成腦缺血，繼之發生腦壞死。
(二)神經病理特征與神經系統後遺症的關系：
其病理基礎是缺氧性腦病。基本病理改變是腦水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質軟化。目前認為有五種基本類型的病理改變：
1、腦水腫：ATP減少所引起的細胞内水腫及血管通透性增加的細胞外水腫(血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血)。腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。
2、選擇性神經元壞死：大腦及小腦皮層的神經元壞死，導緻腦回萎縮，膠質纖維增生。此型腦損傷常見的後遺症為運動障礙、智力缺陷和驚厥。為缺氧性損傷，足月兒多見。
3、基底神經節大理石樣變性：基底節和丘腦出現大理石樣花紋。鏡檢神經元大量脫失、神經膠質增生，并有髓鞘過度形成。臨床上表現錐體外系功能失調，手足徐動與此有關。為缺氧性腦損傷。
4、大腦矢狀旁區神經元損傷：矢狀窦兩旁的帶狀區出現缺血性腦梗塞，該區域相當于肩和骨盆的中樞神經投影區。臨床上出現肩及髂關節無力，也可有皮質盲。多見于足月兒。
5、腦室周圍白質轉化：這種缺血性損傷在早産兒多。病變位于側腦室周圍的深部白質區軟化和壞死，軟化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。臨床表現為痙攣性癱瘓，智力低下及腦積水。
症狀
臨床診斷依據：
（一）具有明顯的圍産期窒息史。見于生後12小時或24小時内出現異常神經症狀，如意識障礙、肌張力改變及原始反射異常。
（二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。
根據病情不同分輕、中、重三度：
（一）輕度：過度覺醒狀态、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），擁抱反射活躍。
（二）中度：抑制狀态、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。
（三）重度：昏迷狀态、反射消失、肌張力減弱或消失，生後數小時至12小時出現驚厥且呈持續狀态，或為去大腦僵直狀态。
檢查
(一)顱腦超聲檢查：有特異性診斷價值
1.普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。
2.腦室周圍高回聲區，多見于側腦室外角的後方，提示可能有腦室周圍白質軟化。
3.散在高回聲區，由廣泛散布的腦實質缺血所緻。
4.局限性高回聲區，表明某一主要腦血管分布的區域有缺血性損害。
(二)CT所見：多有腦萎縮表現
1、輕度：散在、局竈低密度分布2個腦葉。
2、中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。
3、重度：彌漫性低密度影、灰質白質界限喪失，但基底節、小腦尚有正常密度，側腦室狹窄受壓。
中重度常伴有蜘網膜下腔充血、腦室内出血或腦實質出血。
(三)腦幹聽覺誘發電位(BAEP)：需動态觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續偏低提示神經系統損害。
(四)血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。
診斷标準
臨床表現是診斷HIE的主要依據，同時具備以下4條者可确診，第4條暫時不能确定者可作為拟診病例。
（一）有明确的可導緻胎兒宮内窘迫的異常産科病史，以及嚴重的胎兒宮内窘迫表現（胎心<100次/min，持續5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩過程中有明顯窒息史；
（二）出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分，并延續至5min時仍≤5分，和/或出生時臍動脈血氣pH≤7.00；
（三）出生後不久出現神經系統症狀，并持續至24h以上，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時可有驚厥，腦幹征（呼吸節律改變、瞳孔改變、對光反應遲鈍或消失）和前囟張力增高；
（四）排除電解質紊亂、顱内出血和産傷等原因引起的抽搐，以及宮内感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。
治療
治療的目的在于盡可能改善已經受損害神經元的代謝功能;維持體内環境的穩定;同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。
(一)一般治療：
①糾正低氧血症和高碳酸血症，必要時使用人工呼吸器。
②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。
③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。
④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋後緩慢靜滴。
⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。
⑥适當限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以内。
(二)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈注射)。最好能監測血藥濃度，驚厥停止後一周停用。如驚厥頻繁發作可加用安定或水化氯醛。
(三)控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時後重複應用。連用2-3次後若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力争在48-72小時内使顱壓明顯下降。
