保膽取石:外科微創手術-中文百科頻道

意義

取出結石，減少或避免并發症發生，保留膽囊功能。

方法争論

膽囊結石的外科治療一百多年來一直是膽囊切除術占據主導地位，其開創者是德國醫生Langenbuch教授，他提出了膽囊結石的溫床學說，即“膽囊是産生結石的溫床，那麼膽囊切除就是非常必要的”。在這種觀念的指導下，外科醫生多認為膽囊是可有可無的器官，所以對于患有結石的膽囊一概是一切了之。在科學技術不發達的一百多年前，對于膽囊結石的認識停留在膽囊切除的水平上無可厚非，膽囊切除手術也是治療某些膽囊疾病的有效方法；但随着科學技術飛速發展，對人體器官功能的認識不斷提高，對膽囊疾病的研究日新月異，仍然遵循一百多年前的觀念就顯得落後了。

膽囊是人體重要器官，不應随意切除，要最大限度地保護器官的功能，這才是真正的微創治療理念。裘法祖院士強調應該“重視膽囊的功能、發揮膽囊的作用、保護膽囊的存在”。近幾十年來的臨床研究表明，膽囊切除後往往會對患者有一定程度的影響：

1）就消化功能而言，膽囊具有重要的調節功能。膽囊切除患者，時常因為缺乏濃縮膽汁的協助，導緻進食高脂飲食後，出現消化不良、脂肪瀉等症狀。此外，膽囊切除術後，膽汁持續性地流入十二指腸，增加了反流入胃的機會，易造成堿性反流性胃炎及食管炎；

2 ) 膽囊還具有調節膽管内壓力平衡的作用。膽囊切除術後，膽管代償性擴張，使得膽管開口相對狹窄，此處的膽汁形成渦流，而這也是膽石形成學說之一。臨床實踐也證明了膽囊切除術後的膽總管結石發病率增高：

3 ) 對于有功能的膽囊而言，切除後造成的對腸肝循環和脂代謝的影響是無法完全代償的。而且，初級膽汁酸持續不斷地進入腸道，與細菌接觸形成大量的次級膽汁酸。次級膽汁酸能刺激結腸黏膜的有絲分裂，有增加結腸癌變危險的可能；

4)膽囊切除術後綜合征往往與膽囊切除後導緻膽管壓力增高以及免疫功能紊亂，引起Oddi括約肌炎症及功能障礙有關。此外，膽囊切除術所緻的醫源性損傷還未能完全避免。因此，膽囊并不是一個可有可無的器官例。

正是基于對膽囊功能認識的深入，人們也在不斷挑戰膽囊切除這一治療方法，采用多種方法在去除結石的同時嘗試保留膽囊功能，包括口服藥物溶石、中藥排石、體外沖擊波碎石等，但絕大多數方法都因結石複發率高而失敗，這也為膽囊切除的盛行提供了佐證。保膽取石術也正是在這種背景下逐漸發展起來。

發展曆程

(一) 被迫的“保膽取石”術

早在Langenbuch教授行第一例膽囊切除術前就有膽囊切開取石的報道。1867年，Bobb教授為一位膽囊結石、急性膽囊炎的患者進行了膽囊切開取石術，這是因為限于當時的醫療條件與技術水平，對于無法切除膽囊的患者隻能施行取石術以保證患者的生命安全。

(二) 老式“保膽取石”術

傳統的開腹手術，切開膽囊取出結石後再将膽囊縫合。因此術式在肉眼下取石，留有“盲區”，微小結石不能發現從而使膽囊内結石殘留率增高，被稱為“盲人”取石。這種手術方法創傷大、恢複慢，早已淘汰。

(三) 經皮膽囊鏡“保膽取石”術

在超聲波引導下先作經皮膽囊穿刺，然後擴大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波将結石粉碎，并将粉碎結石吸出。由于這種保膽取石方法結石殘留率極高，已被淘汰。

（四）體外（沖擊波）震波碎石

在使用得當的情況下，體外震波碎石一般并無很大的痛苦或嚴重的并發症，治療後可能有一過性的血尿，皮下的淤血斑，一般不緻引起肺、肝、胃腸的明顯損害。結石碎塊排出過程中，可能引起膽絞痛、黃疸、膽管炎，很少數病人可能合并急性胰腺炎或結石碎塊嵌頓需要手術處理。但是最關鍵的問題是膽囊結石的再發，停止溶石治療後，最終的複發率可達50%或更高，由于其治療費用昂貴、療程長、結石複發率高，在臨床上已少有應用。

（五）微創纖維膽道鏡保膽取石術

這是随着内鏡的快速發展而出現的比較先進的“保膽取石”術。在纖維膽道鏡直視下取出膽囊内結石，在實現保膽的同時，結石取淨率高、創傷小、恢複快，有效降低膽結石複發率。

（六）腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術

這種保膽取石方法結合了腹腔鏡和膽道鏡的優點。其同時避免了小切口，做到了盡可能的微創，又使用膽道鏡保證結石的取盡。但由于術中需膽道鏡探查及腹腔鏡下縫合結紮，故操作難度相對較大，準入門檻高。

