咯血:疾病病名-中文百科頻道

簡介

氣管支氣管和肺組織出血，經口腔咯出稱為咯血，咯血量的多少視病因或病變的性質而異大量咯血時血液自口、鼻湧出，常可阻塞呼吸道造成窒息或嚴重失血危及生命，小量咯血有時僅痰中帶血而被忽視，咯血量多少并不一定與疾病的嚴重程度完全一緻小量咯血，尤其是持續痰中帶血，可能是肺癌的一種臨床表現因此，不僅對大量咯血要采取有效措施，進行止血及搶救對小量咯血也就在查明原因，妥善處理。

中醫解釋

咯血，證名。不嗽而喉中咯出小血塊或血點。

見《儒門事親·咯血衄血嗽血》。因腎虛陰火載血上行，或心經火旺血熱妄行所緻。

《赤水玄珠》卷九：“咯血者，喉中常有血腥，一咯血即出，或鮮或紫者是也，又如細屑者亦是也。”

《張氏醫通·諸血門》：“咯血者，不嗽而喉中咯出小塊，或血點是也。其證最重，而勢甚微，常咯兩三口即止。蓋緣房勞傷腎，陰火載血而上。亦有兼痰而出者，腎虛水泛為痰也。”治宜滋陰降火，用沙參麥冬湯、六味地黃丸加牛膝，或合茜根散加減。偏肺熱者，用青餅子。若心經火旺，痰中帶血絲，治宜清心為主，佐以清肺化痰，用導赤飲加黃連、丹皮、血餘、蒲黃、天冬、寸冬、貝母、茯苓、或太平丸等方（見《血證論》）。

病因

對咯血病人雖然應用了各種檢查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，稱隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于氣管、支氣管非特異性潰瘍、靜脈曲張、早期腺瘤、支氣管小結石及輕微支氣管擴張等病變引起。

1、支氣管疾病常見的有支氣管擴張(結核性或非結核性)、慢性支氣管炎、支氣管内膜結核、支氣管癌(原發性肺癌)等。較少見的有良性支氣管瘤、支氣管内結石、支氣管非特異性潰瘍等。

2、肺部疾病常見的有肺結核、肺炎、肺膿腫等，較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲病等。肺結核是最常見的咯血原因之一。

3、心血管疾病較常見的是二尖瓣狹窄所緻的咯血。某些先天性心髒病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發生咯血。

4、其他血液病(如血小闆減少性紫癜、白血病、血友病等)；急性傳染病(如肺出血型鈎端螺旋體病、流行性出血熱等)；結締組織病(如結節性多動脈炎)；子宮内膜異位症等。

機理

肺動脈内壓力較低僅為主動脈壓力的1/6左右，但血管床豐富，血流量大全身血液約97%流經肺動脈進行氣體交換，因而肺動脈出血的機會較多，支氣管動脈而來自體循環因此壓力較高，破裂後可引起大量出血，咯血的機理主要有下面幾種：

1.血管通透性增加：由于肺部的感染，中毒或血管栓塞時，病原體及其他謝産物可對微血管産生直接損害或通過血管活性物質的作用使微血管壁通秀性增加，紅細胞自擴張的微血管内皮細胞間隙進入肺泡而造小量咯血。

2.血管壁侵蝕，破裂：肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤在劇烈咳嗽或動作時血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息，突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結核。

3.肺血管内壓力增高：風濕性心髒疸同瓣狹窄，肺動脈高壓，高血墳心髒病等情況下肺血管内壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。

4.止、凝血功能障礙：常見于血小闆減少性紫癜等血液病，收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基上也可能出現咯血。

5.機械性損傷：外傷或肺結核鈣化竈，支氣管結石對血管的機械性損傷引起咯血。

臨床表現

年齡

青壯年—肺結核、支擴、風心二狹

40歲以上有長期大量吸煙史—慢性支氣管炎、支氣管肺癌（表現為持續性或間斷性痰中帶血）

咯血量

小量咯血：每日量咯血量在100ml以内

中等量咯血：每日咯血量100~500ml

大量咯血：每日咯血量500ml以上，或一次咯血300~500ml

見于肺結核空洞、支擴和慢性肺膿腫（血管被侵蝕及破裂所緻）

體征：應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明确出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱或(及)出現啰音，對側肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風濕性心髒病的診斷;在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音，常提示支氣管腔内病變，如肺癌或異物;肺野内血管性雜音支持動靜脈畸形;杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張症及肺膿瘍;鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大，支持轉移癌。

