基本介紹
原發性肺動脈高壓(primarypulmonaryhypertension)是一少見疾病，因其病因不明，而區别于繼發性肺動脈高壓。常見的初始症狀如下：呼吸困難(60%)，疲乏(73%)，胸痛(47%)，眩暈(41%)，水腫(37%)，暈厥(36%)，心悸(33%)。
原發性肺動脈高壓(primarypulmonaryhypertension)是一少見疾病，因其病因不明，而區别于繼發性肺動脈高壓。1987年美國做了多中心的廣泛調查，對原發性肺動脈高壓的流行病學、病因學有了進一步了解。診斷和治療也比過去有了進步，但該病的預後仍然不好，多在症狀出現後數年内死亡。雖然1891年Romberg首次報道一例不能解釋的肺動脈高壓。但直到1950年心導管檢查術問世後“原發性肺動脈高壓”才得以診斷。
主要病因
原發性肺動脈高壓的基本病變是緻叢性肺動脈病，迄今其病因不明，沒有一個單一病因因素可解釋其發病過程，很可能是某些病因因子長期共同作用的最終結果。與原發性肺動脈高壓可能有關的病因分述如下。
1、肺血栓栓塞最初某些作者認為許多小的臨床亞型的血栓栓塞可能是多數原發性肺動脈高壓的原因，因為病理發現，臨床診斷的原發性肺動脈高壓患者約半數是慢性肺血栓栓塞，但以後的研究發現，組織學上血栓栓塞性肺動脈高壓不同于緻叢性原發性肺動脈高壓。血栓栓塞性肺動脈高壓肺血管中層肥厚較輕，内膜纖維化呈偏心性，從不發生擴張性病變，類纖維素動脈炎及叢樣病變形成，與緻叢性肺動脈病不同。
2、血管收縮叢樣病變形成是原發性肺動脈高壓最終的血管形态學改變；而其早期為小動脈中層肥厚和無平滑肌的細動脈肌型化，這提示血管收縮可能是原發性肺動脈高壓的初始機制。血管擴張藥物能降低某些患者的肺動脈壓和肺血管阻力，進一步支持血管收縮機制參與原發性肺動脈高壓的發生。雷諾病經常與原發性肺動脈高壓合并存在，也有利于血管收縮的病因機制。
現已認識到肺血管内皮與相鄰平滑肌間的關系，乙酰膽堿松弛兔動脈環有賴于内皮的完整性，内皮細胞的損傷可減少内源性肺血管擴張劑(前列腺素及一氧化氮)的形成，并釋放某些生長因子促使平滑肌增生肥大，但内皮細胞功能異常引起血管收縮的機制尚不完全清楚。
最近觀察發現，原發性肺動脈高壓肺小動脈平滑肌細胞與繼發性肺動脈高壓相比呈除極狀态，胞漿含有較高濃度的鈣。門電壓鉀通道阻滞劑4-氨基吡啶不能提高原發性肺動脈高壓細胞内鈣含量，但能增加繼發性肺動脈高壓細胞内鈣水平，表明某些原發性肺動脈高壓肺血管平滑肌細胞KV通道缺失或下調，提示鉀通道異常可能在原發性肺動脈高壓病因中起一定作用。
3、自身免疫性疾病系統性紅斑狼瘡、雷諾病、CREST綜合征、硬皮病、類風濕性關節炎、皮肌炎、多發性肌炎和混合性結締組織病等均可合并原發性肺動脈高壓。原發性肺動脈高壓患者中，29%～40%循環抗核抗體陽性，11%合并雷諾現象。8例CREST綜合征[鈣質沉着，雷諾現象，食管動力障礙，指(趾)硬皮病和毛細血管擴張]患者中7例有肺動脈高壓，這些均提示原發性肺動脈高壓似部分與自身免疫性疾病有關。
4、家族因素1927年Clarke等首先報道了單一家庭有一個以上成員患不能解釋的肺動脈高壓。1970年Wagenvoort等收集28個家庭58例原發性肺動脈高壓患者，其中包括一對孿生，一個家庭也可遺傳幾代。曾報道一個家庭有異常的纖維蛋白溶解，提示肺動脈高壓的發生可能與複發性微血栓溶解障礙有關，但另外一些家族并未發現此異常。
最近幾年對許多原發性肺動脈高壓家族進行了充分的基因性質調查，認為家族性原發性肺動脈高壓的特征是常染色體占優勢的疾病，伴不完全的外顯率和基因早現遺傳。進一步認定基因缺陷位于一個特殊的染色體，對家族性肺動脈高壓的基因解釋涉及三核苷酸複制的更大延伸的突變。
5、與妊娠和月經周期有關的因素原發性肺動脈高壓經常在孕期被首先發現，妊娠過程血流動力學改變加重；月經周期可影響體血管的反應性，是否也影響肺血管尚不清楚。至于育齡婦女原發性肺動脈高壓增多的原因還不明了，顯然不是單一病因因素所引起。有人曾提出羊水栓塞可能是原發性肺動脈高壓的病因因素，但組織學檢查未能證實有殘留的羊水栓塞存在。
6、藥物與飲食多數原發性肺動脈高壓患者沒有不規則的用藥和異常飲食的曆史。1967～1970年在歐洲應用節食藥aminorex後，原發性肺動脈高壓發生率突然增加10倍，停用後很快“流行”平息。約2%服aminorex者發生了肺動脈高壓，這些人可能是遺傳易感或與常用藥物，如可改變肝髒代謝的對乙酰氨基酚同用有關。
