驚恐障礙:驚恐症-中文百科頻道

定義

驚恐發作是一種突如其來的驚恐體驗，起症狀往往是患者自我感受到的表現，患者在某些情況下突然感到驚恐、失控感、發瘋感、崩潰感、好象死亡将來臨，驚恐萬狀，四處呼救，同時伴有嚴重的自主功能失調，其起病快，終止也快，其表現将持續數分鐘或幾十分鐘的急性症狀，發作呈自限性。

病因

本病是近代研究最活躍的領域之一，歸納起來有以下幾方面：

第一方面

遺傳Crowe等（1983），Harris等（1983），Crow等（1983）分别發現驚恐障礙先證者的一級親屬中本病的發病風險率分别為24.7%20%和17.3%；而正常對照組一級親屬的發病風險率則分為：2.3%、4.8%和1.8%；顯示本病具有家族聚集性Torgersen（1983）報告一項雙生子研究MZ同病率5倍于DZ的同病率；但MZ的同病率隻有31%，提示非遺傳因素對本病的發生有重要作用。

第二方面

生化進行了多方面的研究，分述如下：

⑴乳酸鹽：CohenWhite（1950）首先報告，類似焦慮症的“神經循環衰弱”患者在進行中等程度運動時血中乳酸鹽含量較正常對照組增高Pitts和McClure（1967）認為血中乳酸鹽含量的升高可能與焦慮發作有關于是在雙盲條件下給14名焦慮症患者和16名正常人靜脈滴注0.5mol乳酸鈉10ml/kg在20min之内滴注完畢。發現驚恐障礙患者中13名患者在滴注過程中出現驚恐發作，而正常對照組中僅2名出現類似症狀。這種現象發生的機制目前尚未完全明了，可能的解釋有：引起了代謝性堿中毒低鈣血症，有氧代謝異常，β-腎上腺素能活動亢進外周兒茶酚胺過度釋放中樞化學感受器敏感性增加等還有一種解釋認為：乳酸在體内代謝為碳酸，進而水解為CO2和水；CO2則通過血腦屏障，使腦幹腹側髓質的氧化還原狀态發生改變或導緻藍斑核内去甲腎上腺素能神經元沖動發放增加正電子發射斷層腦掃描和區域腦血流量的研究表明，靜脈滴注乳酸鹽後對乳酸敏感的病人，其右側海馬旁回區域血流量和氧代謝率升高反映了該部位的活動增加（Reiman等，1986）。

⑵CO2：Gorman等（1984）給焦慮症患者在室内吸入5%的CO2混合氣體，像乳酸鹽一樣也可引起患者驚恐發作。從另一方面說明這類患者腦幹的化學感受器可能對CO2過度敏感，從而促使藍斑核的沖動發放增加。

⑶神經遞質：近代有關焦慮的神經生物學研究着重于去甲腎上腺素能、多巴胺能、5-羟色胺能和γ-氨基丁酸4種神經遞質系統腎上腺素能系統，特别是藍斑核起警戒作用可引起對危險的警惕期待心情中腦皮質的多巴胺能系統與情感行為和情感表達有關5-羟色胺能系統特别是背側中縫核能抑制焦慮特有的适應性行為；中樞性5-羟色胺活動具有重要的保持警覺和控制焦慮的作用。γ-氨基丁酸則為主要的抑制性神經遞質。這4種神經遞質系統在腦的不同部位和不同水平相互作用這種複雜的細胞間信号的相互作用借助于第二信使，cAMP和Ca2+在亞細胞水平加以整合，在腦和身體的各部位引起不同的變化形成焦慮的各種臨床表現。

藍斑含有整個中樞神經系統50%以上的去甲腎上腺素能神經元有神經纖維投射到海馬杏仁核、邊緣葉和額葉皮質動物實驗發現電刺激藍斑可引起明顯的恐懼和焦慮反應；同時有藍斑神經沖動發放增加和中樞性去甲腎上腺素更新加速。在人類能促使藍斑發放增加的藥物如育亨賓（yohimbine）可激發焦慮，而能減少藍斑發放的藥物如可樂定（clonidine）普萘洛爾（心得安）苯二氮類嗎啡、内啡呔、三環類抗抑郁劑等則有抗焦慮作用從而說明藍斑和去甲腎上腺素能系統對焦慮的發病具有重要影響近幾年采用5-羟色胺回收抑制劑治療驚恐障礙取得良好效果，表明5-羟色胺能系統對驚恐障礙起了一定作用。

