恙蟲病:急性傳染病-中文百科頻道

概述

恙蟲病（tsutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus)，是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。系一種自然疫源性疾病，齧齒類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。其臨床特點為急性起病、發熱，皮疹、淋巴結腫大，肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現焦痂(eschar)等，晉葛洪在1600餘年前已述及本病流行于華南一帶，稱之為“沙虱熱”。

病原

恙蟲病立克次體呈雙球或短杆狀，多成對排列，大小不等，約0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，寄生于細胞漿内。用姬姆薩染色，細胞核呈紫紅色，胞漿為淡藍色，立克次體為紫紅色靠近胞核旁，成堆排列。患者的血液等标本接種在雞胚卵黃囊，HeLa細胞中均可分離出病原體。小白鼠對其很敏感，常用來作病原分離。

本立克次體株特異性抗原血清型較多，用中和試驗、補體結合試驗可分為5型：Karp，Gilliam，kato，Fan及Chon，總共發現8個抗原型。因不同地區、不同株間的抗原性與毒力均有差異，故病情及病死率的差異也較大，恙蟲病立克次體另具有與變形杆菌OXk共同抗原成分的耐熱多糖抗原，臨床上常用變形杆菌OXk為抗原作凝集試驗協助診斷。但與OX2、OX19不發生凝集反應。病原體耐寒不耐熱，低溫可長期保存，-20℃能存活5周，加熱56℃10分鐘即被殺滅；對一般消毒劑極為敏感。

臨床表現

潛伏期4～20天，一般為10～14天。

毒血症症狀

起病急驟，先有畏寒或寒顫，繼而發熱，體溫迅速上升，1～2天内可達39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顔面潮紅，結合膜充血。個别患者有眼眶後痛。嚴重者出現谵語、煩燥、肌顫、聽力下降，腦膜刺激征，血壓下降，還可并發肺炎。發熱多持續1～3周。

焦痂及潰瘍

本病特征，約見于67.1%～98%的患者。發病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂後呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1～2天後中央壞死，成為褐色或黑色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1cm，痂皮脫落後形成潰瘍，其底面為淡紅色肉芽組織，幹燥或有血清樣滲出物，偶有繼發化膿現象。多數患者隻有1個焦痂或潰瘍，少數2～3個，個别多達10個以上，常見于腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見于頸、背、胸、足趾等部位。

淋巴結腫大

全身淺表淋巴結異常腫大，近焦痂的局部淋巴結腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動，有疼痛及壓痛，無化膿傾向，消散較慢。

皮疹

約35%～100%的患者在4～6病日出現暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀幹，後蔓延至四肢。輕症者無皮疹，重症者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續3～10天消退，無脫屑，可留有色素沉着。有時在第7～8病日發現軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹。

其它

50%患者有脾大；10%～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。亦可發生間質肺炎、睾丸炎、陰囊腫大、腎炎、消化道出血、全身感覺過敏、微循環障礙等。

傳播

恙蟲病立克次體由恙螨（常為紅纖恙螨及地理纖恙螨）經卵傳遞，以叮咬取食物時傳給諸如森林及農村鼠類，包括家鼠、田鼠，及野鼠等。通過恙螨幼蟲叮咬将病原體傳播給人。潛伏期約6-21天左右（平均10-12天），起病往往突然，典型病例常以惡寒或寒戰開始，

流行病學

橫跨太平洋，印度洋的熱帶及亞熱帶地區，但以東南亞、澳大利亞及遠東地區常見。中國主要發生于浙江、福建、台灣、廣東、雲南、四川、貴州，江西、新疆、西藏等省、自治區，以沿海島嶼為多發。近年江蘇、山東、安徽和某些地區也有小流行或散發。

流行特征

由于鼠類及恙蟲的滋生、繁殖受氣候與地理因素影響較大，本病流行有明顯季節性與地區性。北方10、11月高發，南方則以6～8月為流行高峰，11月明顯減少、而台灣、海南、雲南因氣候溫暖，全年均可發病。本病多為散發，偶見局部流行。恙螨多生活在溫暖、潮濕、灌木叢邊緣、草莽平坦地帶及江湖兩岸。

病理

受染的恙螨幼蟲叮咬人體後，病原體先在局部繁殖，然後直接或經淋巴系統入血，在小血管内皮細胞及其他單核—吞噬細胞系統内生長繁殖，不斷釋放立克次體及毒素，引起立克次體血症和毒血症。立克次體死亡後釋放的毒素是緻病的主要因素。本病的基本病變與斑疹傷寒相似，為彌漫性小血管炎和小血管周圍炎。小血管擴張充血，内皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。皮疹由立克次體在真皮小血管内皮細胞增殖，引起内皮細胞腫脹、血栓形成、血管炎性滲出及浸潤所緻。

幼蟲叮咬的局部，因毒素損害、小血管形成栓塞、出現丘疹、水泡、壞死出血後成焦痂，痂脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結腫大，尤以焦痂附近的淋巴最為明顯。體腔如胸腔、心包、腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液，内髒普遍充血，肝脾可因網狀内皮細胞增生而腫大，心髒呈局竈或彌漫性心肌炎；肺髒可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎；腦可發生腦膜炎；腎髒可呈廣泛急性炎症變化；胃腸道常廣泛充血。

