酒精性肝病:肝髒疾病-中文百科頻道

疾病介紹

酒精性肝病為慢性酒精中毒的主要表現之一。長期大量酗酒者據統計有10％～20％發生此類損傷。有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量飲酒史，折合乙醇量>80g/d，但應注意性别，遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。臨床症狀為非特異性，可無症狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；随着病情加重，可有神經精神症狀和蜘蛛痣、肝掌等表現。

化驗檢查：血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ一谷氨酰轉肽酶(GGT)，總膽紅素(TBil)，凝血酶原時間(PT)，平均紅細胞容積(MCV)和缺糖轉鐵蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規開展。禁酒後這些指标可明顯下降，通常4周内基本恢複正常(但GGT恢複較慢)，有助于診斷。肝髒B超或CT檢查有典型表現。

發病原因

影響酒精性肝損傷進展或加重的因素較多，目前國内外研究已經發現的危險因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性别、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養狀況等。根據流行病學調查資料，酒精所造成的肝損傷是有阈值效應的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險。

然而，由于個體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應關系并不十分明确。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝髒所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷。女性對酒精介導的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。

種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發病率低于西方國家的原因之一。并不是所有的飲酒者都會出現酒精性肝病，隻是發生在一小部分人群中，表明同一地區群體之間還存在着個體差異。

酒精性肝病病死率的上升與營養不良的程度相關。維生素A的缺少或維生素E水平的下降，也可能加重肝髒損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。肥胖或體質量超重可增加酒精性肝病進展的風險。肝炎病毒感染與酒精對肝髒損害起協同作用，在肝炎病毒感染基礎上飲酒，或在酒精性肝病基礎上并發HBV或HCV感染，都可加速肝髒疾病的發生和發展。

發病機制

肝是酒精代謝、降解的主要場所。酒精是以乙醇對肝直接毒性作用為基礎。

1、NADH/NAD＋比值增高乙醇氧化脫氫過程留下過多的還原型輔酶Ⅰ（NADH），使得NADH/NAD＋比值增高，進而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。

2、乙醛和自由基的損害作用乙醛是乙醇的中間代謝産物，具有強烈的脂質過氧化反應和毒性作用。自由基是酒精在肝細胞微粒體氧化系統的作用下産生的。二者均可損傷肝細胞的膜系統，影響肝細胞的功能。

3、刺激貯脂細胞産生膠原此為酒精性肝硬化的重要機制。

4、乙醇的肝損害作用乙醇可直接損害肝細胞内微管、線粒體的功能和膜的流動性，影響蛋白質輸出和脂肪代謝等，為肝細胞脂肪變性和壞死的重要基礎。

臨床表現

由于酒精性肝炎是組織病理學診斷，因此臨床表現輕重不一，可無症狀、或黃疸，也可死于并發症。常由脂肪肝發展而來，也可與肝硬化重疊。

症狀

患者常于近期内有大量飲酒史，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和體重減輕，并可有發熱。症狀的輕重常與肝髒組織學改變的程度一緻，但有些患者可無任何症有關方面。有文獻報道89例經肝組織活檢證實為酒精性肝炎的患者，血清總膽紅≤85.5μmol/L者，51%的患者無與肝髒相關的症狀。

體征

本病以黃疸、肝髒腫大和壓痛力為其特點。80%～100%的患者有肝腫大。10%～70%表現為腹水、發熱、脾髒腫大、蜘蛛痣和神經精神症狀。部分患者雙側腮腺呈中等度腫大。

診斷鑒别

酒精性肝病臨床診斷标準：

1、有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量飲酒史，折合乙醇量>80g/dt。但應注意性别，遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。

2、臨床症狀為非特異性，可無症狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；随着病情加重，可有神經精神症狀和蜘蛛痣、肝掌等表現。

3、血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(AL．T)、γ一谷氨酰轉肽酶(GGT)，總膽紅素(TBil)，凝血酶原時間(PT)，平均紅細胞容積(MCV)和缺糖轉鐵蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨床未常規開展。禁酒後這些指标可明顯下降，通常4周内基本恢複正常(但GGT恢複較慢)，有助于診斷。

4、肝髒B超或CT檢查有典型表現。

5、排除嗜肝病毒現症感染以及藥物，中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。

符合第1、2、3項和第5項或第1、2、4項和第5項可診斷酒精性肝病；僅符合第l、2項和第5項可疑診酒精性肝病。

符合酒精性肝病臨床診斷标準者，其臨床分型診斷如下。

1、輕症酒精性肝病：肝髒生物化學指标．影像學和組織病理學檢查基本正常或輕微異常。

2、酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝标準，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。

