基本概述
肝髒是人體重要的解毒器官。人體新陳代謝産生的各種有害物質都必須經過肝髒的解毒處理，生命得以維持。當嚴重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代謝紊亂，肝解毒功能嚴重損害，使中樞神經系統中毒發生昏迷，稱為肝昏迷。
臨床表現
1早期表現
可持續幾天至數周，應注意及早發現，及早治療。一般是在上述誘因後出現。
(1)行為變化，包括輕訴性格變化經，常用欣快激動或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，舉止反常。
(2)思維混亂，陳述不正常。包括言語不清，對時間、人、地點的概念混亂，還會出現幻覺、恐懼和煩躁。
(3)失眠或晝睡晨醒。
2後期表現
(1)雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現上下抖顫)，肌張力高，陣發性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。
(2)重症肝炎，肝硬化病人常伴有黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點。
(3)病人呼氣時可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱“肝臭”。
(4)化驗檢查示肝功能不正常，血氨升高。
生物化學機制
一氨中毒與肝昏迷
關于氨中毒的機制，據認為是由于肝功能不全情況下，血氨的來源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對氨毒性極為敏感，因而出現腦功能障礙而導緻昏迷。正常血氨來自腸菌産氨（每日約4g）、腎泌氨、肌肉組織産氨等，而解除氨毒性的機制主要靠肝内的尿素合成。由于肝嚴重病變導緻肝功能不全，清除氨的能力大為降低，加之門腔靜脈短路，使由腸管回血液的氨不經肝解毒而直接進入體循環，造成高氨血症與肝昏迷。飲食蛋白過多、消化道出血、攝入铵鹽、放腹水以及應用利尿劑等均可引起血氨的升高或氨毒性增加，從而能誘發肝昏迷。
氨對腦組織的毒性作用在于氨主要是幹擾了腦的能量代謝，使高能磷酸化合物（ATP等）濃度降低。氨對腦細胞代謝的幹擾有下述幾方面：
①氨能抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，既幹擾了三羧酸循環的起始步驟，又影響了神經遞質乙酰膽堿的生成。
②氨中毒時，腦内以形成谷氨酰胺的方式解毒，從而消耗了較多的NADH（α-酮戊二酸經還原性氨基化而生成谷氨酸），影響線粒體氧化磷酸化的正常進行，妨礙ATP生成。
③大量氨與α-酮戊二酸結合生成谷氨酸，可使三羧酸循環中的α-酮戊二酸耗竭，妨礙了供能物質在腦細胞中能量的釋放與轉換。由于α-酮戊二酸及草酰乙酸難于通過血腦屏障，腦内轉氨酶活性低，難于使α-酮戊二酸等得到補充，因此氨中毒使腦細胞三羧酸循環發生障礙，ATP的生成減少。
④氨和谷氨酸合成谷氨酰胺時增加ATP消耗。
⑤氨能激活神經細胞膜上的Na、K-ATP酶，并和K有競争作用，影響離子分布和神經傳導的正常進行。
應當指出，氨中毒現象并不能解釋所有肝昏迷的發生，有些病例血氨并不高，降血氨療法亦不一定有效，尚須探讨其他機制。
二假神經遞質學說
在腸管内，一部分氨基酸經腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類，如苯丙氨酸及酪氨酸脫羧形成苯乙胺及酪胺，正常情況下可被肝内單胺氧化酶分解而清除。肝功能不全時，由于肝内單胺氧化酶活性降低或門體側支循環的形成，于是芳香胺類直接經體循環入腦，經腦内非特異羟化酶作用，于是苯乙胺羟化而生成苯乙醇胺，酪胺經羟化而生成鱆胺（β-羟酪胺）由于苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質（多巴胺、去甲腎上腺素）結構相似，又不能正常地傳遞沖動，故稱假神經遞質。
假神經遞質被釋放後引起神經系統某些部位（如腦幹網狀結構上行激動系統）功能發生障礙，使大腦發生深度抑制而昏迷。黑質、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質取代後，使乙酰膽堿的作用占優勢，因而出現撲翼樣振顫，當然，假遞質學說也不能解釋全部肝昏迷的發生機制。