⑷受體：驚恐發作時患者出現的心悸、顫抖、多汗等症狀都是β-腎上腺素能

受體大量興奮的征象一些臨床觀察發現，β-腎上腺素能受體阻滞劑如普萘洛爾，有減輕驚恐發作和焦慮的作用；但這類藥物并不能阻止自發的和乳酸鈉誘發的驚恐發作。因此，β-腎上腺素能受體在焦慮症發病機制中的地位有待進一步研究加以闡明。Mohler和Okada（1977）Squires和Braestrup（1977）先後在哺乳動物腦中發現苯二氮受體。這一受體與抑制性神經遞質γ氨基丁酸（GABA）的受體鄰接GABA有兩種受體：GABAA受體與氯離子（Cl-）通道耦聯GABAA受體與GABA相互作用，則促使與其聯結的Cl-通道開放GABAB受體則與鈣離子（Ca2+）可能還有cAMP耦聯，協助調節其他神經遞質的釋放。苯二氮類與其受體結合可促進GABA的功能使神經傳導顯着減慢；而用藥物阻斷苯二氮受體則可使實驗動物産生急性焦慮症狀。因此，有人據此推測，焦慮症患者很可能産生某種物質幹擾了苯二氮受體功能，導緻焦慮症狀的産生。

第三方面

神經解剖German等（1989）基于Klein的現象學模型，提供了驚恐障礙的神經解剖假說Klein歸納驚恐障礙的3個特征：

⑴急性驚恐發作：由于驚恐發作時患者有顯着的自主神經症狀暴發，且這類發作可由作用于腦幹的藥物，如乳酸鈉、CO2、育亨賓等所促發因而German等認為腦幹，特别是藍斑與急性驚恐發作密切相關。

⑵預期焦慮：邊緣葉為人類憤怒警覺和恐懼等基本情緒的中樞動物實驗觀察到，邊緣結構的激惹性病變可引起懼怕和驚吓反應，Penciled在人類也觀察到同樣現象。這一部位的破壞性病變則使焦慮下降人腦的邊緣區含有豐富的苯二氮受體苯二氮類藥物靜脈注射對減輕預期焦慮很有效，但對控制驚恐發作效果不佳這些證據提示預期焦慮可能與邊緣葉的功能損害有關。

⑶恐怖性回避：這是一種學習到的行為與腦皮質的認知和意識活動有關。從額葉皮質到腦幹的神經纖維可把習得性聯系和起源于前額皮質的認知活動，傳到腦幹，刺激腦幹的神經核，引起驚恐發作一些抗驚恐發作的藥物對控制驚恐發作和預期焦慮有效，但對恐怖性回避效果往往不如認知行為療法。

第四方面

生理腦電圖研究的資料表明焦慮症患者α節律較非焦慮症患者為少，且α活動多在較高頻率範圍；提示焦慮患者常處于高度警覺狀态。Hon-Saric等（1991）對18例有頻繁驚恐發作的患者進行一系列生理測驗并與無焦慮症狀的對照組比較，發現：在基礎狀态，驚恐障礙患者的前額肌電活動較多，收縮壓較高，心跳較快處在心理應激狀态的患者心跳加快和收縮壓升高也較對照組更為明顯；但對照組的皮膚電阻反應變動較大這一研究結果提示驚恐發作頻繁的患者血管的警覺性增高，而皮膚電阻的靈活性降低。

第五方面

心理精神分析理論認為神經症性焦慮是對未認識到的危險的一種反應。這種危險由于神經症防禦機制未能為患者辨認出來，有時這種危險隻是象征性的。神經症性焦慮可為過去童年、少年或成年期未解決的沖突重新顯現而激發Pan（1924）強調産傷是各種焦慮之源Klein（1948）則認為焦慮源于死亡本能，是對敵視和攻擊的一種反應。