3、酒精性肝炎：是短期内肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發生于有或無肝硬化的基礎上，主要表現為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發熱、外周血中性粒細胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現，如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

4、酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現和血清生物化學指标的改變。

并發症

1、肝功能衰竭發病後病情急劇惡化，臨床表現與重症肝炎相似，常并發肝昏迷、上消化道出血、腎功能衰竭和繼發感染而死亡。

2、肝内膽汁瘀積黃疸顔色較深，肝明顯腫大，腹痛發熱，膽紅素和血清磷酸酶明顯增高，谷草轉氨酶輕或中度增高。

3、酒精中毒高脂血症溶血綜合征即黃疸、高血脂和溶血性貧血。為酒精性肝炎的一種亞型，停止飲酒後，症狀可消失。

4、酒精性低血糖大量酗酒後出現血糖過低，病人表現為心悸、出汗、神志喪失等，注射葡萄糖後可緩解。

輔助檢查

血液學檢查

可有貧血、白細胞增多，并可出現異形紅細胞，如靶形、刺形、口形和巨紅細胞，平均紅細胞體積（MCV）增加。

生化檢查

血清膽紅素升高，門冬氨酸轉氨酶（AST）活性明顯升高，而丙氨酸轉氨酶（ALT）活性僅輕度上升或正常。因此AST：ALT之比值上升，若比值＞2時，對酒精性肝病診斷的靈敏度為68%，特異度達91%，陽性預測值為82%。堿性磷酸梅和r-谷氨酰轉肽酶（r-GT）活性增高。r-GT是一個敏感但不特異的指标。聯合檢測MCV、r-G和鹼性磷酸酶是診斷酒精性肝病的理想實驗室指标。

肝髒B型超聲和CT檢查

有助于發現脂肪肝。确診有賴于肝穿活組織檢查，由于肝髒損害是彌漫性的，故可行非定位穿刺活檢。

鑒别診斷

要明确是慢性酒精中毒還是酒精性肝病；酒精性肝病則屬于哪一個階段；并與其他肝病相鑒别。其中血酒精濃度測定和肝穿活檢是最重要的鑒别診斷手段。本病應與肝膿腫、膽系疾病、轉移性肝癌和敗血症等相鑒别。

治療原則

酒精性肝炎患者應盡早戒酒。具有明顯症狀和體征者應住院卧床休息，采取綜合治療措施。

1、營養療法

本病患者應攝取高維生素、高蛋白和富含熱量及鎂和鋅的營養膳食。由于酒精性肝病患者肝糖原貯備降低，進食減少可導緻蛋白質分解代謝增強。但病情嚴重者、食欲減退、甚至惡心嘔吐限制了熱量的攝入，因此，可通過腸道外途徑靜脈滴注含有支鍊氨基酸的複方氨基酸、糖和少量脂類的溶液。可以改善營養狀況、減輕負氮平衡。有報道可提升血漿白蛋白、降低血清膽紅素，降低病死率。

2、皮質類固醇

近年來根據免疫機制研究認為，皮質類固醇可通過調節細胞因子，特别是白細胞介素Ⅱ和腫瘤壞死因子的生成和釋放，改善酒精性肝炎的炎症反應。對重症患者有肯定療效，對并發有肝性腦病患者可顯着降低病死率，但對輕症患者效果不明顯。以膽汁淤積為主的酒精性肝炎的女性患者，每日40mg強的松應用一個月後則有益處。但由于皮質類固醇可誘發上消化道出血和感染，因此，有敗血症、糖尿病和活動性上消化道出血者應慎用。

3、丙基硫氧嘧啶（PTU）

有研究報道乙醇代謝期間肝髒氧耗量增加。甲狀腺切除和丙基硫氧嘧啶可以減輕缺氧對中央靜脈周圍的損傷。酒精性肝炎應用PTU可提高近期及遠期生存率，但也有研究表明PTU并不能降低病死率，并且可緻甲狀腺機能減退症。因此，此療法在廣泛應用前尚需進一步研究加以證實。

疾病預後

有關預後評估的方法主要是針對酒精性肝炎。主要推薦的評估方法是Maddrey辨别函數(maddrey discriminantfunction，MDF)，MDF=4.6x(患者的凝血酶原時間一對照凝血酶原時間)+總膽紅素(mg/d1)。患者的MDF評分≥32處于死亡的高風險，1個月内的病死率高達30%～50%，尤其合并有肝性腦病者将處于最高的風險。這是評估患者預後的一個動态模犁，它随時間的推移實驗竄結果将發生變化，包括入院後第一周膽紅索的變化，與用氫化潑尼松治療AH患者的預後有明顯相關。