診斷鑒别

一、病史

詢問出血為初次或多次如為多次，與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應考慮肺結核。中年以上的人，尤其是男性吸煙者應注意肺癌的可能性；須細緻詢問和觀察咯血量色澤，有無帶痰，詢問個人史時須注意結核病接觸史多年的吸煙史，月經史，職業性粉塵接觸史生食螃蟹、螬蛄史等。

咯血伴胸痛者多見于肺梗死肺炎球菌性肺炎；咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌，支原體肺炎ktk磕碰血痰見于肺膿腫；大量咯血者多見于空洞性肺結核，支氣管擴張動脈瘤破裂等。

二、體格檢查

對咯血患者均應做胸部細緻反複的檢查有些慢性心、肺疾病可并忤狀指（趾），進行性肺結核與肺癌患者常有明顯的體重減輕有些血液病患有全身出血性傾向。

三、實驗室檢查

痰檢查有助于發現結核杆菌真菌、細菌、癌細胞寄生蟲卵、心力衰竭細胞等；出血時間凝血時間，凝血酶原時間血小闆計數等檢查有助于出血性疾病診斷；紅細胞計數與原紅蛋白測定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。

四、器械檢查

1、X線檢查：咯血患者均應做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時可做支氣管造影協助診斷。

2、CT檢查：有助于發現細小的出血病竈。

3、支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結核異物等，同時在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出，出血和痰液吸出等。

4、放射性放射性核素镓檢查：助于肺癌與肺部其他腫物的鑒别診斷。

鑒别診斷：

經口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒别，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發現出血處，鑒别診斷一般不難鼻腔出血時，血液自前鼻孔流出，不伴發咳嗽鑒别診斷也不困難，但血液自後鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道後而再咳出來易被誤診為咯血，須仔細檢查鼻腔發現病變和出血點。止消化道嘔血與咯血有時鑒别較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不适，嘔出物可混有食物，嘔血後常排黑便患者常有胃病，肝髒病史。

咯血是臨床常見症狀應進一步明引起咯血的原發疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進行仔細鑒别診斷：

一、呼吸系統疾病

1.肺結核

咯血是肺結核患者常見的症狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結核診料的線索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結核咯血顔色為鮮紅色。

2.支氣管擴張

咯血是支氣管擴張的常見症狀，文獻報告約90%患者不同程度的咯血。少者數口多者每次達500ml以上，為鮮紅色。

3.肺癌

約60%原發性肺癌有咯血症狀，多為持續性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見。本病多見國性老年患者，約20%患者血痰是第一個症狀。

4.肺膿腫

多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血症等的并發症約50%的患者有咯血症狀，咯血量不大。病程約2周時間咳出大量膿痰時患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。

5.慢性支氣管炎

慢性支氣管炎患有時也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所緻一般不須治療，3~4d之内自行停止，但又易于複發體征，X線及痰液檢查常無特性改變，慢性支氣管炎患者發生持續少量咯血時須小心尋找其他原因，特别是支氣管癌，以免延誤診斷

6.肺炎

急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實質處于高度充血狀态小血管通透性增加并可發生破裂而緻咯血。

7.肺真菌病

包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病等，通常有發熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見于老年，幼兒或體弱營養不良的患者，X線易與化膿性肺炎及肺結核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結核混淆，痰液中找到直菌或血清反應陽性可确診。

8.肺阿米巴病

為肝阿米巴病并發症之一，也可來自腸道病竈。通常有發熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見肺内片狀炎症或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養體

9.肺吸蟲病

本病有嚴格的地區性，多流行于浙江、福建四川等地區。患者都曾在病區進食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床症狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵鏽色或棕黃色。病人雖有長期的反複咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細胞增多，X線有時能見浸潤囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲皮内抗原體試驗陽性或痰中找到肺吸蟲卵即能确診。

10.肺包蟲病

是由縧蟲蚴寄生人體肺内所引起，早期可無症狀，囊腫增大合并感染時則出現咳嗽咳痰，咯血及胸痛等症狀，X線可見肺内呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂後空氣進入則頂部呈現一半月形帶本病流行于我國西北和内蒙古地區包蟲抗原皮内試驗及補體結合試驗對診斷有重要意義。

11.支氣管結石

可能來自某些肺部病變的結石如肺結核，淋巴結結核，異物錯構瘤放線菌病，肺膿腫等。

12.塵肺

是肺職業病，可分為矽肺，矽酸鹽肺滑石肺，肺鐵未沉着症等，其臨床表現主要有胸痛呼吸困難，咳嗽，咳痰偶有血痰或咯血，診斷主要依據職業及肺部X線表現。

13.亞性腫瘤肺轉移

惡性腫瘤轉移至肺部時常可引起咳嗽，咳痰，咯血等症狀絨毛膜上皮癌、睾丸畸胎瘤和惡性葡萄胎最容易轉移支肺部引起咯血症狀。其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌，食道癌，胃癌，肝癌，結腸直腸癌，前列腺癌精原細胞瘤和類癌等也可能轉移到肺部。