行為主義理論則認為焦慮是恐懼某些環境刺激形成的條件反射。以動物實驗為例：如果動物按壓踏闆會引起一次電擊，則按壓踏闆會成為電擊前的一種條件刺激這種條件刺激可引起動物産生焦慮的條件反射。這種條件反射導緻實驗動物回避接觸踏闆，避免電擊；回避電擊這種無條件刺激的成功，使動物的回避行為得以強化從而使其焦慮水平下降這種動物模型可以說明焦慮發作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。

發病機制

神經生物學

假說German等學者提出了有關驚恐發作的神經生物學假說并試圖解釋為什麼藥物治療和認知-行為心理治療都是有效的治療方式認為，動物對條件性恐懼的刺激反應與患者的驚恐發作反應在生理和行為後果之間表現出驚人的相似性。即在動物中這些反應是由腦内的“恐懼網絡”傳遞的後者以杏仁核為中心，涉及下丘腦和内側額葉前部皮質的互相作用。從杏仁核到下丘腦和腦幹位置的投射解釋了條件性恐懼反應許多外顯的體征。驚恐發作的患者也存在相似的神經網絡其中證據之一是遺傳因素和應激生活事件與驚恐障礙的發生有關特别在青年早期抗抑郁藥物（尤其是影響5-HT系統的藥物）可使由杏仁核到下丘腦和腦幹的投射網絡脫敏，有效的心理社會治療也可以降低與左側額葉前部皮質和下丘腦相關的恐懼和認知曲解神經影像學研究對驗證這些假說是否正确會有所幫助。

動物實驗已經闡明獲得條件性恐懼的腦幹通路和相關神經遞質即條件性刺激的感覺輸入通過丘腦前部到達杏仁核的外側核團，然後傳遞至杏仁核的中央核團。杏仁核的中央核團是一個信息分布中心它主宰自主的和行為的反應杏仁核中央核團的輸出有很多目的地：臂旁核，可以使呼吸頻率加快；下丘腦外側核，可以激活交感神經系統和引起自主覺醒以及交感神經的放電；藍斑可以導緻去甲腎上腺素釋放的增加和導緻血壓、心率以及行為的恐懼反應增加；還有下丘腦室旁核可以引起腎上腺皮質激素釋放的增加。另外在杏仁核與感覺丘腦額葉前部皮質島葉以及初級軀體感覺皮質之間存在重要的互相聯系。驚恐發作的患者可能在這些皮質處理通路中存在一種神經認知缺陷，它可以導緻對感覺信息的錯誤解釋，經由對杏仁核誤導的興奮性輸入，“恐懼網絡”被不恰當地激活出現相關行為和自主神經與神經内分泌的激活表現例如，驚恐發作期間患者心率和呼吸都有所增加雖然驚恐障礙的患者比正常志願者或其他精神疾病患者對吸入C02表現得更為焦慮驚恐以及呼吸頻率更快但是對吸入CO2最敏感的生理學指标——每分鐘通氣變化量/終末CO2潮氣濃度傾向于相反的結果。雖然一些學者發現驚恐障礙患者對CO2高敏感性的證據，但是另一部分人也發現他們在此項測量中處于正常範圍隻有在預期性驚恐發作時驚恐障礙患者的皮質醇水平才會升高總之，有證據提示一些驚恐發作伴随着自主的和神經内分泌的激活。

有關選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）藥物在驚恐障礙中的作用機制，認為與5-HT去甲腎上腺素的3個傳遞通路有關：①5-HT神經元到藍斑的投射受到普遍抑制如中縫核5-HT神經元活動越大，藍斑去甲腎上腺素神經元就越小。Coplan認為在氟西汀治療12周後，驚恐障礙患者血漿中去甲腎上腺素的主要代謝産物3-甲氧-4羟基苯乙二醇水平降低，這提示通過增加腦内5-HT的活動SSRI具有降低去甲腎上腺素活動的繼發性功效這将導緻許多與驚恐發作有關的心血管症狀減輕，其中包括心動過速和舒張壓升高②中縫核到水管周圍灰質區域的投射可以修飾防禦/逃跑的行為。Viana和同事們發現對背側中縫核進行刺激可以戲劇性地增加水管周圍灰質背側區域5-HT的急性釋放這将導緻水管周圍灰質區域活動消除這一發現支持Deakin和Graeff當初的假設，即通過對水管周圍灰質的抑制性影響來自中縫核背側5-HT的投射具有修飾防禦逃跑反應的作用。③長期使用SSRI治療可以降低下丘腦釋放促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）的水平CRF可以促發事件的級聯反應從而導緻皮質醇産生其腎上腺皮質産物它也是一種中樞神經系統的神經遞質在臨床前期模型的多種情況下都呈現增加恐懼的效應當直接應用于腦内時，CRF也會增加藍斑的激發率CRF拮抗劑降低因CRF、刺激引起的生理和行為後果，實際上CRF拮抗劑在動物和人體試驗中已被當作抗焦慮的藥物。

