病曆書寫基本規範:醫療機構規範-中文百科頻道

發布規範

衛生部關于印發《病曆書寫基本規範》的通知

中華人民共和國衛生部

衛醫政發〔2010〕11号

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局：

為規範我國醫療機構病曆書寫行為，提高病曆質量，保障醫療質量和醫療安全，根據《醫療事故處理條例》有關規定，2002年我部印發了《病曆書寫基本規範（試行）》（以下簡稱《規範》）。《規範》實施7年多來，在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療機構病曆質量有了很大提高。

在總結各地《規範》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規範》進行了修訂和完善，制定了《病曆書寫基本規範》。現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的情況及問題，及時報我部醫政司。

二〇一〇年一月二十二日

規範全文

基本要求

第一條病曆是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符号、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病曆和住院病曆。

第二條病曆書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病曆書寫應當客觀、真實、準确、及時、完整、規範。

第四條病曆書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需複寫的病曆資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病曆應當符合病曆保存的要求。

第五條病曆書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病曆書寫應規範使用醫學術語，文字工整，字迹清晰，表述準确，語句通順，标點正确。

第七條病曆書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字迹。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病曆的責任。

第八條病曆應當按照規定的内容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病曆，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病曆。

第九條病曆書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當将有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

門(急)診病曆書寫内容及要求

第十一條門(急)診病曆内容包括門(急)診病曆首頁(門(急)診手冊封面)、病曆記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病曆首頁内容應當包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面内容應當包括患者姓名、性别、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病曆記錄分為初診病曆記錄和複診病曆記錄。

初診病曆記錄書寫内容應當包括就診時間、科别、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

複診病曆記錄書寫内容應當包括就診時間、科别、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病曆書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病曆記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫内容及要求按照住院病曆搶救記錄書寫内容及要求執行。

住院病曆書寫内容及要求

第十六條住院病曆内容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時内入出院記錄、24小時内入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院後24小時内完成；24小時内入出院記錄應當于患者出院後24小時内完成，24小時内入院死亡記錄應當于患者死亡後24小時内完成。

第十八條入院記錄的要求及内容。

(一)患者一般情況包括姓名、性别、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。内容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴随症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒别診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。

2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴随症狀：記錄伴随症狀，描述伴随症狀與主要症狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院内、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引号(“”)以示區别。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀态、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。内容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。内容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心髒、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查号。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及内容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要症狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前曆次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時内入出院記錄。内容包括患者姓名、性别、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時内入院死亡記錄。内容包括患者姓名、性别、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。内容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析讨論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及内容：

(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時内完成。首次病程記錄的内容包括病例特點、拟診讨論(診斷依據及鑒别診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒别診斷意義的陰性症狀和體征等。

2.拟診讨論(診斷依據及鑒别診斷)：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒别診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先标明記錄時間，另起一行記錄具體内容。對病危患者應當根據病情變化随時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒别診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時内完成。内容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒别診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況确定，内容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，内容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例讨論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對确診困難或療效不确切病例讨論的記錄。内容包括讨論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體讨論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分别對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班後24小時内完成。交(接)班記錄的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分别書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入後24小時内完成。轉科記錄内容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性别、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的内容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性别、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病曆的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時内據實補記，并加以注明。内容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成後即刻書寫。内容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分别由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。内容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後48小時内完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出後10分鐘内到場，并在會診結束後即刻完成會診記錄。會診記錄内容包括會診意見、會診醫師所在的科别或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。内容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、拟施手術名稱和方式、拟施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(十二)術前讨論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對拟實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的讨論。讨論内容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加讨論者的姓名及專業技術職務、具體讨論意見及主持人小結意見、讨論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者拟施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。内容包括姓名、性别、年齡、科别、病案号，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、拟行手術方式、拟行麻醉方式、麻醉适應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，内容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時内完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，内容包括一般項目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病曆号或病案号)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等内容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、确認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，内容包括患者姓名、住院病曆号(或病案号)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。内容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特别注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術後訪視記錄是指麻醉實施後，由麻醉醫師對術後患者麻醉恢複情況進行訪視的記錄。麻醉術後訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。内容包括姓名、性别、年齡、科别、病案号，患者一般情況、麻醉恢複情況、清醒時間、術後醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院後24小時内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡後24小時内完成。内容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例讨論記錄是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行讨論、分析的記錄。内容包括讨論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體讨論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。内容包括患者姓名、科别、住院病曆号(或病案号)、床位号、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知拟施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。内容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的并發症、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知拟施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。内容包括患者姓名、性别、年齡、病案号、科别、術前診斷、拟行手術方式、拟行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉産生影響的特殊情況，麻醉中拟行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發症及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書内容包括患者姓名、性别、年齡、科别、病案号、診斷、輸血指征、拟輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能産生的不良後果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。内容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。内容包括患者姓名、性别、年齡、科别，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病曆中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單内容包括患者姓名、科别、住院病曆号(或病案号)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑内容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單内容包括醫囑時間、臨時醫囑内容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑内容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑内容應當準确、清楚，每項醫囑應當隻包含一個内容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水标注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。内容包括患者姓名、性别、年齡、住院病曆号(或病案号)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病曆号(或病案号)、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。