乙型病毒性肝炎:感染科疾病-中文百科頻道

簡介

乙型病毒性肝炎是指由乙肝病毒HBV引起的以肝髒炎性病變為主，并可引起多器官損害的一種疾病。乙型病毒性肝炎廣泛流行于世界各國，主要侵犯兒童及青壯年，少數患者可以轉化成肝硬化或者肝癌。因此，它也嚴重威脅人類健康，已經成為世界性的疾病，也是我國當前流行最為廣泛、危害最廣的一種疾病。乙型病毒性肝炎沒有一定的流行期，一年四季均可發病，但屬于散發。近年乙肝發病率呈增高趨勢。一般來說，乙肝的傳染途徑主要有三個方面，血液傳播、母嬰傳播和性傳播。

病因

乙型病毒性肝炎的病原為乙肝炎病毒，縮寫為HBV，乙型肝炎病毒為DNA病毒。基因組是雙鍊、環形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜（envelope)，其内層為核心部分（core)，核蛋白即是核心抗原（HBcAg)，不能在血清中檢出。HBsAg陽性者的血清在電子顯微鏡下可見3種顆粒，直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒，還有較少的直徑為42。的球形顆粒，又稱為Dane氏顆粒，是完整的HBV顆粒。

HBV在外界抵抗力很強，能耐受一般濃度的消毒劑，60℃高溫能耐受4小時。煮沸10分鐘、高壓蒸汽消毒及2%過氧乙酸浸泡2分鐘均可滅活。

臨床表現

1.急性肝炎

分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，乙型肝炎潛伏期長，潛伏期在45～160天之間，平均120天，總病程2～4個月。

（1）黃疸前期：有畏寒、發熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不适、肝區痛、尿色逐漸加深，本期持續平均5～7天。

（2）黃疸期：熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現而自覺症狀有所好轉，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大，本期2～6周。

（3）恢複期：黃疸逐漸消退，症狀減輕以至消失，肝脾恢複正常，肝功能逐漸恢複，本期持續2周至4個月，平均1個月。

2.慢性肝炎

既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月，而目前仍有肝炎症狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見症狀為乏力、全身不适、食欲減退、肝區不适或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質地中等或充實感，有叩痛，脾大嚴重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據肝損害程度臨床可分為：

（1）輕度：病情較輕，症狀不明顯或雖有症狀體征，但生化指标僅1～2項輕度異常者。

（2）中度：症狀、體征，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

（3）重度：有明顯或持續的肝炎症狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓症者。實驗室檢查血清，谷丙轉氨酶反複或持續升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動度60%～40%，三項檢測中有一項者，即可診斷為慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎：起病急，進展快，黃疸深，肝髒小。起病後10天内，迅速出現神經精神症狀，出血傾向明顯并可出現肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。

（2）亞急性重型肝炎：在起病10天以後，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于後期肝功能嚴重損害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度<40%。

（3）慢性重型肝炎：有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現者，并出現亞急性重症肝炎的臨床表現和實驗室改變為慢性重型肝炎。

4.肝炎後肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，早期肝硬化必須依靠病理診斷（肝組織同時具備彌漫性纖維化及假小葉形成）、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎患者有門脈高壓表現，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝髒縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈内徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。

5.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者

HBsAg攜帶者中實際包括健康攜帶者、慢性HBV感染者，甚至肝硬化患者。研究發現，僅有10%～29%HBsAg攜帶者的肝組織正常，而大部分有不同程度的肝組織損害。我國對HBsAg攜帶者的定義是：HBsAg陽性、但是無肝炎的症狀和體征、各項肝功能檢查正常，半年内檢查無變化者。

檢查

1.肝功能檢測

（1）血清酶學檢測：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在肝細胞中的濃度比血清高104倍，隻要有1%肝細胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽性率達80%～100%。門冬氨酸氨基轉移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對肝功能的影響時，首先應排除心髒疾病的影響。

AST有80%在肝細胞線粒體内，一般情況下，肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高，常表示肝細胞嚴重壞死。線粒體中AST釋放入血，血清轉氨酶增高的程度大緻與病變嚴重程度相平行，但重症肝炎時，可出現膽紅素不斷增高，而轉氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細胞壞死嚴重。血清ALT和AST水平用于反映肝細胞損傷程度，最為常用。

（2）血清蛋白檢測：臨床上常把血清蛋白作為肝髒蛋白代謝的生化指标，反映肝髒合成功能，慢性肝炎肝硬化時，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高為主。

（3）血清膽紅素檢測：肝髒在膽紅素代謝中有攝取、轉運、結合、排洩的功能，肝功損傷緻膽紅素水平升高，除肝内外淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比。

（4）凝血酶原時間（PT）：能敏感反應肝髒合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的狀況，肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關，對判斷疾病進展及預後有較大價值。

