俄羅斯航空593号航班事故:社會事件-中文百科頻道

失事飛機介紹

失事飛機是一架空客A310-304客機，是當時技術較為先進的客機。俄羅斯國際航空公司當時購買了5架該型飛機用于俄羅斯遠東和東南亞航線。

失事飛機注冊編号為F-0GQS，序列号為596，俄羅斯國際航空公司于1992年12月11日開始使用這架客機。

失事飛機的動力來源是兩個通用電氣CF6-80C2A2發動機。失事飛機于1991年9月11日進行首飛。失事飛機上的三名機師該型号飛機的平均飛行時間為900小時。

失事經過

事發日淩晨，肇事班機由莫斯科飛往中國香港，在俄羅斯西伯利亞上空33,000英尺，使用精密自動駕駛系統（Autopilot）向東自動飛行，飛向Novokuznetsk通訊點。此時飛機突然向右轉，機身并以超過飛機設計負荷的45度角傾側，因傾側角度過大令飛機機翼的升力不足，飛機開始下降，自動駕駛系統因有維持33,000英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升，但因上升速度過急機首拉得太高而緻失速下墜，副機長即再拉高機首令飛機上升，惟後飛機再因副機長把機首拉得太高而失速并高速旋轉垂直的向下沖，并于2分6秒後撞毀于現場山區。

調查經過

意外調查由俄羅斯當局進行，并由制造商所在地法國專家協助。

調查人員并在空難現場發現多個令人不解之處:

1、部分空服員坐在座位上扣上安全帶更戴上了氧氣面罩。

2、有2個小孩的屍體在駕駛艙殘駭中。

3、機員出事前沒有向地面控制員發出求救訊号也沒向地面控制員說過他們遇到任何故障或問題。

調查原因

1、主因/起因（機師錯誤，讓15歲少年駕駛飛機）

調查人員在聆聽駕駛艙的通話記錄器的錄音帶後發現，事發前正機長按正常程序離開了駕駛艙在客艙休息，隻有第一副機長和第二副機長在駕駛艙，而這時第一副機長帶了他兩名分别年紀15和12歲的子女到駕駛艙參觀，更讓他們坐在機長座位“學習”飛行。就在他的兒子在他的指示之下把由電腦自動駕駛中的飛機左轉後不久，飛機便突然向右轉并向右傾側和下降，飛行紀錄儀顯示自動駕駛系統因有維持33,000英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升，并因機首拉太高導緻機上客人（包括在客艙休息的正機長、在機長座位的15歲第一副機長兒子和在機長座位後的座位的第一副機長）因慣性力被壓在座位上，隻有在副機長座位的第二副機長能拉到控制杆嘗試控制失控的飛機。在飛機因第二副機長把機首拉得太高而第二次失速并進入螺旋下墜時，第一副機長才成功跟他的兒子掉換座位，坐上機長座位與第二副機長同時嘗試控制下墜的飛機。雖然他們最終令飛機停止下墜，但是已下降太多且兩名副機長也未察覺下降幅度，幾乎就在他們成功令飛機以水平飛行後便立即撞山，同時爆炸起火。正機長始終沒機會回到駕駛艙。

2、其他原因（飛機自動駕駛系統設計缺陷和機師培訓問題）

若飛機正由自動駕駛系統操作，理論上即使第一副機長的兒子以操作杆讓飛機左轉，也不應影響飛機正常飛行。調查人員使用A310的模拟飛行艙試驗後發現，隻要以操作杆作出與自動駕駛指令不符合的指令輸入超過30秒，部分自動駕駛便會自動被解除，并且不會發出解除自動駕駛的警告（而俄制的飛機在此情況下會發出警報），且其它原由自動駕駛系統操作的部分則仍維持自動駕駛。因此在這意外中，因第一副機長的兒子在将操作杆左轉超過30秒，自動駕駛系統的方向操作部分因而被解除，轉回人工操作。但是因為其它部分仍由自動駕駛系統操作，所以當系統發現因長期右轉導緻飛機下降時，便拉高機首嘗試重回設定的33,000英尺飛行高度，因而引緻之後的連串問題。

飛行員失誤主要是在遇到突發情況時，機師操作失誤，包括飛行員訓練不足，或者在遇到突發情況時處置失當。

在第二次失速時，因為飛行動作已超過設計上限，所以自動駕駛系統也全面自動解除。但是因為飛機的系統能自動緊急防止失速的螺旋下墜，所以此時機組人員隻要放手并且不控制飛機，飛機便會自動恢複水平飛行。但是因為機組人員在受訓時并沒有被告知A310自動駕駛系統可能會被部分解除，也不知道飛機有緊急防止失速的螺旋下墜的設計，最終造成這場意外。

後繼處理

班機編号

跟其它飛航意外之後的慣例不同，俄航并未更改肇事的班機編号SU 593，至2006年，莫斯科飛往中國香港的俄航班機編号仍是SU 593。自2005年起，與國泰航空CX 9248聯号經營。另外而俄航的莫斯科至中國香港航線也由1994年的每周2班增至2006年的每周4班。新增班機沒有沿用SU 593，而是用SU 591。在2004年後俄航已全面改用波音767-300ER客機。