特征

焦痂與潰瘍是該病的特殊體征，98％的病例有此特征。

焦痂

當皮膚受咬後，首先出現紅色丘疹，繼而變為水疱，以後中心部壞死，形成黑色痂皮，即焦痂。焦痂呈圓形或橢圓形，直徑多在2-10毫米，也可小至1毫米或大至15毫米，周圍繞以紅暈，稍隆起成圍堤狀。

潰瘍

痂皮脫落後形成小潰瘍。潰瘍也呈圓形或橢圓形，周邊整齊而稍隆起，基底潔淨。焦痂好發于腋窩、腹股溝、外生殖器、腰、背等處，一般隻有一個，有時可有二，三個。

由于焦痂與潰瘍不痛不癢，通常匿于隐蔽處，病人和醫生往往不易察覺，易造成漏診誤診。其臨床特點為急性起病、發熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現焦痂等。在病程的第2周，病情常會加重，可有表情淡漠、重聽、谵妄甚至抽搐或昏迷，并可有腦膜刺激征或心肌炎症狀，或有咳嗽、胸痛、氣促等肺炎症狀。預防措施以滅鼠為主，消滅恙螨滋生地。目前尚無理想的預防接種疫苗。治療可用氯黴素和四環素。

診斷

流行病學

夏秋季節，發病前3周内在流行地區有野外作業史。

臨床特點

有發熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結腫大，皮疹及肝脾腫大。

鑒别診斷

1.傷寒起病徐緩，表情淡漠，有少數玫瑰疹，無焦痂潰瘍，血培養有傷寒杆菌生長，肥達氏反應陽性，外斐氏反應陰性。

2.斑疹傷寒多見于冬春季節，無焦痂和局部淋巴結腫大，外斐氏反應OX19陽性，OXk陰性，普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結合試驗陽性。

3.鈎端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯，無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鈎端螺旋體。鈎端螺旋體補體結合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。

4.皮膚炭疽有牲畜接觸史，病變多見于外露部位，毒血症狀輕，無皮疹，血象白細胞總數多增高，取分泌物可查及炭疽杆菌，外斐氏反應陰性。

臨床表現

随着地區立克次體毒力的強弱以及流行的不同，恙蟲病的臨床表現常輕重不一，輕者症狀輕微，7～10天即可痊愈，重者有明顯的中毒現象及神經症狀，病程多在三周以上。

本病的潛伏期為6～18天(平均9－12天)。在此期間在恙螨幼蟲叮咬處可出現一無痛的廳．紅丘疹，約0．3－1．0cm大小。繼之形成水泡，中央部位發生壞死、出血，并形成圓形或橢圓形黑色痂皮，即為焦痂。其周圍有紅暈。痂皮脫落後形成潰瘍。焦痂或潰瘍多見于腋窩、腹股溝、會陰部及肛門周圍等隐蔽、潮濕且有汗味的部位。焦痂附近的局部淋巴結腫大，有壓痛。焦痂的發生率各地報告不同，國内報告為85—98%，且絕大多數患者僅有一個焦痂。

潛期過後，體溫迅速于2～8天内升至39．5℃～40．5℃，偶有畏寒，伴有劇烈頭全身疼痛乏力，食欲不振，少數患者有惡心及陣發性腹痛，大便秘結。患者表情淡脈搏相對徐緩，偶有幹咳，咯少量粘痰，偶帶血絲。

嚴重病例皮疹可呈出血性。皮疹一般持續約4～7天，無脫屑但可出現色素沉着。

此時，全身淋巴結腫大，約40%的病例脾髒腫大并有輕壓痛，少數患者肝髒也可腫大，或出現輕度黃疸。

病情常予第二周更行加劇，體溫持續升高且多呈弛張型。脈搏、呼吸均增快。多數患者眼球結膜充血、畏光，同時尚有耳鳴、耳聾，患者由淡漠無情轉為煩躁不安、谵妄，部分患者尚可出現言語不利、吞咽困難、肌肉震顫，甚至抽搐、昏迷。血壓一般下降，收縮壓多低于100mmHg。第一心音減弱，并可聽到期外收縮及收縮期吹風性雜音。兩肺底呼吸音偏低，并可聞濕性羅音。嚴重病例尚可出現紫绀，少數患者可能出現鼻衄、眼底出血及便血等出血性症狀。至第三周病情開始恢複，體溫逐漸降至正常，心率減慢，血壓上升。約經一周症狀基本消失，焦痂也趨愈合。

治療

一般治療

患者應卧床休息，多飲水，進流食或軟食，注意口腔衛生，保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮痛劑，重症患者可予皮質激素以減輕毒血症狀，有心衰者應絕對卧床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。

病原治療

強力黴素、四環素、氯黴素對本病有特效。強力黴素每天0.1～0.2，單劑一次服或分2次服；四環素、氯黴素均每天2g，分4次服。退熱後劑量減半，續服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，療效更佳。由于恙蟲病立克次體的完全免疫在感染後兩周發生，過早的抗生素治療使機體無足夠時間産生有效免疫應答，故不宜早期短療程治療，以免導緻複發。有認為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用，應予慎重。