遺傳學

假說有大量研究提示齧齒動物在染色體上的特征性遺傳位點與增高的多

情和恐懼條件形成有關。例如Flint發現小鼠染色體1、12和15上的3個位點與新奇環境中出現的活動減少大便增加有關。他們得出結論這些位點與升高的“多情”有關并推測存在有說服力的原因使人們期待多情的遺傳學基礎在其他種屬中是相似的，并且它可能以人類焦慮易感性的心理學特征為基礎。

大量研究表明如果一級親屬患有驚恐障礙，那麼實質上驚恐障礙的患病機會要比人群中的基本患病率有所升高，至少有3項研究檢驗了雙生子間驚恐障礙的患病一緻率，都發現MZ比DZ具有更高的患病一緻率有一項特别提示驚恐發作比綜合征本身具有更高的患病一緻率。然而，沒有一項MZ驚恐障礙的患病一緻率接近50%（範圍在14%～31%），這意味着如果基因與引起驚恐障礙有關但并不是問題的全部。3.驚恐障礙的環境假說有研究提示對父母依戀關系的早期破裂與此後驚恐障礙的形成有關例如應用流行病學領域研究的數據Tweed報道診斷伴有驚恐障礙幽閉恐懼症的可能性10歲前母親去世的成人幾乎是無早期家庭死亡史成人的7倍。10歲前與父母分離或分居的成人也幾乎是無早期父母分離史成人的4倍。Stein發現驚恐障礙的父母比健康對照組報道更多的兒童期性和軀體虐待事件兒童期與撫養者情感依戀關系的破裂可能是驚恐障礙的危險因素，這一觀點與臨床上觀察到驚恐障礙父母對知覺的、威脅的或實際的分離異常敏感這一現象一緻。事實上驚恐患者在周圍有值得信賴的同伴時驚恐發作的可能性大大減小，一項研究表明在吸入CO2期間存在同伴可以使驚恐發作的可能性降低。

有證據表明在兒童和成人期經曆創傷性事件或負性生活事件與驚恐障礙的形成有關驚恐障礙的患者比無障礙的個體對創傷效應更敏感，特别是涉及分離和依戀關系破裂的事件。與此模式相一緻的是最近的創傷應激可以在促發驚恐發作中發揮作用。這種異常有幾種形式，包括緊張的自主性活動增加或者阻止對恐懼網絡信号恰當解釋和（或）阻止對限制焦慮和驚恐反應的皮質恰當反饋。因此，生活事件應激和遺傳易感性的相互作用是成人驚恐障礙的根本原因。

典型表現

1、驚恐發作典型的表現是，患者正在進行日常活動，如看書，進食，

散步，開會，或操持家務時，突然感到心悸，好像心髒要從口腔裡跳出來；胸悶、胸痛、胸前有壓迫感；或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過氣來、即将窒息。同時出現強烈的恐懼感，好像将死去，或即将失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。有的出現過度喚氣（hyper-ventiladtion）、頭暈、非真實感、多汗、面部潮紅或蒼白，步态不穩、震顫、手腳麻木、胃腸道不适等植物神經過度興奮症狀，以及運動性不安。此種發作曆時很短，一般5-20分鐘，很少超過一小時。症狀可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡而結束發作。

2、預期焦慮大多數患者在反複出現驚恐發作之後的間歇期，常擔心再次發病，因而惴惴不安，也可出現一些植物神經活動亢進的症狀擔心發病時得不到幫助。

3、求助和回避行為驚恐發作時，由于強烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求給予緊急幫助。在發作的間歇期，60%的患者由于擔心發病時得不到幫助，因而主動回避一些活動，如不願單獨出門，不願到人多熱鬧的場所，不願乘車旅行等，或出門時要他人陪伴；即繼發廣場恐怖症。

