簡介
1916年，HansReiter報告在普魯士軍隊中，患關節炎、非淋球菌尿道炎、結合膜炎3症的病例，後來稱為瑞特綜合征。1969年，Ahvonen提出反應性關節炎(reactivearthritis)的概念。目前西歐學者認為反應性關節炎是不全型Reiter綜合征。即僅有關節炎表現的Reiter綜合征。1981年，美國風濕病學會提出的反應性關節炎的定義是伴随尿道炎、宮頸炎之後、持續1個月以上的關節炎。1982年Goldkmithlong報告小兒上呼吸道鍊球菌感染後發生的一過性關節炎。目前稱為鍊球菌感染後反應性關節炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)。
病因
根據目前的報告，可以說絕大多數微生物感染後，均可引起反應性關節炎，主要分為三大類型：①非淋病性尿道炎後發病型：主要為衣原體；②細菌性腹瀉後發病型：主要為沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、弧菌；③鍊球菌感染後發病型：主要為鍊球菌；扁桃體炎(扁桃體隐窩膿腫)引起的還包括其他許多細菌。此外還有支原體、包柔螺旋體、布魯杆菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原體等。
研究發現，許多反應性關節炎患者的滑膜和滑膜白細胞内可檢測到沙眼衣原體的DNA和RNA，以及志賀杆菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白（HSP）、耶爾森菌HSP60及其多肽片段均可誘導反應性關節炎患者T細胞增殖。這些發現提示，患者外周血中的T細胞可能受到上述細菌的抗原成分的誘導。最近，有研究認為，骨骼上的肌腱附着點可能是反應性關節炎最初的免疫及病理反應發生的部位之一，并且是肌腱端炎發生的病理基礎。
發病機制
關節内存在微生物或其成分
目前的研究已經證實反應性關節炎病人的滑膜組織、滑膜液及其沉澱物中存在緻病微生物，如衣原體，及其他菌體成分如DNA或其他抗原部分。目前，用電鏡可以看到滑膜組織中的整個衣原體結構、衣原體RNA。後者強烈提示衣原體在最近是活的，因RNA酶會破壞舊的RNA。Schumacher在原位雜交的研究中，發現最多的衣原體RNA存在于滑膜組織的深部血管周圍細胞。Granlors等采用對病因性沙門菌脂質多糖特異性的單克隆抗體，研究了9例沙門菌腸炎後反應性關節炎病人的滑膜細胞，結果9例均為陽性，說明這些病人的關節滑膜細胞中存在沙門菌脂質多糖抗原。Kuo等采用免疫細胞學和PCR擴增方法，證實衣原體存在于冠狀動脈粥樣硬化斑中，并認為肺炎衣原體可能與動脈粥樣硬化過程有關。
關節中微生物或其成分來源和途徑
目前的研究表明感染人體的微生物及其成分到達關節可能有下列途徑：①血液傳播：多年的研究表明，關節的作用就像網狀内皮系統的一部分，并且是循環中的感染因子或其他顆粒定居的最初部分。靜脈注射顆粒，最初是從血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持這一點。Whittum·Hudson等在豚鼠的研究中初步證明病原體幾乎普遍地擴散到關節。②細胞攜帶：一些研究結果證明可能是通過細胞攜帶到關節。目前認為衣原體被白細胞(主要為巨噬細胞)吞噬後攜帶到關節的。Granlors等的研究證明：在外周血管和滑膜細胞内證實存在脂質多糖和細菌結構，可能是在細胞内被運輸到關節。
HLA·B27在反應性關節炎中的作用
