簡介
某種疾病的例子。某個人或生物患過某種疾病。就是這種疾病的病例。
書寫規範要求
一般要求
1、各種症狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
2、病曆一律用中文書寫，疾病名稱或個别名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。
3、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
4、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符号。
5、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。
6、病曆的每頁均應填寫病人姓名、住院号和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性别、病曆号及日期。
7、癌症、精神病等特殊疾病的病曆診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。
門診病曆書寫要求
1、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上複診，應作全面體檢，病情如有變化随時進行全面檢查并記錄。
2、重要檢查化驗結果應記入病曆。
3、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。兩次不能确診應提請上級醫師會診，詳細記載會診内容及今後診斷計劃，以便複診時參考。
4、病曆副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性别、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
5、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要内容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。
6、患者需住院時，由醫師在病曆上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
7、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病曆摘要。
急診病曆書寫要求
原則上與門診病曆相同，但應突出以下幾點：
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3、危重疑難的病曆應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等内容。
4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病曆，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
住院病曆書寫要求
1、住院病曆由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。
2、對新入院患者必須書寫住院病曆，内容包括姓名、性别、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病曆小結、鑒别診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病曆應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時内完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病曆。
4、住院病曆必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病曆應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
入院記錄書寫要求
1、入院記錄是住院病曆的縮影。要求原則上與住院病曆相同，能反映疾病的全貌，但内容要重點突出，簡明扼要。
2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時内完成。
3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可适當簡化，但與診斷及鑒别診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
再次入院記錄書寫要求
1、因舊病複發而再次住院的患者，書寫再次入院病曆和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病曆和記錄，應按住院病曆和入院己錄的要求及格式書寫，可将過去的住院診斷列入既往史中。
2、書寫再次入院記錄時，應将過去病曆摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病曆中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。
3、患者再次入院後，醫師應将上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之後。
4、再次入院病曆和記錄的書寫内容及格式同住院病曆和記錄。
其他記錄書寫要求
1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。
病程記錄應包括病情變化(症狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷确立的依據。
病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應随時記錄。
2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄内。
3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。
4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄内容包括病曆摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和随診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病曆中，以便門診複查參考。死亡記錄的内容除病曆摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。