三氨基酸不平衡與肝昏迷
近20年來關于肝昏迷時氨基酸代謝異常的資料表明：在嚴重肝功能損傷和有門腔靜脈短路的條件下，由于種種原因引起體内氨基酸代謝異常。最突出的表現是血中支鍊氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度明顯降低，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）明顯增高，從而引起腦功能障礙。
上述三種學說可能解釋不同情況下肝昏迷發病機制的主要方面。
肝硬化患者便秘可導緻肝昏迷
便秘患者，因為大便幹燥，難于排出，故臨廁時必然拼力努責，這會使腹腔内壓力突然增加。對于肝硬化的患者，腹腔内壓力的突然升高，就會使因門脈高壓而迂曲擴張的食管—胃底靜脈發生血管破裂而出血，從而導緻患者大量的嘔血、便血，甚至危及生命。
人體的肝髒就像個大的化工廠，除了會合成許多體内所必需的物質外，還會把體内産生的或攝人的有害物質清除掉，以保證體内的清潔。當肝髒有病後，如在肝硬化時，肝髒功能受到嚴重損害，許多代謝解毒途徑都會出現故降，血液裡的氨和其他有害物質就多，這些有害物質會影響大腦的正常功能，造成肝性腦病，即肝昏迷。便秘患者，可使糞便中含氮的物質與腸道内的細菌接觸時間延長，促使氨及其他有毒物質的産小和吸收，從而導緻和誘發肝昏迷。所以，肝硬化患者在出現便秘時，應及時處理，以使大便經常保持通暢，防止引起肝硬化患者的嘔血及誘發肝昏迷。
誘發因素
(1)肝硬化病人大量嘔血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治療後。
(2)各種肝炎、肝硬化和肝癌合并細菌感染，加重肝髒解毒的負擔。
(3)以上肝病病人出現嘔吐、腹瀉、便秘、營養吸收不良、腸道毒素入血，促進肝昏迷發生。
(4)嚴重肝病飲食不節，飲酒或食用過量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高誘發肝昏迷。
(5)有以上肝病而使用某種藥物不當，如鎮靜藥、止痛藥、抗癫痫藥、磺胺類藥、抗結核藥。
救護措施
肝昏迷特别應注意維持營養，保持水分與電解質平衡，精心護理，密切觀察，早期治療，積極清除和減少氨這一有害物質對腦組織的損害，防止褥瘡、吸入性肺炎、泌尿系感染等并發症的發生。具體措施如下：
對症及綜合治療
①糾正水與電解質和酸堿平衡失調：每日控制總液體量在2500毫升以下，腹水患者補液量按前1天的尿量加1000毫升即可。
②保護腦細胞功能：用冰帽降顱溫，以減少腦細胞的損傷和耗氧量。
③保持呼吸道通暢：如及時吸痰、霧化吸入，深昏迷者可行氣管切開。
④防治腦水腫：靜脈點滴高滲葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇等。
⑤防治出血性休克：有出血傾向者可靜脈注射維生素K1、K3，或輸新鮮血；有消化道出血者要及時止血、補足血容量、防治休克。
⑥左旋多巴0。5—1。0克，每日服4次，或300一600毫克靜脈點滴，每日1次。左溴隐亭1。25—2。5毫克，每日3次口服，作用同左旋多巴，有利于清除假性神經介質，恢複大腦功能。
⑦腎上腺皮質激素的應用。
⑧高壓氧療法。
⑨血液透析、腹膜透析療法。
⑩中醫中藥：安宮牛黃丸1丸，每日2次口服或鼻飼；安宮牛黃針劑2—4毫升，每日2次肌注。
促進有毒物質的代謝和清除
①支鍊氨基酸注射液，可糾正肝昏迷時患者氨基酸代謝的不平
衡，複方氨基酸亦可使用。前者200一500毫升每日1次，後音4—5片，每日3次。
②降氨藥的應用：谷氨酸鈉23克；谷氨酸鉀25。2克；或精氨酸10一20克加入葡萄糖液中靜脈點滴，每日1次；乙酰谷氨酰胺有促進神經組織代謝及降低血氨的作用，用法及用量：0。1—0。3克，肌注，每日2次，或0。25一0。75克加入5%一10%葡萄糖液250毫升中靜脈點滴，每日1次。
消除誘發肝昏迷的因素
常見引起肝昏迷的誘因如進食過量的蛋白質、上消化道大出血、氮質血症、過多的利尿和大量的放腹水、麻醉、手術、過量的鎮靜劑、合并感染等。對這些因素必須早期預防，一旦出現，須及時治療糾正。