臨床表現

驚恐障礙指反複的、有時為不可預料的焦慮或驚恐發作發作突如其來，讓人極端痛苦，持續幾分鐘或更久一些在驚恐障礙中發作不限于發生在特定的可預料的情境中。驚恐發作後會持續擔心再次發作。包括3部分

症狀

⒈驚恐發作典型的表現是患者正在進行日常活動，如看書進食、散步、開會

或操持家務時突然感到氣短，頭暈或輕度頭痛，暈厥，震顫或顫動，不真實感，口幹難以集中思想或講話視物模糊胸悶胸痛胸部壓緊或疼痛感或呼吸困難喉頭堵塞，好像透不過氣來即将窒息心悸心髒劇跳好像心髒要從口腔裡跳出來；手麻足麻窒息感出汗，潮熱或寒戰，迫切想逃脫惡心肌肉緊張，怕死去失去控制或發瘋。同時出現強烈的恐懼感，好像即将死去或即将失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫呼救有的出現過度換氣（hyperventilation）、頭暈、非真實感、多汗、面部潮紅或蒼白步态不穩震顫手腳麻木胃腸道不适等自主神經過度興奮症狀以及運動性不安在驚恐發作中患者一般竭力想逃避某種特殊功能的情境以期望驚恐停止，或者尋求幫助以防崩潰、心髒病發作或發瘋。此種發作突然，發作時意識清晰，曆時短暫，一般5～20min（10min内達到高峰），很少超過1h，即可自行緩解；或以哈欠、排尿入睡而結束發作發作間期精神狀态正常。發作之後患者自覺一切如常，能回憶發作的經過但不久又可突然再發病人可以頻繁發作1個月達3次以上。2.預期焦慮大多數患者在反複出現驚恐發作之後的間歇期，常擔心再次發病，因而緊張不安也可出現一些自主神經活動亢進的症狀，稱為預期性焦慮可持續1個月以上。應注意與廣泛性焦慮鑒别。

⒊求助和回避行為驚恐發作時由于強烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求給予緊急幫助在發作的間歇期60%的患者由于擔心發病時得不到幫助，因而主動回避一些活動如不願單獨出門不願到人多的熱鬧場所不願乘車旅行等，或出門時要他人陪伴；即繼發廣場恐懼症驚恐發作有時（并不總是）會導緻對某些情境的廣場恐懼樣回避，在這種情境中感到躲避很困難或令人難堪，或者感到不能立刻得到别人的幫助。因此，可分為驚恐障礙伴廣場恐懼症和驚恐障礙不伴廣場恐懼症兩種類型偶爾的驚恐發作（即驚恐發作的頻度不足以作出驚恐障礙的診斷）也可以出現在其他的精神障礙中特别是在其他焦慮障礙中。

并發症

驚恐障礙病例常伴有抑郁症狀這類患者的自殺傾向增加臨床上需加以重視。

診斷

本病常無明顯誘因突然發病有多種自主神經症狀尤以心悸、氣緊、頭暈出汗等最突出；在短時間内症狀急劇發展達到高峰伴有強烈恐懼；持續時間很短便自行緩解間歇期除有預期焦慮擔心再次發病外，可無任何不适症狀。常反複發作間歇期可長可短。發作頻繁加上預期焦慮易誤診為廣泛焦慮障礙不少病例繼發廣場恐懼症DSM-Ⅳ将本病區分為：驚恐障礙伴有廣場恐怖和驚恐障礙不伴廣場恐怖兩種亞型合并重型抑郁症者應分别給予診斷。

