瑞士航空111号班機空難:社會事件-中文百科頻道

涉事對象

飛機

該飛機是McDonnell Douglas MD-11，序列号48448，注冊HB-IWF，于1991年制造，瑞士航空是唯一的運營商。它擁有沃州的稱号，以紀念同名的瑞士州。客艙配置有241個座位。第一個和商務艙座位配備了座内飛行娛樂系統。這架飛機由三台普惠惠普4462渦輪風扇發動機驅動，并在墜機前有約36000小時的飛行時間。

機組乘員

這名指揮官是五十歲的Urs Zimmermann。在事故發生時，他的飛行時間總共約為10800小時，其中900小時在MD-11飛機上。他也是MD-11的導師飛行員。在他與瑞士航空公司的職業生涯之前，他是瑞士空軍的戰鬥機飛行員。 Zimmermann被描述為具有專業技能的友好人物，他們始終以精确的方式工作。

這名36歲的StefanLöw的首席執行官總共飛行時間約為4800小時，其中包括在MD-11上230小時。他是MD-80和A320的教練。從1982年到1990年，他一直是瑞士空軍的飛行員。客艙機組人員包括一個空中飛機（11人）和11名乘務員。瑞士航空111号機組的所有船員均符合聯合航空管理局（JAA）的瑞士條例的資格，認證和培訓。

原因

飛機墜毀後，全機分裂成數百萬片的碎片，最大的碎片不外乎是飛機的引擎及起落架，調查工作起初陷入困境。調查人員依據當晚值班的航管員及黑盒資料得知飛機是因失火墜毀，但面對數百萬飛機碎片，根本無從調查飛機起火原因。

在對空難原因調查進行到第2年時，又有上百萬片111号班機的碎片被打撈上來，研究人員發現其中一根電線上有電弧，由此便推出了空難原因：由電線短路引起的火花點燃了聚對苯二甲酸乙二酯（PET）隔熱層，再由PET隔熱層點燃了其它東西。電線短路是源于這架飛機在事故之前的一次改造。當時，瑞士航空公司為了吸引更多的乘客，對這架飛機的頭等艙加裝了一套高級娛樂系統，通過這套系統，乘客可以在自己的位置上浏覽互聯網，甚至可以通過信用卡進行賭博遊戲。然而，在飛機正常的電路系統上加裝這樣一套裝置無疑加重系統的負擔，更緻命的是，竟然沒有對這樣一個系統設置一個開關以在必要時刻關閉之。終于，過熱的電線引燃的絕緣層并導緻了火災。大火在飛機墜毀前6分鐘燒斷了黑盒子的電線，并開始燒斷别的電線，在墜毀前幾分鐘，飛機上的電子元件一個接一個失靈，速度非常之快，到墜毀前一刻，僅個别幾個設備可正常運轉。

當電線起火之初，機員根本不知道是電線短路引起火警，隻是認為機上的空調系統出了問題，因此低估了事情的嚴重性，否則，機員當時必須立即宣布進入緊急狀态。而調查員亦發現，飛機墜毀前6分鐘，駕駛艙隻得副機師在操控飛機，機長則不知所蹤，調查員估計當時機長在撲滅火勢，但當時情況已超出機長控制範圍，結果機長可能在滅火時殉職。無論如何，失去了機長的111号班機，隻得副機師在駕駛，而副機師可能并不熟悉需緊急着陸的機場環境，以緻飛機在附近不斷地找尋機場位置，最終，飛機在不斷浪費時間的情況下，機件陸續故障直至墜海。

事故經過

1998年9月2日，晚上8點瑞士航空111号班機從紐約肯尼迪國際機場起飛前往瑞士的日内瓦國際機場。執飛此航班的飛機是産自麥克唐納-道格拉斯MD-11（McDonnellDouglas MD-11），此為老款DC-10的現代自動化改良版。當晚8點18分，機組得到塔台的放行通知準備起飛。瑞士航空111号起飛後很快轉向東北方向的大西洋飛去，在起飛十五分鐘後，瑞航111号并沒有傳回任何信息，這個反常的事件也給後來的調查人員帶來了問題。負責處理大西洋空中交通的是位于加拿大蒙頓（Moncton）鎮的空管中心，在飛機後半小時，齊麥曼機長首次和蒙頓空管中心取得聯系，并通報了自己的基本情況。