2.乙型肝炎病毒标志檢測

①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性表示HBV目前處于感染階段，抗-HBs為免疫保護性抗體，陽性表示已産生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據為無任何臨床症狀和體征、肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。

②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍複制及傳染性強的指标，被檢血清從HBeAg陽性轉變為抗-HBe陽性表示疾病有緩解，感染性減弱。

③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應，HBV活躍複制，由于檢測方法複雜臨床少用。抗-HBc為HBV感染的标志，抗-HBcIgM陽性提示處于感染早期，體内有病毒複制。抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，隻要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性，指标難以陰轉。

分子生物學标記：用分子雜交或PCR法檢測，血清中HBV DNA陽性，直接反應HBV活躍複制具有傳染性。

3.肝穿活組織檢查

是診斷各型病毒性肝炎的主要指标，亦是診斷早期肝硬化的确切證據，但因為系創傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。

4.超聲及電子計算機斷層掃描（CT）

超聲檢查應用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指标，已明确并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒别。CT檢查亦對監測慢性乙肝炎病情進展，發現肝髒的占位性病變及上述診斷有重要價值。

診斷

乙肝的診斷根據以上症狀、體征、實驗室檢查、病理學及影像學檢查等進行初步診斷，确診須依據血清HBV标志和HBV DNA檢測結果作出診斷。

根據臨床特點和實驗室檢查等将乙肝分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關的原發性肝細胞癌等。

1.急性乙肝

（1）近期出現無其他原因可解釋的乏力和消化道症狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疽。

（2）肝髒生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高。

（3）HBsAg陽性。

（4）有明确證據表明6個月内曾檢測血清HBsAg陰性。

（5）抗HBc IgM陽性1:1000以上。

（6）肝組織學符合急性病毒性肝炎改變。

（7）恢複期血清HBsAg陰轉，抗HBs陽轉。

2.慢性乙肝

（1）急性HBV感染超過6個月仍HBsAg陽性或HBsAg陽性>6個月。

（2）HBsAg陽性持續時間不詳，抗HBc IgM陰性。

（3）慢性肝病患者的體征和肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、肝脾大等。

（4）血清ALT反複或持續升高，血漿白蛋白下降和/或球蛋白升高，膽紅素升高等。

（5）肝髒病理學符合慢性病毒性肝炎特點。

（6）血清HBeAg陽性或可檢出HBV DNA，排除其他導緻血清ALT升高的原因。

3.乙肝肝硬化

（1）血清HBsAg陽性，或有明确的慢性乙肝病史。

（2）血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進（血小闆和/或白細胞減少），或明确食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水。

（3）腹部B型超聲、CT或MRI等影像學檢查有肝硬化的典型表現。

（4）肝組織學表現為彌漫性纖維化及假小葉形成。

治療

1.一般治療

急性肝炎及慢性肝炎活動期，需住院治療、卧床休息、合理營養、保證熱量、蛋白質、維生素供給，嚴禁飲酒，恢複期應逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對卧床，盡量減少飲食中的蛋白質，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質平穩。

2.抗病毒治療

急性肝炎一般不用抗病毒治療，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。

①幹擾素：重組DNA白細胞幹擾素（IFN-α）可抑制HBV的複制。隔天肌注，連續6個月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為幹擾素，可與利巴韋林聯合應用。

②拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗HBV的作用。口服拉米夫定，血清HBV-DNA水平可明顯下降，服藥12周HBV-DNA轉陰率達90%以上。長期用藥可降低ALT，改善肝髒炎症，但HBeAg陰轉率僅16%～18%，治療6個月以上，可發生HBV的變異，但仍可繼續服用本藥，副作用輕可繼續服用1～4年。

③泛昔洛韋：是一種鳥苷類藥物，它的半衰期長，在細胞内濃度高，可以抑制HBV-DNA的複制。本藥副作用輕可與拉米夫定幹擾素等合用提高療效。

④其他抗病毒藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、恩替卡韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。

3.免疫調節劑

常用的有：

①胸腺素α1（日達仙）有雙向免疫調節作用，可重建原發、繼發性免疫缺陷患者的免疫功能。

②胸腺素參與機體的細胞發生免疫反應，誘導T淋巴細胞的分化成熟，放大T細胞對抗原的反應，調節T細胞各亞群的平衡。

③免疫核糖核酸在體内能誘生幹擾素而增強機體免疫功能。

4.導向治療

新的免疫治療（如DNA疫苗免疫複合物治療等）、基因治療（反義核酸治療轉基因治療）正在研究中。

5.護肝藥物

護肝藥：

①促肝細胞生長素促進肝細胞再生，對肝細胞損傷有保護作用，并能調節機體免疫功能和抗纖維化作用。