HLA·B27陽性患者反應性關節炎較為常見，曾稱為與HLA·B27有關的關節炎。Keat報道腸源性感染後反應性關節炎病例HLA·B27陽性率達72%～84%。HLA·B27與骶髂關節炎有關，與其他關節炎關系不密切。在衣原體相關性關節炎中，骶髂關節炎的發生率為33%；在1組HLA·B27陽性病人，骶髂關節炎增加到54%。HLA·B27在反應性關節炎的病理過程中的作用至今尚未完全清楚：①有關報告認為可能HLA·B27影響吞噬細胞對細菌的處理；②HLA·B27與耶爾森菌和志賀菌蛋白有類似的氨基酸序列，并因為這一分子學的模拟能産生血清交叉反應，交叉反應可能導緻耐受和病原體的持續存在；③改變與細胞之間的相互作用。最近在體外的研究證明，部分傷寒沙門菌侵入培養的細胞内數天後，在轉染了HLA·B27的細胞内仍有大量的菌體存在，與轉染HLAA2的細胞形成鮮明的對比，這說明即使不經免疫反應，HLA·B27就可改變細胞和細胞的相互作用。④最近報告鍊球菌感染後反應性關節炎與HLA·B27相關性不明顯，但可能與HLAB39及與B27顯示交叉反應的HLA有關。綜上所述，反應性關節炎的發病機制可能是病原體感染，然後通過血液和細胞途徑，活動度低的(即培養陰性)病原體或其菌體成分被運輸到關節，在HLA·B27或與其有交叉反應的其他HLA(如HLAB39)存在下，發生交叉反應，形成對病原體和HLA的免疫複合物，從而引起關節炎症。Granfors等研究了沙門菌感染後反應性關節炎，證實在滑膜液細胞中，存在沙門菌脂多糖，認為在滑膜中存在細菌脂多糖是反應性關節炎病理機制的一個重要因素。
臨床表現
全身症狀
全身症狀常突出，一般在感染後數周出現發熱、體重下降、倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱。每日1~2個高峰，多不受退熱藥影響。通常持續10~40天，可自行緩解。
關節炎
首發症狀以急性關節炎多見，典型的關節炎出現在尿道或腸道感染後1~6周。呈急性發病。多為單一或少關節炎，非對稱性分布，呈現伴關節周圍炎的臘腸樣指(趾)。關節炎一般持續1~3個月，個别病例可長達半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關節。肩、腕、肘、髋關節及手和足的小關節也可累及。受累關節呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關節常有明顯腫脹及大量積液。背部不适常放射到臀部和大腿。在卧床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現是跟腱附着點炎。初次發病症狀通常在3~4個月内消退，并可恢複正常。但有複發傾向，某些患耆可在反複發作過程中發生關節畸型、強直、骶髂關節炎和(或)脊柱炎。
肌腱端炎
肌腱端炎是反應性關節炎的常見症狀之一。表現為肌腱在骨骼附着點局部的疼痛及壓痛。以跟腱、足底肌腱、髌腱附着點及脊柱旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活動受限或出現肌肉失用性萎縮。
腸道病變
腸道感染為反應性關節炎的誘發因素之一。患者于發病前數天至數周可有腹瀉史，部分病例在出現關節炎時仍有腸道症狀。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、糜爛或類似潰瘍性結腸炎及克羅恩病樣外觀。此期患者的便培養多無細菌生長。
泌尿生殖道炎症
典型患者是在性接觸或痢疾後7~14天發生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物。也可出現自發緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見于20%~40%的男性患者。龜頭炎的發生與尿道炎的有無或輕重無關。龜頭炎一般在幾天或幾周痊愈，極少數可持續幾個月。女性患者可表現為無症狀或症狀輕微的膀胱炎和官頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。
皮膚黏膜表現