減少腸内毒物的生成和吸收
确診肝性腦病後要采取如下措施：
①開始數日内應停止食用蛋白質和動物脂肪，以碳水化合物補足熱量。不能進食者鼻飼，熱量每日在1200千卡左右，并加3—6克必需氨基酸。苦胃腸功能不好者，可改用靜脈點滴25%葡萄糖液、氯化鉀、維生素C、多種氨基酸和ATP、輔酶A、細胞色素C等能量合劑。病人清醒後，逐漸增加蛋白質的攝入量，但每日不得超過40克。
②積極清除腸内積食和積血，減少氨的産生：可用生理鹽水或弱酸性溶液，如食用鹽水加白醋灌腸；口服或鼻飼50%硫酸鎂30一50毫升；20%甘露醇液20毫升，每日2—3次，口服或鼻飼，既可脫水，又可通便以清除腸内有害物質。
③口服新黴素每日2—4克；或滅滴靈0。2克，每日4次；63%乳果糖50毫升、每日服2—3次，該藥服後能被腸道細菌分解為乳酸和醋酸，使腸内pH值下降至5左右，從而可減少氨的産生和吸收，尤其對腎功能不好或耳聾忌服新黴素的患者，此種藥為首選藥物。
疾病預防
①應注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。
②避免并發細菌、黴菌和其他病毒性感染。
③慎重放腹水，隻有在大量腹水、壓迫症狀明顯、循環障礙時作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫症狀為度。嚴防因放腹水導緻腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細胞壞死，促發肝昏迷。可在放腹水前先注高滲葡萄糖、補充血漿白蛋白或輸血。
④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時，可予非那根，必要時可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。
⑤注意預防、清除和抑制微生物内毒素和腸道含氨物質的産生和吸收。
⑥禁用氯化铵、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。
⑦有昏迷前期症狀時，宜早期應用降低血氨和清除、取代假性神經介質的藥物。
⑧積極糾正水、電解質和酸堿平衡的紊亂。
⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。
⑩特别要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的産生。
飲食注意
(1)熱量充足,每日熱能不少于1600千卡,能進食者給予高碳水化物飲食,選用精細糧食和含纖維少的水果,葡萄糖,果醬,果汁等。
(2)嚴格控制蛋白質攝入,特别是産氨多的肉類和蛋類,乳類等,完全昏迷者應禁用。病情好轉每日限15~20克,未昏迷者每2~4天增加10~20克,不超過30克。可選用産氨少的植物性蛋白質,如豆漿,豆腐等,病情好轉且穩定時可選少量動物性蛋白質。
(3)脂肪不宜過高,如能耐受不必限得過嚴。
(4)補充維生素和無機鹽,如維生素C,維生素B2,維生素K,鈣,鐵。
(5)食物應細軟爛,有食管靜脈曲張者應禁用堅硬帶刺的魚肉,雞等食物,禁食粗糙和纖維多的食物。
肝昏迷不能吃什麼
1。肝昏迷時期不能吃高蛋白食物：肝昏迷患者飲食需控制蛋白質攝入，以減少體内氨的産生、減輕肝昏迷的症狀，所以肝昏迷患者應嚴禁食用肉類、蛋類、乳類等産氨較多的食物；可選用産氨少的植物性蛋白質,如豆漿,豆腐等。
2。肝昏迷時期不能吃粗糙、堅硬、骨刺多和纖維多的食物：肝昏迷前後飲食應細軟易消化，有食管靜脈曲張者應禁用堅硬帶刺的魚肉，雞等食物。另外提醒患者的是，千萬不要吃刺激冷藏辛辣的食物，不要喝白酒啤酒等含酒精的飲料，這些都是導緻病情惡化的罪魁禍首。
3。肝昏迷不能吃高脂肪食物：肝昏迷患者飲食攝入脂肪不宜過高,以免加重肝髒負擔，對病情不利。
4。肝昏迷不能暴飲暴食：對于肝昏迷的患者最好能采取少量多餐的飲食原則，以減輕肝、膽的負荷。
肝昏迷期可以适當增加水果蔬菜的攝入，以便及時補充維生素C、維生素B2、維生素K以及鈣、鐵等人體所必需的有機成分，以保證人體正常的機能，促進身體的康複。
患者護理
肝昏迷者除了常規的護理外，必要時應予特别護理。
