有機磷中毒:神經性中毒-中文百科頻道

有機磷類農藥

有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效。常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。R和R′為烷基、芳基、羟胺基或其他基因，X為烷氧基、丙基或其他取代基，Y為氧或硫。

中國生産的有機磷類農藥有幾十種，按其毒性分四大類：

(1)劇毒類：對硫磷（parathion1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（thimet）。

(2)高毒類：甲基對硫磷、敵敵畏（dichlorphos）、氧樂果；

(3)中度毒性：乙硫磷、敵百蟲（dipterex）、樂果（Rogor）等。

(4)低毒類：馬拉硫磷（karbofos）、氯硫磷、殺螟松。

作用機制

有機磷酸酯類農藥（簡稱有機磷農藥）易揮發、有蒜臭味。通常在酸性環境中穩定，遇堿則易分解。可經皮膚、呼吸道、消化道吸收，迅速随血流分布到全身各組織器官，在脂肪組織中儲存，脂肪中的濃度可達血濃度的20--50倍。體内許多酶參與其代謝轉化，其代謝産物與許多基團結合，而失去抑制膽堿酯酶（ChE）的能力，由尿排出體外。

有機磷農藥主要通過親電子性磷與ChE結合，形成磷酰化ChE，抑制ChE活性，特别是乙酰膽堿酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰膽堿的能力，乙酰膽堿在生理效應部位積蓄，産生一系列膽堿能神經過度興奮的表現：累及交感、副交感神經節前纖維、副交感神經節後纖維、橫紋肌的運動神經肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經節後纖維以及中樞神經系統，出現相應的症狀和體征。

某些有機磷可與腦和脊髓中的特異蛋白質神經毒酯（NET）本酶結合，使NTE老化，即有機磷抑制軸索内NTE的活性，使軸索内軸漿運輸中的能量代謝發生障礙，軸索發生退形性變化，繼發脫髓鞘病變，引起遲發性神經毒作用。有機磷可幹擾神經軸索内的鈣離子/鈣調蛋白激酶Ⅱ，使神經軸索内鈣穩态失調，導緻軸索變性和遲發性神經病發生。

中毒途徑

l、經過皮膚進入人體：許多農藥制劑（幾乎所有的制劑）可經人體的皮膚進入體内而被吸收，并且對接觸和使用農藥的農民、技術人員、農藥生産和經營人員來說，農藥經過皮膚被吸收是最常見的吸收途徑。

2、經口進入人體：經口進入人體的農藥一般在胃和腸内被吸收，從而危害身體健康。

3、經肺進入人體：若農藥呈氣體或蒸氣懸浮于空氣中，或農藥顆粒懸浮于空氣中時，可随人呼吸的空氣進入肺内。農藥一旦進入肺内，農藥可迅速被吸收。

4、經傷口進入人體：農藥接觸皮膚時，經傷口、破裂皮膚和出疹皮膚的吸收量要大于經同樣都位同樣面積的完整皮膚的吸收量。

症狀

①某些副交感神經和某些交感神經節後纖維的膽堿能毒蕈堿受體興奮，則出現平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等毒草堿樣症狀。

②運動神經和肌肉連接點膽堿能煙堿型受體興奮，則發生肌肉纖維震顫或抽搐（痙攣）；重度中毒或中毒晚期，轉為肌力減弱或肌麻痹等煙堿樣症狀。

③中樞神經系統細胞觸突間膽堿能受體興奮，引起功能失調，開始有頭痛、頭暈、煩躁不安、谵語等興奮症狀，嚴重時出現言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。

④在循環系統方面，既可出現心率減慢、血壓下降等毒蕈堿樣症狀，又可有血壓上升和心率加快等煙堿樣症狀。

病情分級

臨床分為四級： ①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小； ②中度中毒：除上述症狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步态蹒跚，意識清楚； ③重度中毒：除上述症狀外，并出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。 ④中間型綜合征

臨床診斷

急性中毒

急性中毒發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經口中毒的潛伏期約5-10分鐘，首發症狀有惡心、嘔吐，全身中毒症狀與攝入量呈明顯正相關。經皮膚或呼吸道吸收中毒者，潛伏期長，中毒症狀相對較輕。

症狀分類

1、毒蕈堿樣症狀這組症狀出現最早，主要是副交感神經末梢興奮所緻，類似毒蕈堿作用，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。

2、煙堿樣症狀乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而後發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經節受乙酰膽堿刺激，其節後交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