适應症禁忌症

關于保膽取石術的适應症及禁忌症并無大家公認的統一規範。我們認為,應從嚴制定保膽取石指征，并在臨床實踐中不斷積極探索保膽取石的最佳适應症，從而使該手術盡量造福于廣大的膽石病患者，對膽囊結石患者的治療方式要因“人”而異、因“膽”而異。

适應症

1 膽囊形态、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<4mm，膽囊收縮功能良好。

2 單純性膽囊結石，數量少，大小适中，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發作；

3無上腹手術史、肝硬化等病史；

4 有明确保膽意願，并完全理解結石複發的可能。

禁忌症

膽囊結石急性炎症發作，膽囊無功能，膽囊管閉塞，膽囊萎縮者均不宜行保膽手術。

膽囊結石過大或充滿結石、膽囊泥沙樣結石的盡量不施行該手術。

對于合并心肺功能不全的老年患者，盡量不施行該手術。

不能排除膽囊惡性疾病可能者。

手術方法

保膽取石術術式主要有小切口保膽取石術、腹腔鏡輔助小切口保膽取石術以及全腹腔鏡下保膽取石術。

行小切口保膽取石術時部分患者因為過度肥胖、膽囊位置過高而使手術操作困難。同時小切口保膽取石術術中無法觀察到膽囊全貌，對膽囊周圍是否有粘連、粘連輕重等難以做出評價，所以臨床多采用腹腔鏡輔助的小切口保膽取石術，它可以鏡下探查腹腔内其他髒器，準确定位膽囊底位置，指導切口選擇，同時術中可觀察膽囊情況，如不适合保膽治療，則可以中轉腹腔鏡下膽囊切除術。此外，小切口保膽取石直視下縫合膽囊切口，其确切，牢靠，安全。膽囊複位後可以于鏡下反複擠壓膽囊證實無滲漏、洗盡溢出的液體。

完全腹腔鏡保膽取石又稱腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，其具有腹腔鏡輔助的小切口保膽取石術的優點，同時避免了小切口，做到了盡可能的微創，但由于術中需膽道鏡探查及腹腔鏡下縫合結紮，故操作難度相對較大，準入門檻高，僅在腹腔鏡技術較為成熟的醫院開展。

術後預防

長期臨床經驗證明，若去除膽石而保留膽囊，則膽石可能于數月内再度形成。德國名醫Langenbuch于1882年提出了“膽囊切除不是因為膽囊内含有結石，而是因為膽囊能生長結石”。手術方法的成功并不等于治療目的的成功，由于保膽取石術未經大規模遠期随訪和反複驗證，中期和遠期療效難以評估，條件不具備的醫院或準備不充分的病人還是以腹腔鏡膽囊切除為安全可靠。

新的保膽取石術結石取淨率高，術後口服熊去氧膽酸以增加膽汁中膽酸的濃度，對降低膽固醇性結石有一定效果。指導患者保持良好的生活習慣，調整飲食結構，保持和促進膽囊功能恢複才能避免結石複發。術後仍需進行長期随訪，如何降低複發率是一個值得日後深入研究的課題。

主要條件

近年來，膽囊結石發病率越來越高。據統計，我國膽結石的發病率高達10%。膽囊的主要功能是儲存膽汁，是身體中不可缺少的髒器。對膽結石患者來說，“保膽”還是“切膽”，醫學界一直存在争議。

對此，同濟大學附屬東方醫院膽石病專科主任醫師胡海教授認為：保膽取石是醫學發展的方向，要選擇适合保膽的患者去保膽。對于膽石複發概率很高，找不到成石原因的患者，或者患者伴有其他病症，如糖尿病、冠心病，手術風險加大的，還是主張把膽囊切掉。

所需膽囊條件

（1）膽囊有保留價值，膽囊收縮功能良好和高效儲備膽汁功能良好（可将膽汁濃縮10倍）。

（2）結石不易複發，一般單發或多枚大小相近的結石不易複發；多發的小結石易複發。

所需病人條件

（1）無嚴重心血管合并症。

（2）心理健康，對保膽的後果有充分的認識。

（3）無慢性膽囊炎症狀。

總結

腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結石已有多年，對于治療的遠期效果、帶來的風險及治療前景應适時重新認識和評估。膽囊結石的病因及影響進展的因素較多，應全面審視并據此制訂綜合預防策略。對于有嚴重并發症的膽囊結石，治療已有明确共識，應積極規範處理流程，降低并發症和病死率。對于有高危進展的無症狀或有輕微症狀的膽囊結石患者，如何制訂個體化治療方案，應在保留有功能的膽囊和減少并發症發生之間獲取平衡。新式的保膽取石術為膽囊結石的治療提供了一種新方法、新思路，建議有條件的單位嚴格把握适應症逐步開展。最終的效果和前景有待于更多臨床證據和更多研究。