14.良性支氣管瘤

良性支氣管瘤主要有支氣管瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等多發生于30~40歲的人中，多見于女性，因為腫瘤生長緩慢臨床症狀可延續多年，早期無任何症狀，或僅有幹咳或氣喘并在遠端發生感染或支氣管擴張。

二、心血管系統疾病

1.風濕性心髒病二尖瓣狹窄，因為風濕性心髒病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細管内壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時常咳出粉紅色泡沫樣痰。根據心髒病史，心髒聽診心尖區舒張期雜音X線顯示左心房擴大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動圖出現“城垛樣“圖形

2.肺栓塞

肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動脈而引起。臨床表現患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發绀或有發熱，脈細弱，心率增快心前區奔馬律，肺内有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。X線檢查肺栓塞可引起肺動脈高壓征象，多發性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤陰影，較大的栓塞則發生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和範圍。也為手術治療作好準備放射性核素掃描大有助于診斷

3.肺動靜脈瘘

肺内先天性血管畸形，多在青年時期發病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批複咯血胸前區痛，發绀等，因病程長患者表現貧血的症狀。

三、全身性疾病及其他原因

（一）血液病

某些血液病如血小闆結減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小闆結減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒龈出血，鼻衄皮膚出血點為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴重的出血，多見幼兒發病

（二）急性傳染病

1.肺出血型鈎端螺旋體病

肺出血型鈎端螺旋體病即鈎端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數患者起病急驟有惡寒或寒戰，高熱，頭痛全身肌痛等症狀，類似流感的症狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發熱伴有鼻咽部症狀2~3d後出現咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發绀，有的患者發生大咯血，患者肺炎症狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽到濕性啰音。

2.流行性出血熱

流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發熱出血，休克等症狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰，高熱開始全身症狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見于病3~5d，結膜，鞏膜軟腭和皮膚發生大頭針帽大小出血點，出血點分布密集呈鍊條狀排列，多見于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎髒損在，有蛋白尿和血尿。

3.白寒病

本病以慢性經過，臨床表現多樣化和反複作為特征。臨床上主要表現阿弗他口炎伴有外生殖哭疱疹與潰瘍眼部表現虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結節性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動脈炎的表現，肺部血栓性動，靜脈炎可引起咯血

4.結締組織病

其中系統性紅斑狼郊和結節性多動脈炎偶可發生咯血。因為這類疾病常累及髒器和系統的損害，臨床表現多種多樣極為複雜。系統性紅狼瘡大都有皮疹，關節痛發熱、繼以頭痛，納差脫發等表現，常累及腎、心肺、肝、消化系統神經系統、眼、骨骼淋巴結等，并多次自行緩解和惡化。結節性多動脈炎約25%的口才出現多形性結節樣皮損，患者常有不規則發熱，多汗乏力，肌肉和關節痛等症狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺内血栓可引起咯血甚至可能發生天咯血。

5.肝出血—腎炎綜合征

病因不明，多見于男性青年，病程數月至一年預後不良。臨床表現間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時也伴有腎功能損害，表現為腎小球腎炎，腎功能損害為進行性最後死于尿毒症或肺部病變。

6.“替代性月經”成年女性發生與月經财期相應的周期性咯血，須考慮為“替代性月經”此種異常現象罕見，原因未明有人認為體内雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細血管的充血，出血所緻此外氣管和支氣管子宮内膜異位也引起此現象，但更為罕見。對于此種異常咯血現象經過長期觀察和細緻檢查而不能發現其他原因咯血時方可診為“替代性月經”。

治療

咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。

一般療法

1．鎮靜、休息和對症治療。

2．中量咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。為防止患者用力大便，加重咯血，應保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息迹象的發現，做好搶救窒息的準備。大咯血窒息時，應立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器将喉或氣管内的積血吸出。

大咯血的緊急處理

1．保證氣道開放。

2．安排實驗室檢查：包括全血計數，分類及血小闆計數；血細胞容積測定；動脈血氣分析；凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定；X光胸片檢查。

3．配血：在适當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。

4．适當應用止咳、鎮靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。

5．應用靜脈注射藥物：慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑；如有指征，用抗生素；止血藥物的應用。

止血藥的應用

1．垂體後葉素是大咯血的常用藥。

2．普魯卡因用于大量咯血不能使用垂體後葉素者。

3．安絡血。

4．維生素K。