内容簡介
《新病曆書寫基本規範》的《規範》要求，病曆書寫應當客觀、真實、準确、及時、完整、規範。病曆書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和沒有正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。同時，病曆書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。
不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字迹。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病曆，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。醫囑内容及起始、停止時間應當由醫師書寫。
醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅色墨水标注“取消”字樣并簽名。為了尊重患者的知情權，《規範》明确提出，對需要取得患者書面同意才可以進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。
同時，規範也人性化地提出，為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可以由醫院代病人簽署知情同意書。
圖書目錄
西醫部分
第一章總則
第一節基本概念
第二節病曆書寫的原則及基本要求
第三節新規範的改動
第二章常用醫療文書
第一節住院病案首頁書寫規範及要求
第二節人院病曆書寫格式及要求
第三節人院記錄書寫規範及要求
第四節病程記錄書寫規範及要求
第五節手術同意書
第六節麻醉同意書
第七節輸血治療知情同意書
第八節特殊檢查、特殊治療同意書
第九節病危(重)通知書
第十節醫囑
第十一節輔助檢查報告單
第十二節出院記錄
第三章常用醫療文書的範例
第四章門(急)診病曆書寫要求及示例
第一節病曆首頁(手冊封面)的内容、式樣及初(複)診病曆書寫要求
第二節初(複)診書寫内容及示例
第三節急診病曆書寫要求與示例
第四節急診留觀記錄書寫要求與示例
第五章各科室入院記錄書寫的專科特點及示例_
第一節消化内科病曆書寫要求及示例
第二節内分泌科病曆書寫要求及示例
第三節呼吸内科病曆書寫要求及示例
第四節神經内科病曆書寫要求及示例
第五節腎髒病科病曆書寫要求及示例
第六節風濕性疾病科病曆書寫要求及示例
第七節心内科病曆書寫要求及示例
第八節血液科病曆書寫要求及示例
第九節精神科病曆書寫要求及示例
第十節傳染科病曆書寫要求及示例
第十一節結核科病曆書寫要求及示例
第十二節腫瘤科病曆書寫要求及示例
第十三節老年病科病曆書寫要求及示例
第十四節皮膚科病曆書寫要求及示例
第十五節兒科病曆書寫要求及示例
第十六節普通外科病曆書寫要求及示例
第十七節胸外科病曆書寫要求及示例
第十八節泌尿外科病曆書寫要求及示例
第十九節骨科病曆書寫要求及示例
第二十節神經外科病曆書寫要求及示例
第二十一節心血管外科病曆書寫要求及示例
第二十二節肝膽外科病曆書寫要求及示例
第二十三節燒傷外科病曆書寫要求及示例
第二十四節肛腸外科病曆書寫要求及示例
第二十五節腎移植科病曆書寫要求及示例
第二十六節微創外科病曆書寫要求及示例
第二十七節整形外科病曆書寫要求及示例
第二十八節美容外科病曆書寫要求及示例
第二十九節婦科病曆書寫要求及示例
第三十節産科病曆書寫要求及示例^
第三十一節眼科病曆書寫要求及示例
第三十二節耳鼻喉科病曆書寫要求及示例
第三十三節口腔颌面外科病曆書寫要求及示例
第三十四節高壓氧病曆書寫要求及示例
第六章病曆内容及排列順序
第一節運行病曆排列順序
第二節出院病案排列順序
護理部分
第七章總則
第一節基本概念
第二節護理文書書寫的基本要求
第八章各種記錄單書寫的基本要求
第一節體溫單
第二節醫囑單
第三節病危(重)患者護理記錄單
第四節手術清點記錄單
附錄一醫療機構門診病曆書寫質量評估标準(試行)
附錄二衛生部印發病曆書寫基本規範(全文)
附錄三電子病曆基本規範(試行)
附錄四住院患者基礎護理服務項目(試行)
附錄五基礎護理服務工作規範
附錄六常用臨床護理技術服務規範