瑞航111号航班在飛行途中，駕駛艙突然冒出煙味，通常情況下民航噴氣客機的空調系統都會冒出無害的煙。羅副駕駛開始檢查飛機空調口附近看是不是那個地方出現了異常，他并沒有發現什麼問題。機長又詢問了乘務員看是否客艙也出現了煙味，得到否定的答案後，他覺得應該是飛機的空調系統出現了問題，他們決定關閉空調。但駕駛員并未發現在密封的闆材背後火勢正在蔓延。

晚上10點13分，瑞航111号航班駕駛艙的煙霧才消失不到45秒，又傳出陣陣煙味。齊麥曼機長決定按照瑞航的處理程序計劃讓飛機降落在最近的機場。查詢了資料庫中的航圖和當地的天氣資料後他們決定降落在波士頓。齊麥曼機長通過無線電和蒙頓空管中心取得聯系，告知要緊急降落在附近的機場，并發送了“Pan Pan Pan”①的國際通用的緊急求救信号。任何情況下的緊急求救都會被當成緊急事件來處理，瑞航111号取得了優先權準備降落。瑞航111号航班和哈裡法斯克（Halifax）隻有66海裡但距離波士頓卻有300海裡，齊麥曼機長舍近求遠，準備選擇比較熟悉的機場降落。塔台則建議他們降落在距離較近的哈裡法斯克，發出求救信号“Panpan”後，火勢依舊在蔓延，煙霧不斷擴散，機組成員決定帶上氧氣面罩。齊麥曼機長評估完當前形勢後，決定在哈裡法斯克降落。通過和塔台的交流後，瑞航111号下降到2萬9千英尺飛往哈裡法斯，機長通知客艙乘務員做好20分鐘内的準備降落工作。齊麥曼機長要進行兩項駕駛艙的煙霧檢查，根據瑞航規定，這兩項檢查要花去飛行員20分鐘時間，此時羅副駕駛駕駛飛機繼續下降。瑞航111号的高度約為2萬5千英尺高，航管員建議他們下降到3千英尺，不過副駕駛羅表示他想在8千英尺飛，直到客艙清理完畢，機長決定維持高度，表示飛機仍在掌握之中。空管人員也覺得瑞航111号沒有出現大的問題，但覺得飛機的飛行高度過高，他決定引導瑞航111号降落在哈裡法斯克機場。

哈裡法斯克對于齊麥曼機長來說是一個陌生的機場，他需要借助機場的航線圖進行降落。客艙的乘務長也向乘客發布廣播，告訴大家飛機改變了航向。瑞航111号的高度在2萬英尺以上，它沒辦法在30海裡内降落，機長決定放掉多餘的燃油執行降落程序（放油是标準程序，噴氣客機滿載燃料時會變得很重，在降落的時候很可能造成機體斷裂）。空管員一邊部署地勤人員接手機場工作，一邊搜集更多的資料，他先引導瑞航111号在南部的海灣上空放油，再執行降落程序。空乘人員把客艙的燈光關閉，告訴乘客有狀況發生但并沒有危險，乘務員并用手電筒查看客艙有無異常情況。突然這架MD-11型飛機發出警告信息，顯示是最嚴重的問題産生了煙霧，自動駕駛儀也失效了，更加糟糕的是，飛機上的系統裝置陸續失效，幾秒鐘的時間便惹得駕駛艙内雞飛狗跳。副駕駛羅宣布瑞航111号航班進入最緊急的狀态，并要求馬上降落。事後的30秒後，駕駛艙重新陷入一片混亂當中——駕駛艙的所有儀器都失效了，他們隻能依靠備用儀器飛行。猛烈的火焰已經兵臨城下，齊麥曼機長拿着滅火器奮力滅火，至此時，瑞航111号便與外界永遠的失去了聯系……六分鐘後，海灣畔的居民聽到一聲爆炸發出的巨響。次日早晨，救援人員在海上看到了瑞航11号漂浮殘骸，他們隻發現了一具完好的屍體。