根據ICD-10的診斷标準驚恐發作診斷依據為1個月内至少有3次發作每次不超過2h發作時明顯影響日常活動兩次發作的間歇期除害怕再發作外沒有明顯症狀。并有以下特點：

⒈發作的情境中沒有真正的危險。

⒉并不局限在已知或可預料的情境中（參見特定的恐懼症或社交恐懼症）。

⒊在驚恐發作間歇期幾乎無焦慮症狀（盡管常會擔心下次驚恐發作）。

⒋不是由生理疲勞軀體疾病（如甲狀腺功能亢進）或物質濫用的結果。

要點

來訪者至少有一次驚恐發作并且持續的擔心再次發作或者會并發什麼後果，或發作導緻明顯的行為改變，最少持續一個月的時間

判斷其是否伴發廣場恐怖

排除物質使用及軀體疾病導緻的驚恐發作

排除其他心理障礙所繼發的驚恐發作

鑒别

驚恐發作作為一組綜合病征，可見于多種精神疾病和軀體疾病隻有在排除這類疾病之後，才能下驚恐障礙的診斷需要鑒别的精神疾病除廣泛焦慮障礙和抑郁障礙外還要注意與精神分裂症、人格解體障礙軀體形式障礙等鑒别内科疾病需要鑒别的有：甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進心律失常、冠狀動脈供血不足、嗜鉻細胞瘤低血糖症、真性眩暈、藥物戒斷和酒精戒斷症狀等特别容易混淆的是二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂也是突然發生心悸、胸痛，以及氣緊疲乏甚至暈厥，但無頭昏、出汗震顫面部發熱或發冷，以及人格解體、瀕死感或失控感等症狀借助超聲心動圖可資鑒别但有研究報告，二者可能合病；并認為驚恐障礙可導緻二尖瓣脫垂。如果驚恐障礙得到控制，二尖瓣脫垂可能消失（German等1981）。

在診斷本病時首先做常規醫療評估排除是否是軀體疾病引起的焦慮症狀（如心髒病、甲狀腺功能亢進）通常驚恐障礙的患者已經先在内科醫生處就診過基本排除了器質性疾病的可能。表1簡列了驚恐發作和心髒病發作的鑒别。

驚恐發作可能出現在其他恐懼症中如社交恐懼症（當向一群人講話時）或特定的恐懼症中（如看到蜘蛛時）在這些恐懼障礙中驚恐發作可以預測，僅發生在特定的刺激或情境中這種情況下就不能做出驚恐障礙的診斷，隻有不可預測的驚恐發作才可作出驚恐障礙的診斷。

在抑郁障礙病程中也可出現反複的驚恐發作并擔心再次發作。在一些患者中抑郁可以繼發于驚恐障礙（即驚恐障礙的體驗使患者變得抑郁）。須記住驚恐發作是相對短暫的形容自己“整天驚恐”的患者是在臨床表現非常焦慮的心情而不是驚恐發作。

檢查

實驗室

本病尚無特異性實驗室檢查指标

其它輔助

焦慮症患者腦電圖α節律減少且α活動多在較高頻率範圍；提示焦慮患者常處于高度警覺狀态。

治療

目的在于盡早控制驚恐發作預防再發和引起廣場恐怖。

⒈早期治療在處理初次的驚恐發作時，應向患者說明由焦慮導緻的軀體症狀貌似可怕，其實是無害的，并解釋患者的“擔心失去自我控制或死去”想法是焦慮導緻的認知障礙會使焦慮進入惡性循環從而防止驚恐障礙的進一步形成患者應被告知回避行為的重要性回避産生驚恐障礙的場所會導緻廣場恐懼

⒉藥物治療可選用以下藥物：

⑴三環類抗抑郁劑：一些抗抑郁藥大劑量應用時有抗驚恐發作的作用。故常被作為一線藥物，較多選用丙米嗪每天劑量50～300mg：可從小劑量10mg或25mg開始，逐漸加量大多數患者日用量至少在150mg以上才見效。氯米帕明（氯丙咪嗪）（25～200mg/d）亦可使用。對抗膽堿能副反應不能耐受者，可改用地昔帕明（去甲咪嗪）；易出現低血壓的老年人，可選用去甲替林（nortriptyline）阿米替林對減少驚恐發作同苯二氮卓類相似，并很少引起依賴和撤藥反應。但該藥起效較慢并有較多的不良反應，并且阿米替林對驚恐障礙的初期效果表現為提高覺醒水平包括焦慮不安、失眠以及交感神經興奮。因此該藥需從小劑量開始應用大約有2/3對苯二氮卓類或阿米替林有效的患者在停藥6周後複發，并需要進一步治療。