(四)中樞神經系統興奮藥等：可用細胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至症狀明顯好轉;也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日，稀釋後靜點，生後第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋後靜滴，均可改善腦組織代謝。
治療必須持續至症狀完全消失。中度HIE應治療10-14日，重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應在生後24小時内即開始治療。盡量避免生後各種病理因素加重腦損傷。
七、預後
導緻不良預後的一些因素有：①重度HIE;②出現腦幹症狀：如瞳孔和呼吸的改變;③頻繁驚厥發作藥物不能控制者。治療一周後症狀仍未消失者。④治療二周後腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室内出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周後出現囊腔空洞者。
八、預防
預防重于治療，一旦發現胎兒宮内窘迫，立即為産婦供氧，并準備新生兒的複蘇和供氧。新生兒出生後宜平卧，頭部稍高，少擾動。
(一)在分娩過程中要嚴密監護胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發現宮内窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結束分娩。
(二)生後窒息的新生兒，要力争在5分鐘内建立有效呼吸和完善的循環功能，盡量減少生後缺氧對腦細胞的損傷。
(三)窒息複蘇後的新生兒要密切觀察神經症狀和監護各項生命體征，一旦發現有異常神經症狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中後遺症的發生率。
鑒别診斷
應排除新生兒期電解質紊亂、顱内出血和産傷等原因引起的抽搐，以及宮内感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。
鑒别
本病應和化膿性腦膜炎等疾病相鑒别：
症狀
1、突然高熱，畏寒，劇烈頭痛，伴噴射性嘔吐。乳幼兒可有交替出現的煩躁與嗜睡，雙目凝視;尖聲哭叫，拒乳，易驚等。嚴重者迅速進入昏迷狀态。
2、中毒面容，皮膚瘀點，頸項強直，病理反射陽性。嬰兒囟門飽滿隆起，角弓反張。如伴有脫水的嬰兒，則無此表現。
3、各種急性化膿性腦膜炎的特點：
(1)流腦：多于2～4月份發病。以學齡前兒童多見。早期即可出現皮膚瘀點或瘀斑，其直徑多在2毫米以上。病後3～5天常有口周與前鼻孔周圍的單純疱疹。
(2)肺炎球菌性腦膜炎：發病季節多以春秋為主。多見于2歲以内幼兒或50歲以上成人。常伴有肺炎或中耳炎。
(3)流行性感冒杆菌性腦膜炎：多見于2歲以内的幼兒，起病較上述兩型稍緩，早期上呼吸道症狀較明顯。
(4)金黃色葡萄球菌性腦膜炎：常伴有皮膚化膿性感染，如膿皮病，毛囊炎等，部分病例于疾病早期可見有猩紅熱或荨麻疹樣皮疹。
(5)綠膿杆菌性腦膜炎：多見于顱腦外傷的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻時消毒不嚴而污染所緻，病程發展較緩。
4.實驗室檢查：
(1)腦脊液：腦脊液壓力明顯升高，外觀混濁，呈米湯樣。細胞數增至1000/立方毫米以上，以中性多核細胞為主。蛋白增高，潘氏試驗陽性。糖和氯化物減少。塗片或培養能找到相應的緻病菌。肺炎雙球菌腦膜炎在晚期病例可表現為蛋白、細胞分離現象。
(2)血培養：有病原菌生成。
(3)血常規：白細胞明顯增多，以中性多核細胞為主。但金黃色葡萄球菌性腦膜炎時白細胞總數可正常或稍低，有明顯核左移現象，并有中毒顆粒出現。
(4)皮膚瘀點塗片：流腦患者做此項檢查，可找到腦膜炎雙球菌。
5.免疫試驗：對流免疫電泳，乳酸凝集試驗及協同凝集試驗對流腦的快速診斷陽性率均在80%以上;間接血凝，血凝抑制試驗、熒光抗體染色，放射免疫測定等均有助于快速診斷。
預防
本病的預防重于治療主要在于預防圍産期窒息的發作，要不斷提高産科技術，及時處理宮内窘迫，盡快結束分娩。生後窒息的嬰兒要及時複蘇，以減少HIE的發生。
預防同新生兒窒息孕婦應定期做産前檢查，發現高危妊娠應及時處理，避免早産和手術産;提高産科技術;對高危妊娠進行産時胎心監護，及早發現胎兒宮内窘迫并進行處理;産時，當胎頭娩出後，立即擠淨口鼻内粘液，生後再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒複蘇準備工作。
并發症
HIE的近期不良預後是早期新生兒死亡，遠期不良預後多為腦神經損害的後遺症。在存活病例中缺氧缺血越嚴重，腦病症狀持續時間越長者，越容易發生後遺症，且後遺症越重。後遺症常見的有發育遲緩、智力低下、痙攣性癱瘓、癫痫等。
疾病預後
提示不良預後的因素有：①重度HIE；②出現腦幹症狀：如瞳孔和呼吸節律的改變；③驚厥出現早、發作頻繁，藥物不能控制。④治療一周後症狀仍未好轉。⑤腦電圖明顯異常，顱腦B超和CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室内出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，後期出現軟化囊腔空洞等。⑥合并全身多髒器功能衰竭。
疾病護理
（一）保證足夠的營養和熱卡，不能自行吸吮者可鼻飼。
（二）恢複期可進行肢體按摩、被動操、視聽覺訓練等康複鍛煉。
（三）關注患兒運動、智能發育，注意有無肌張力和姿勢的異常，早期發現腦癱、智力低下等後遺症并進行幹預。