(1)嚴密觀察患者的意識和神志。對精神興奮、淡漠、性格及行為異常的肝炎患者，應考慮為肝昏迷早期，加強巡視，及時通知醫生，及時診治。對中度昏迷，答非所問，煩躁不安及哭笑無常的不合作患者要約束固定，加床檔，防止自傷或墜床；自腋下橫貫胸部系一大單，固定于床頭欄杆上；靜脈輸液針處亦應包紮固定于床框，注意保護皮膚，避免受壓壞死，避免發生褥瘡。深度昏迷者要密切觀察生命體征，加強口腔護理，配合醫生，不放棄挽救患者生命的一線希望。
(2)加強休息和飲食護理。患者應絕對卧床，護理人員要幫助并料理患者的日常生活，創造安靜舒适的休養環境，解除患者思想憂慮和恐懼。禁食蛋白質，保證每日攝入或鼻飼4184～6276kj(1000～1500kcal)熱量的飲食，直至完全清醒後1周。
保持患者大便通暢，服用乳酸菌沖劑時必須用低于60℃的溫開水沖服(以免過高溫殺死乳酸菌)，做好每晚的保留灌腸，如用1%米醋灌腸，減少腸道氨的吸收；排便困難時應帶指套挖出大便，防止消化道出血。
(3)記錄和觀察好24小時液體出入量。特别對使用脫水劑、利尿劑的患者，要注意輸液速度并嚴防氣栓，輸液時脫水利尿劑使用完後1小時内,應及時觀察尿量并做好記錄；靜脈滴藥要防止藥液外滲引起局部組織壞死，必要時可予熱敷。尿少時不宜吃橘子、蘑菇等含鉀多的食物，而尿多時則應及時補鉀。有腹水者,每天量腹圍,并計算好補液總量，供醫生參考。
(4)随時保持呼吸道通暢。患者有上消化道出血時，應将頭側向一邊，并及時清除口腔内積血，吸氧時，每班要更換鼻導管，保持氣道通暢。
(5)觀察其他合并症的發生。對出血、感染、肝腎綜合征、腦水腫、腦疝等要及時診斷，及時搶救。
滴注六合氨基酸
發生肝昏迷時，血清與腦脊液氨基酸譜明顯變化，特别是芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)均明顯升高，有時可增高達15～20倍，而支鍊氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)則降低(相當于正常值的0。3、0。7及0。8)。這使支/芳氨基酸比值由正常的3～4∶1左右，下降至1。5：1。0，導緻體内假神經介質增多，而對腦組織産生毒性作用，使患者昏迷不醒。臨床上采用六合氨基酸後，可使部分肝昏迷患者蘇醒。
六合氨基酸配方主要是左旋的亮氨酸、異亮氨酸、缬氨酸、門冬氨酸、精氨酸及谷氨酸。每次250mL與等量10%葡萄糖溶液(内可加乙酰谷氨酰胺500mg)，緩慢靜滴，每天1～2次，7～15天為1療程，必要時可用2個療程。
六合氨基酸的治療作用主要通過它的3種支鍊氨基酸去改善血清和腦脊液中的支/芳比值，同時增加支鍊氨基酸的濃度以促進神志改善，調整氨基酸代謝；另一方面本品中的門冬氨酸可啟動三羧酸循環，使肝細胞維持正常功能，門冬氨酸與氨結合形成門冬酰胺，對氨有解毒作用，精氨酸可加速鳥氨酸循環，既有利于肝細胞的維護，也有利于脫氨作用。由于谷氨酸一般很難通過血腦屏障，故本品輸注時加用乙酰谷氨酰胺作為載體，使谷氨酸容易通過血腦屏障而發揮其作用。因此該藥可促使重症肝炎肝昏迷患者蘇醒，并在提高存活率上有一定效果。
理論依據
肝昏迷患者體内産生了大量的羟丙乙醇胺，這種有毒的胺類物質，與生理性的神經傳遞介質相似，而被稱為假性神經傳遞介質。假介質代替了真介質，以假亂真的結果，促進并加重了意識障礙的過程。
左旋多巴是生理性神經傳遞介質(多巴胺)的前體，它可以通過血腦屏障。當輸注這藥品後。一旦進入腦内，在中樞可轉為多巴胺，競争性地排擠掉假性介質羟乙醇胺，使神經沖動的傳導重新暢通，使肝昏迷患者的意識轉清。同時左旋多巴還可改善腎功能，使尿素和氨經腎排洩。臨床上用藥後可使血氨和腦内氮水平減少25%～30%。左旋多巴可口服亦可靜脈滴注。口服每日2～4g，分次服用。有人還采用5g加入生理鹽水100mL中，1次鼻飼，亦可灌腸。肝昏迷時，用本品0。3～0。6g/日加入5%葡萄糖液500mL中靜滴。完全清醒後減量至0。3g/日，繼續1～2日停藥。
由于左旋多巴對肝髒有一定的損害作用，可使黃疸加深，肝功損害加重，所以近年提倡左旋多巴與多巴脫羧酶抑制劑(卡比多巴)聯合應用，可減少左旋多巴劑量，從而減輕其副作用。因為卡比多巴能抑制多巴脫羧酶在周圍血液内的代謝，從而左旋多巴不在周圍血液内分解而全部通過血腦屏障，使較低的左旋多巴劑量達到較高的療效。