結果

國際上禁止使用PET隔熱層。

由于持續虧損，瑞士國際航空于2005年7月成為漢莎航空一員。

當時瑞士航空将該航班編号改為139号。在公司破産重組後，航班更改為LX23，并改用空中客車A330-300客機飛航。LX139号航班為香港往蘇黎世的班機。

這次事故是MD-11客機的首次空難，也是涉及MD-11的空難中死亡人數最高的，亦為在加拿大本土發生的第二嚴重的空難事故（最嚴重的是1985年飛箭航空1285号班機空難）。3年後，MD-11停産，最後一架MD-11貨機于2001年交付漢莎航空。而瑞士航空在事故後決定引進空中客車A330-200和A340-600型客機，但在破産重組後，将A340-600的訂單改為A340-300。所有MD-11客機于2004年全部退役。

SW-111号班機是涉及MD-11型客機的空難中死亡人數最高的。這也是僅次于1985年的飛箭航空1285号班機，在加拿大本土發生第二嚴重的空難事故。

空難紀錄片《空中浩劫》将本次空難制作為第1季第四集，名為“Fire on Board”（機上烈焰）。

知名受害者

這起事故中有幾名知名人士死亡，其中包括：

體育用品制造商Babolat的負責人Pierre Babolat ；

羅傑·威廉姆斯（Roger R. Williams）是國際公認的心血管遺傳學家和内科教授，也是猶他大學心血管遺傳學研究所創始人，從紐約到日内瓦，在世界衛生組織主持醫療血統（MEDPED ）會議；

難民專員辦事處非洲大湖區行動主管Pierce J. Gerety小姐，正在聯合國秘書長科菲·安南到剛果民主共和國的特派團，試圖與洛朗卡比拉達成和平協議爆發性地區戰争；