3、中樞神經系統症狀中樞神經系統受乙酰膽堿刺激後有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。樂果和馬拉硫磷口服中毒後，經急救後臨床症狀好轉，可在數日至一周後突然再次昏迷，甚至發生肺水腫或突然死亡。症狀複發可能與殘留在皮膚、毛發和胄腸道的有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機制所緻。

病情分級

①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小。

②中度中毒：除上述症狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意識清楚。③重度中毒：除上述症狀外，并出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。

急性中毒一般無後遺症。個另患者在急性重并中毒症狀消失後2～3周可發生遲發性神經病，主要累及肢體末端，且可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經系統症狀。目前許可證為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機磷殺蟲藥抑制神經靶酯酶（NTE，原稱神經毒酯酶）并使其老化所緻。

在急性中毒症狀緩解後和遲發性神經病發病前，一般在急必中毒後24～96d突然發生死亡，稱“中間型綜合征”。其發病機制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸後的功能。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經者，出現睑下垂、眼外展障礙和面癱。

局部損害

敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、内吸磷接觸皮膚後可引起過敏性皮炎，并可出現水泡和脫皮。有機磷殺蟲藥滴入眼部可引起結合膜充血和瞳孔縮小。

檢查

chE活力測定：chE活力降至正常值70％則有臨床意義。降至50％以下則表示較嚴重；口服毒者的嘔吐物或胃内容物進行毒物鑒定有确診意義；還可檢測尿中有機磷代謝産物。但臨床應注意活力有時與中毒程度不—緻，須引起誓惕。

治療

迅速清除毒物

立刻離開現場，脫去污染的衣肥，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反複洗胄，直至洗清為止。然後再給硫酸鎂導瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。在迅速清除毒物的同時，應争取時間及早用有機磷解毒藥治療，以挽救生命和緩解中毒症狀。

解毒藥的使用

膽堿酯酶複活藥

肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢複活性。其原理是肟類化合物的吡啶環中的氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位所吸引；而其肟基與磷原子有較強的親和力，因而可與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢複了乙酰膽堿酯酶中的磷形成結合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢複了乙酰膽堿酯酶活力。常用的藥物有①解磷定（pyraloxime methiodide,PAM-1）和氯磷定（pyraloxime methylchloride,PAM-Cl）,h此外還有雙複磷（obidoxime chloride ,DMO4）和雙解磷（trimedoxime,TMB4）。

膽堿酯酶複活藥對解除煙堿樣毒作用較為明顯，但對各種有機磷殺蟲藥中毒的療效并不完全相同，解磷定和氯磷定對内吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙複磷對敵敵畏及敵敵百蟲毒效果較解磷定為好。膽堿酯酶複活藥對已老化的膽堿酯酶無複活作用，因此對慢性膽堿酯酶抑制的療效不理想。對膽堿酯酶複活藥療效不好的患乾，應以阿托品治療為主或二藥合用。

膽堿酯酶複活藥使用後的副作用有短暫的眩暈、視為模糊的複視、血壓升高等。用量過大，可引起癫痫樣發作和抑制膽堿酯酶活力。解磷定在劑量較大時，尚有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可導緻暫時性呼吸抑制。雙複磷副作用較明顯，有口周、四肢及全身發新村的灼熱感，惡心、嘔吐和顔面潮紅。劑量過大可引起室性早搏和傳導阻滞。個别患者發生中毒性肝病。

抗膽堿藥阿托品

阿托品有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣症狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣症狀和恢複膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品劑量可根據病情每10～30min或1～2d給藥一次，直到毒蕈堿樣症狀明顯好轉或患者出現“阿托品化”表現為止。阿托品化即臨床出現瞳孔較前擴大、口幹、皮膚幹燥和顔面潮紅、肺濕啰音消失及心律加快。即應減少可托品劑量或停用。如出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。對有心動過速及高熱患者，阿托品應慎用。在阿托品應用過程中應密切觀察患者全身反應和瞳孔大小，并随時調整劑量。

有機磷殺蟲藥中毒的治療最理想是膽堿酯酶複活藥與阿托品二藥合用。輕度中毒亦可單獨使用膽堿酯酶複活藥。兩種解毒藥合用時，阿托品的劑量應減少，以免發生阿托品中毒。

對症治療

有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對症治療應以維持正常呼吸功能為重點，例如保持呼吸道通暢，給氧或應用人工呼吸器。肺水腫用阿托品。休克用升壓藥，腦水腫應用脫水劑和腎上腺糖皮質激素，以及按情況及時應用抗心律失常藥物等。危重病人可用輸血療法。為了防止病情複發，重度中毒患者，中毒症狀緩解後應逐步減少解毒藥用量，直至症狀消失後停藥，一般至少觀察3～7天。