超過50%的患者可出現皮膚黏膜症狀。溢膿性皮膚角化症為病變皮膚的過度角化，見于10%～30%的患者。通常出現于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀幹和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水疱，然後發展成斑疹、丘疹并形成角化小結節。這種皮損無論從臨床表現還是從組織病理上都很難與膿疱性銀屑病相鑒别。類似于銀屑病的指甲角化也可見于約6%~12%的患者。5%～15%的患者可出現一過性淺表性腔潰瘍，潰瘍多位于硬腭和軟腭、牙龈、舌和頰黏膜，開始表現為水疱，逐漸發展成淺小、有時融合的潰瘍，多為無痛性。結節紅斑是耶爾森菌感染的臨床表現，常見于女性、HLA-B27陰性及缺乏胃腸道症狀的患者。
皮膚黏膜病變在反應性關節炎比較常見。最具特征性的表現為手掌及足底的皮膚溢膿性角化症。這種皮膚損害以及在部分患者出現的指甲粗糙、增厚等可類似于銀屑病的皮膚表現。主要見于淋球菌感染等性交後反應性關節炎，其他類型的反應性關節炎則很少出現，其原因尚不清楚。
部分反應性關節炎患者可出現漩渦狀龜頭炎、膀胱炎及前列腺炎，表現為尿頻、尿急、尿痛及血尿等相應症狀和體征。在女性患者尚可有宮頸炎及輸卵管炎。
結節性紅斑僅見于部分患者，以耶爾森菌感染者為主。臨床研究發現，HLA-B27的表達可能與結節性紅斑的發生無關。
口腔潰瘍是反應性關節炎的另一常見表現，多為淺表無痛性小潰瘍，可發生于腭部、舌緣、口唇及頰黏膜。
眼部症狀
1/3的反應性關節炎患者可出現結膜炎，通常症狀較輕，常在關節炎發作時出現，可以是單側或雙側受累，伴有無菌性分泌物。1～4周多可自發緩解，但很易複發。5%的患者出現急性前色素膜炎，表現為眼睛疼痛、發紅和畏光，預後一般較好，但是如不治療，有11%的患者可出現失明。角膜炎、角膜潰瘍、表面鞏膜炎、視神經和球後神經炎、前房出血也可見于持續性或慢性患者。
心髒表現
心髒表現可包括主動脈病變和傳導異常。主動脈環和升主動脈是通常受累的部位，少數患者由于主動脈中層病變和主動脈根部擴張，最終發生主動脈瓣關閉不全。5%～14%的患者可出現心電圖異常。慢性病患者(病程超過10年)最常報道的為I度房室傳導阻滞，可能進展為Ⅱ度或完全性房室傳導阻滞。有研究提示，約6%的鍊球菌感染後反應性關節炎患者可在病程中出現心髒炎，因此提出對鍊球菌感染後的患者仍應給予預防性抗生素治療，以避免鍊球菌感染的進一步關節損害或者心髒炎的出現。
其他
蛋白尿、鏡下血尿或無菌性膿尿可見于約50%的性傳播型反應性關節炎，且常常是無症狀的：腎小球腎炎和IgA腎病可見于少數患者，嚴重的系統性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、澱粉樣變性、顱神經和周圍神經病也是慢性病患者少見的并發症。
臨床檢查
一般紅細胞沉降率增快
ASO(或ASK)陽性，抗核抗體可呈陽性，類風濕因子陰性，有些病例咽拭子培養常可見鍊球菌生長，多數病例尿蛋白在1g/d以下。
關節液培養陰性
但其沉澱物或滑膜可檢出活動度極低的衣原體或它的菌體成分DNA或其抗原。衣原體抗體滴度升高，急性期便或其他排洩物衣原體培養陽性。
HLA檢查
HLA·B27常呈陽性，其次為B39，以及與B27有交叉反應的B61、B7、B22、B40、B60等。HLA-B27陽性對反應性關節炎的診斷、病情判斷乃至預後估計有一定參考意義。但是，HLA-B27測定陰性不能除外反應性關節炎。最近，有幾項研究對HLA-B27亞型與病情的關系進行了分析，但尚無一緻性結論。
X線檢查
早期骨皮質糜爛，可見骨膜的骨新生；長期患者，跟腱、足底部腱膜鈣化，非對稱性骶髂關節炎，以及關節破壞，關節腔狹窄；MRI顯示；在皮質下骨可見炎症性改變，易發生在小關節和骶髂關節。
血液學
血沉和C-反應蛋白在急性期反應性關節炎可明顯增高，在進入慢性期者則可降至正常。血常規檢查可見白細胞、淋巴細胞計數增高或出現輕度貧血。在部分患者可見尿中白細胞增高或鏡下血尿，很少出現蛋白尿。
細菌學檢查