他們與原發性肺動脈高壓患者不同，預後較好，停藥後多數恢複。口服避孕藥與原發性肺動脈高壓的關系尚不明确，某些患者發病可能與其有關。
7、肝硬化和門脈高壓肝硬化患者可發生肺動脈高壓，組織學改變與原發性者不能區别，二病合并發生為肝硬化屍檢的0.016%～0.26%。肝硬化與原發性肺動脈高壓同時發生，可能是自身免疫過程的一部分。雖然門靜脈血栓與肺栓塞有關，但其肺組織學所見類似原發性肺動脈高壓，而不是血栓栓塞性病變。
8、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染1987年Kim等首先報道一例HIV感染與緻叢性肺動脈病間存在聯系，此後數篇報道證實HIV感染患者肺動脈高壓發病率增加，其臨床、血流動力學及預後與原發性肺動脈高壓無明顯區别。肺動脈高壓可發生于HIV感染任何階段，從診斷HIV感染到發現肺動脈高壓的時間為不到1年至9年。
病理改變類似緻叢性肺動脈病，少見的有肺靜脈堵塞病或肺小動脈和細動脈血栓堵塞，與家族性原發性肺動脈高壓病理改變一緻。診斷應建立在HIV感染血清學陽性及與HIV感染有關的毛細血管前肺動脈高壓的确定上，并排除繼發性肺動脈高壓的存在。HIV感染直接或間接引起肺血管病變的假說有：
①直接感染肺血管平滑肌細胞；
②作為HIV感染的結果激活血管生長因子；
③受HIV感染的T細胞引起内皮損傷；
④由單純疱疹病毒和(或)巨細胞病毒機會感染引起的血管損傷。
9、其他的病因線索13例原發性肺動脈高壓患者中7例體内血小闆存活時間下降，提示血小闆可能參與原發性肺動脈高壓的發生。血小闆所釋放的因子在體外可刺激平滑肌增生，也使在體兔肺血管内皮細胞損傷，平滑肌增生，當血小闆減少時增生明顯地被抑制，說明血小闆在肺動脈高壓發生中起部分作用。
已知血栓素A2可引起血小闆集聚和肺血管收縮，肺動脈高壓患者血中其降解産物血栓素B2明顯增高，還不清楚這一增高是原發的，還是繼發的。文獻曾報道一例用消炎痛(前列腺素樣物質抑制劑)後肺動脈壓下降，這是否說明血小闆、前列腺素樣物質，包括白三烯參與原發性肺動脈高壓的發病過程則尚待進一步研究。
症狀體征
1、症狀
原發性肺動脈高壓依據肺動脈壓和心排血量将其臨床經過分3個階段：初期、後期和終期。初期(I期)：肺動脈壓逐漸升高，心排血量正常，患者通常無症狀，僅在劇烈活動時感到不适；後期(Ⅱ期)：肺動脈壓穩定升高，心排血量仍保持正常，可出現全部症狀，臨床病情尚穩定；終期(Ⅲ期)：肺動脈高壓固定少變，心排血量下降，症狀進行性加重，心功能失代償。
美國多中心收集的187例原發性肺動脈高壓的登記調查分析，常見的初始症狀如下：呼吸困難(60%)，疲乏(73%)，胸痛(47%)，眩暈(41%)，水腫(37%)，暈厥(36%)，心悸(33%)。我們分析41例不能解釋的肺動脈高壓患者，其症狀發生率為：呼吸困難88%，胸痛48%，眩暈35%，暈厥15%，咯血27.5%，雷諾征7.5%。
(1)呼吸困難：是最常見的症狀，其特征是勞力性，發生與心排血量減少，肺通氣/血流比失衡和每分通氣量下降等因素有關。
(2)胸痛：可呈典型心絞痛發作，常于勞力或情緒變化時發生，因右心後負荷增加，右心室心肌組織增厚耗氧增多，及右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血。
(3)暈厥：包括暈厥前(眩暈)和暈厥，多于活動後發生，休息時也可出現，系腦組織供氧突然減少所引起。以下情況可以誘發：
①肺血管高阻力限制運動心排血量的增加；
②低氧性靜脈血突然分流向體循環系統；
③體循環阻力突然下降；
④肺小動脈突然痙攣；
⑤大的栓子突然堵塞肺動脈；
⑥突發心律失常，特别是心動過緩。
(4)疲乏：因心排血量下降，氧交換和運輸減少引起的組織缺氧。
(5)咯血：與肺靜脈高壓咯血不同，肺動脈高壓咯血多來自肺毛細血管前微血管瘤破裂。咯血量通常較少，也可因大咯血死亡。
原發性肺動脈高壓患者的症狀都是非特異性的，且多在肺動脈高壓進展後出現，因此，推測在肺循環異常改變前存在一個臨床潛伏期，這對有肺動脈高壓危險因素的人做進一步檢查十分重要，以利于早期診斷和早期治療。