專門研究BNL相對重離子碰撞器（RHIC）理論的Klaus Kinder-Geiger；

約瑟夫·拉莫塔（Joseph LaMotta）是前拳擊世界冠軍傑克·拉莫塔（Jake LaMotta）的兒子；

世衛組織艾滋病項目負責人Jonathan Mann和他的妻子艾滋病研究員Mary Lou Clements-Mann；

Victor Rizza，意大利卡塔尼亞大學藥理學教授；

Per Spanne是歐洲同步輻射設備（ESRF）的物理學家，自1996年以來一直在布魯克海文國家實驗室工作；

馬哈茂德·迪巴，法拉赫·帕赫維奇的表弟；

紐約時報之前的執行官和他的妻子希爾達（John Hilda）約翰·莫蒂默（John Mortimer）；

沙特皇家王子沙巴德·沙特·本·薩阿德·阿蔔杜勒·拉赫曼·沙特；

位于日内瓦的蘇格蘭企業家Ian Shaw的女兒Stephanie Shaw；

派克漢尼汾公司氣候與工業控制集團總裁拉裡·霍普勒斯（Larry J Hopcraft）及其妻子波利（Polly）

調查經過

加拿大運輸安全局立即展開加拿大史上最大規模的災難調查，唯一的線索指向是瑞航111号航班駕駛艙失火，但沒有人知道具體原因。文思·嘉登（Vic Gerden）是加拿大運輸安全局的高級調查員，他表示瑞航111号航班的調查并不容易，他們要在海底55米處打撈出飛機殘骸，而碎片則多達數百萬片，這是一場工程量浩瀚的打撈工作，随後還有要從這些打撈上來的殘骸中分析飛機失事的原因。加拿大運輸安全局展開一項多階段搜集計劃，他們先派出潛水員勘察殘骸的具體方位。潛水員發現飛機在海底已成為無數碎片，入秋後天氣也愈發糟糕，潛水員工作的危險系數也不斷攀升。接着調查組在美海軍的協助下用水下載具進行更加仔細的搜尋。幸運的是他們成功打撈上來瑞航111号航班的黑匣子，根據駕駛艙話音記錄器(Cockpit VoiceRecorder)和飛行數據記錄器(Flight Data Recorder)的記錄，調查人員發現飛機上的狀态均顯示正常，飛機是直到最後幾分鐘才出現問題。在飛行員發出“Pan Pan Pan”信息的時候，飛機的飛行數據參數均顯示正常，但是在他們準備降落的時候，遇上一系列的系統故障，而黑匣子并未記錄飛機最後6分鐘的任何數據——也許是火勢太大，破壞了線路。失去了直接證據的提供，調查員也無從得知飛機失火的原因和起火點。

1998年10月13日，調查組利用大型船隻在海床上搜尋物證，飛機的更為詳細的殘骸被陸續撈起。首先打撈起飛機比較大的部件：發動機和起落架。剩餘的則是剩下一些零星的飛機碎片，打撈工作進入了持久戰階段。他們将附近的軍用倉庫當成臨時的實驗室，以供不斷增加的調查組成員使用。這個調查團的組成非常豪華包括美國國家運輸安全局、波音公司、瑞士航空公司和皇家加拿大騎警隊。數輛卡車的殘骸被運送到臨時倉庫，調查員對這些殘骸分門别類進行分析。調查小組對長達250公裡的飛機線路進行檢視，他們發現其中有一個證據證實火災是由電弧引發的。從金屬上的焦痕來看，起火點就位于副駕駛艙後方。而通過檢查飛機的配線圖後，調查員發現引發火災的元兇就是頭等艙的娛樂系統。當時的娛樂系統最大的缺陷就是在運行的時候耗費大量的電，從而産生大量的熱，并使客艙的溫度大幅提升，而這個設備并未安裝過載保護和冷卻裝置。在頭等艙中，瑞航為了提升服務的競争力，特意加裝了個性化的娛樂系統，這在當時是非常先進的設備，乘客可以看電影、上網甚至包括賭博遊戲！調查員認為機長在關閉客艙燈光的時候并未切斷客艙娛樂系統的電源，這些“耗電大戶”仍在運轉，從而導緻娛樂系統的過熱現象。

調查員梳理完作業時間表後發現瑞航111号航班根本沒有足夠的時間降落在哈裡法斯克機場。但是調查組還未找到真正的起火原因，隻知道火勢蔓延的非常迅猛，事故的調查仍需繼續。由于直接證據的缺乏，調查工作暫時擱淺，重啟調查則在一年後的9月份開始，運輸安全局租用一艘先進的荷蘭打撈船——荷蘭皇後号，打撈船上配備了一個巨型抽取系統，它能打撈起瑞航111号在海床上最小的碎片，海水連同淤泥和殘骸，一起被抽到打撈船的中央貨艙，再抽到附近海岸上的特制水槽中，放完海水後，調查員又發現了更多的機身殘骸，又是一番工程量浩大的工作。經過長達數周的分析檢驗，調查人員終于在這堆殘骸中發現了新的證據，他們找到一段有問題的電線。MD-11型客機的填充用的絕緣層在民航界廣泛應用，而且也已通過航空界的可燃性測試，受測材料必須在短時間内自行熄滅。調查員突然決定改變調查方向，開始研究助長火勢的可燃物。這次終于找到了答案，在駕駛艙後方的密閉空間内，一段電線産生了電弧，電弧引燃了絕緣物質，而絕緣物又引燃了其他材料比如塑料。飛行員并不知道火勢蔓延的多快，在他們發布緊急信号“Pan Pan Pan”後的是十四分鐘，大火就已經摧毀了整個駕駛艙的電子設備，“黑匣子”也随即失去了作用。調查人員從遺留的痕迹中，能想象出飛行員在在所有儀器都失靈做最後的努力，最終瑞士航空111号以350G的沖擊力撞上水面。