中段尿、便及咽拭子培養有助于發現反應性關節炎相關緻病菌。但是，由于培養方法、細菌特性及取材時機的不同，常出現陰性培養結果。因此，測定血清中抗細菌及菌體蛋白質抗體對鑒定細菌類型十分重要。目前，反應性關節炎診斷中，可進行常規抗體檢測的微生物包括沙門菌、耶爾森菌、彎曲菌、衣原體、淋球菌、伯氏疏螺旋體、乙型溶血性鍊球菌。此外，以PCR檢測衣原體及病毒的方法在反應性關節炎診斷中亦很有意義。
自身抗體及免疫球蛋白
反應性關節炎患者的類風濕因子、抗核周因子及抗核抗體均陰性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。這些指标測定有助于反應性關節炎的診斷及鑒别診斷。
關節液檢查：關節液檢查對反應性關節炎診斷及與其他類型關節炎的鑒别具重要意義。反應性關節炎的滑液中可有白細胞及淋巴細胞增高，黏蛋白陰性。關節液培養陰性。利用PCR、間接免疫熒光及電鏡技術可在部分患者的滑膜及滑液中檢測到菌體蛋白成分。
診斷
第三次國際反應性關節炎會議提出的診斷标準：①典型的外周關節炎：下肢多，非對稱性，寡關節炎；②感染病史不明确時，檢查結果能證明既往有感染，具有以上1和2項病例可診斷反應性關節炎，除去明确的骶髂關節炎、細菌性關節炎、結晶誘發的關節炎、萊姆病、鍊球菌引起的反應性關節炎。備考：反應性關節炎(Reiter綜合征)的診斷HLA檢查：HLA·B27陽性不是必要的；而且Reiter綜合征的臨床症狀(結膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心髒病變、神經病變)和典型的骶髂關節炎的臨床症狀(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在這些症狀時必須記載。第三次國際反應性關節炎會議提出的診斷标準是把鍊球菌感染後關節炎除外的；但最近在小林茂人的報告中，把鍊球菌感染後反應性關節炎合并在一起，并提出一個參考診斷方法；扁桃體刺激試驗。即按壓扁桃體，在24h内出現CRP升高，白細胞增多，體溫升高，關節炎惡化。此種病人扁桃體切除3周内，關節炎好轉。Schumacher認為，某些反應性關節炎病人，無明顯感染證據，無胃腸道症狀；但存在骶髂關節炎。後者可能提示存在反應性關節炎。
鑒别診斷
首先是在關節炎，如血清類風濕因子陰性關節炎、早期風濕性關節炎、成人Still病的鑒别診斷時，要考慮到本病。主要需與下列疾病鑒别。
風濕性關節炎
①多數研究者認為在發達國家，風濕性關節炎已消失；②風濕熱病人D8/17抗體90%以上陽性，而反應性關節炎陰性；反應性關節炎多數病人HLA·B27及其與B27有交叉反應的HLA陽性；③風濕熱病人常發生心髒炎，而反應性關節炎卻少見。
類風濕關節炎
類風濕因子陽性；而反應性關節炎陰性。
強直性脊柱炎
目前認為類風濕關節炎和反應性關節炎均可引起強直性脊柱炎，尤其HLA·B27陽性的反應性關節炎易發生強直性脊柱炎，因此，若強直性脊柱炎由類風濕關節炎所緻，則類風濕因子陽性；而由反應性關節炎所緻，則類風濕因子陰性。
痛風
此病關節中可見結晶體，而反應性關節炎可發現活動度極低的衣原體或細菌成分。此外，需與風濕病如紅斑狼瘡等的關節病鑒别。在反應性關節炎中，尚需區别Reiter綜合征的反應性關節炎與鍊球菌感染後反應性關節炎。後者扁桃體按壓試驗陽性，扁桃體切除可治愈；咽拭子培養常有鍊球菌生長。
治療
一般治療
反應性關節炎患者應适當休息，減少受累關節的活動，但又不應當完全制動，以避免失用性肌肉萎縮。外用消炎鎮痛乳劑及溶液等對緩解關節腫痛有一定作用。
非類固醇抗炎藥
非類固醇抗炎藥（NSAIDs）為反應性關節炎的首選藥物。根據關節炎的程度不同，可選擇性給予雙氯芬酸、萘丁美酮（瑞力芬）、羅非昔布、塞來昔布（西樂葆）。其他NSAIDs如美洛昔康（莫比可）、舒林酸（奇諾力）、布洛芬（芬必得）等也可選用。但是，用藥過程中應定期複查血常規及肝轉氨酶，避免藥物引起的不良反應。
糖皮質激素
一般不主張全身應用糖皮質激素（簡稱激素）治療反應性關節炎。國外應用激素的适應證相對較松，但是，國内掌握較嚴的傾向可能更為恰當。關節炎本身不是應用激素的指征。對應用NSAIDs無明顯效果，而且症狀嚴重的關節炎患者，可給予小劑量潑尼松，短期應用，症狀緩解後盡快減量。在潑尼松減量過程中加用NSAIDs，有利于症狀的控制。