2、體格檢查原發性肺動脈高壓的體征多與肺動脈壓升高和右心功能不全有關，通常肺動脈高壓達中度以上，物理檢查才有陽性發現。常見有呼吸頻率增加，脈搏頻速、細小，早期發绀不明顯。因右心室肥厚順應性下降，頸靜脈搏動增強，右心衰竭時可見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有擡舉性搏動，反映右心室增大。
左側第2肋間可看到或觸及肺動脈收縮期搏動，并可扪及肺動脈瓣關閉振動，該區聽診可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音，肺動脈第二音亢進和距離不等的第二心音分裂。肺動脈壓越高，肺血管順應性愈小，分裂越狹窄，當右心衰竭時，分裂固定。嚴重的肺動脈高壓，肺動脈明顯擴張，可出現肺動脈瓣關閉不全的舒張早期反流性雜音，也稱GrahamSteel雜音。
在胸骨左緣第4肋間，可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音，吸氣時增強，通常來源于右心室擴張，也可見于乳頭肌及腱索自發性斷裂。右心性第四、第三心音分别反映右心室肥厚和右心功能不全。物理檢查對确定肺動脈高壓有一定幫助，但不能完全區分肺動脈高壓是原發性或繼發性的。
診斷依據
1、肺動脈高壓的典型症狀、體征及Ｘ線，超聲心動圖表現。必要時經右心導管直接測定肺動脈及右心壓力。
2、除外由心、肺疾患誘發的繼發性肺動脈高壓後方能診斷本病。
診斷檢查
診斷：原發性肺動脈高壓患者從症狀出現平均生存4年，醫院資料為(5.9±0.7)年，本應有足夠的時間進行診斷和治療，甚至做到早期診斷及時治療。
遺憾的是院外誤診率高達94%，究其原因可能是對該病的認識不夠，因其少見，在鑒别診斷中常易被忽視；另外，也可能對該病的診斷方法和程序不夠熟悉。因此，為提高原發性肺動脈高壓的診斷水平，首先在提高對本病認識的基礎上，按診斷程序排除所有可能的繼發性肺動脈高壓，以确定診斷。
實驗室檢查：末梢血紅細胞增多，患者貧血及血小闆減少，血氣分析PH值正常，PaCO2降低，PaO2正常或降低
其他輔助檢查：
1、胸部X線檢查對肺動脈高壓的判斷有一定幫助，但無一征象能準确地反映出肺動脈高壓的程度。常用于提示肺動脈高壓的X線征象有：
①右下肺動脈橫徑增寬，國人正常值小于15mm；
②肺門寬度與1/2胸廓橫徑比增加，即從前正中線至肺動脈段緣間的距離與1/2胸廓橫徑之比，正常值為(28.1±4.5)%；
③肺門胸廓指數增加，即從前正中線水平至左、右肺動脈主要分支間距離之和與整個胸廓橫徑之比，正常值為(34±4)%；
④肺動脈段突出，正常值小于3mm；
⑤肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈“殘根狀”；
⑥右心房、室擴大；
⑦心胸比率增加，正常小于0.5。需指出，輕、中度原發性肺動脈高壓的胸部X
線可無異常所見，重症患者改變明顯，診斷的敏感性較高。
2、心電圖不能直接反映肺動脈壓升高，隻能提示右心房、室的增大或肥厚。對原發性肺動脈高壓診斷有用的心電圖指标見表2。此外，“肺型P”，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導聯ST-T改變也是常見的心電圖異常。
3、超聲心動圖和多普勒超聲檢查心血管疾病的超聲診斷當今超聲心動圖雖不能直接測量增高的肺動脈壓，但肺動脈壓增高引起的某些間接而特征性的超聲征象，對肺動脈高壓的判斷卻頗有幫助。常見的征象有：
(1)右心室肥厚和擴大：右心室肥厚是慢性收縮期負荷過重的直接後果，不僅與肺動脈高壓的程度和時間有關，也可能與個體對肥厚反應的調節有關。右心室遊離壁在輕度肺動脈高壓時已增厚，心室間隔也增厚，運動幅度減弱，或呈同向運動。78%原發性肺動脈高壓患者有右心室增大。正常右心室遊離壁厚度≤4mm，右心室内徑小于20mm。
(2)肺動脈内徑增寬和膨脹性下降：二維和M型超聲心動圖可清楚顯示中心肺動脈擴張。正常主肺動脈内徑小于25mm，右肺動脈内徑小于18mm。肺動脈壁順應性随壓力的增加而下降，收縮期擴張也随之變小。
(3)三尖瓣和肺動脈瓣反流：心髒增大和瓣環擴張可引起三尖瓣和肺動脈瓣反流。