關節腔穿刺抽取關節液後，腔内注射倍他米松（得寶松）或醋酸去炎松，對緩解關節腫痛十分有效。但注射間隔不應少于3個月。
在合并虹膜炎或虹膜睫狀體炎的反應性關節炎患者應及時口服潑尼松，并給予鹽酸環丙沙星滴眼液（悉複明）、可的松眼液滴眼。必要時球後或結膜下注射倍他米松等。同時，應進行眼科檢查，以得到及時的專科治療。
慢作用抗風濕藥及免疫抑制劑
近幾年的研究表明，慢作用抗風濕藥（SAARDs）對反應性關節炎有較好的治療作用。柳氮磺吡啶，分三次服用，對慢性關節炎或伴有腸道症狀者均有較好的療效。羟氯喹、沙利度胺（反應停）等對本病的治療尚無成熟經驗。對于柳氮磺吡啶治療無明顯療效及慢性期的患者，可給予甲氨蝶呤，每周1次。有研究發現，甲氨蝶呤對黏膜損害尤為有效，但應避免使用于HIV感染後反應性關節炎患者。有報道提示，對于慢性反應性關節炎的患者，環孢素A及硫唑嘌呤有效，但均為小樣本的觀察。對其治療效果及不良反應的評價尚需進一步研究。可否将其他慢作用抗風濕藥用于重症或慢性反應性關節炎仍無定論。
抗生素
細菌性腹瀉後發病型反應性關節炎抗生素治療無明顯效果；非淋球菌性尿道炎型若為衣原體感染後反應性關節炎，用賴甲四環素或四環素治療1～3個月有益，但效果不恒定；鍊球菌感染後反應性關節炎用抗生素治療有效；扁桃體切除可基本治愈。Lewis用耶爾森菌和淋球菌靜脈感染鼠，研究了Ciprofloxacin的療效，結果提示若在感染的第3天給藥是可以治愈的，甚至發展為輕度關節炎後，用此藥早期治療也有效，但用于早期治療臨床病人尚須進一步研究。
非甾體抗炎藥
足量的非甾體抗炎藥治療是有益的，尤其在細菌性腹瀉後發病型有效，可能是與此類藥物抑制前列腺素E2，增加腫瘤壞死因子(TNF)和白細胞介素的水平有關。皮質類固醇：強的松龍最大劑量40mg/d有效，可能與降低細胞激素水平有關，關節腔内注射皮質類固醇也有暫時的效果。
柳氮磺吡啶
用此藥治療有效，包括對脊柱關節炎和髂部損傷也有效果，對HIV相關性反應性關節炎效果良好。
免疫抑制劑
甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治療此病有一定的效果。一個簡短的報道提到喹啉酮對5例急性生殖泌尿道炎症後反應性關節炎有效。
預後
Reiter綜合征的反應性關節炎短者數月症狀可自行緩解；關節炎、脊柱炎反複發作，病程可長達10餘年，少數病人可發生關節強直。可并發主動脈瓣關閉不全，心髒傳導阻滞和IgA腎病等；鍊球菌感染後關節炎常不發生關節破壞，反複感染可引起關節炎反複發作；但抗生素治療有效，多數病例扁桃體切除可治愈。
疾病預防
1、減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理調配膳食。
2、注意鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度勞累，戒煙戒酒。
3、早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。
疾病護理
應消除、減少或避免發病因素，改善生活環境，養成良好的生活習慣，防止感染。注意飲食衛生，合理膳食調配，注意補充營養，給予豐富蛋白質和維生素的飲食，飲食宜清淡、易消化，忌辛辣刺激性食物。向患者和家屬解釋本病一般起病較急，預後較好，經及時治療，一般可完全恢複正常。注意鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞，戒煙戒酒。早發現早診斷早治療，使患者樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。卧床休息時保持關節功能位。指導患者關節局部熱敷、按摩，以促進局部血液循環，減輕疼痛。鼓勵患者在可耐受的範圍内積極進行主動或被動鍛煉，以保持關節的活動功能，加強肌肉的力量和耐力。