⑵5-羟色胺回收抑制劑：可作為一線藥物特别是對三環類副反應不能耐受者；合并強迫症狀或社交恐懼症的患者可作為首選。常用藥物有：帕羅西汀（20～60mg/d），氟西汀（5～20mg/d）、舍曲林（50～150mg/d）和氟伏沙明（150mg/d）早晨服用SSRI（如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明）SNRI（文拉法辛及其緩釋劑)以及NaSSA（米氮平）等新型抗抑郁藥同樣可控制驚恐發作的症狀，其效果同阿米替林相當。該藥沒有阿米替林的抗膽堿能和心血管系統的不良反應但其特有的不良反應可使一部分患者無法耐受而終止服藥。

⑶單胺氧化酶抑制劑：适用于對其他抗抑郁劑不能耐受者；合并非典型抑郁症或社交恐懼症者可作為首選常用藥物有：苯乙肼（15～60～90mg/d）和反苯環丙胺（tranylcypromine，10～80mg/d），早晨服用。

⑷高效苯二氮卓類：适用于對各種抗抑郁劑不能耐受者；預期焦慮或恐怖性回避很突出，以及需要快速見效的例可首選。常用藥物有：阿普唑侖和氯硝西泮。後者藥物作用時間較長，較少戒斷反應苯二氮卓類在控制驚恐發作時必須大劑量地使用并持續數月，但會因此引起依賴性和撤藥反應。常規使用藥為阿普唑侖，該藥在治療劑量時其效價較地西泮高而鎮靜作用相對較弱通常需6mg/d才可控制驚恐發作（與60mg地西泮相當）加藥需2～3周撤藥需緩慢，一般在6周以上。

⑸其他藥物：文法拉辛(venlafaxine，50～75mg/d）和奈法唑酮(nefazodone，200～600mg/d）可試用于其他藥物療效不佳的患者。

由于本病容易複發各種治療時期一般不宜短于半年；有的病例需維持用藥3～5年才能充分緩解。

⒊心理治療用藥物治療控制驚恐發作之後常需配合心理治療，才能消除預期焦慮和恐怖性回避。

⑴支持性心理治療：向患者說明疾病的性質，以減輕患者的精神負擔鼓勵患者堅持治療計劃組織同類患者參加小組治療，互相幫助，能起到更好的效果。

⑵認知行為治療：認知療法是由臨床心理醫師或精神科醫師進行的專業治療。認知療法短期效果同藥物治療相當并有較低的複發率。但該治療需專科醫師進行，并較費時間一般在行認知治療前應先行藥物治療。

①可選擇以下方式進行：在發作間歇期有慢性過度換氣而在自發或誘發的驚恐發作時出現急性過度換氣的患者，可導緻低碳酸血症和堿中毒從而降低腦血流量引起頭暈意識模糊和人格解體等症狀。采用抗驚恐藥物控制驚恐發作，或通過呼吸的行為訓練，教患者調節呼吸頻率不要過度換氣，可使驚恐發作顯着減少

②暴露療法：讓患者通過默想，暴露于驚恐發作時的軀體感受，以消除患者對各種自主神經反應的恐懼。對有恐怖性回避行為或繼發廣場恐怖的患者，宜采取現場暴露使患者能逐步适應害怕的情境。

③放松訓練：可按照從上到下的順序依次收縮和放松頭面部、上肢胸腹部、下肢各組肌肉達到減輕焦慮的目的。也可讓患者學會保健氣功，放松全身肌肉、調節呼吸、意守丹田消除雜念。

④認知重建：對患者發病時的軀體感覺和情感體驗給予合理的解釋讓患者意識到這類感覺和體驗是良性的對健康不會導緻嚴重損害。

愈後

本病通常起病于少年晚期或成年早期，35～40歲再有一次發病高峰期。發現兒童期也可發生本病有的病例可在數周内完全緩解，病期超過6個月者易進入慢性波動病程。沒有廣場恐怖伴發的患者治療效果較好。繼發廣場恐怖者預後欠佳約7%的病例有自殺未遂史約半數以上患者合并重型抑郁發作使本病自殺危險性增加，特别值得重視

預防

由于精神病學在整個醫學中發展較晚也由于本專業自身基礎理論的複雜性有相當多的常見精神疾病的病因和發病機制至今尚未闡明。再加上舊觀念的影響精神病的病因長時期地被認為是神秘莫測的而受到忽視，從而妨礙了精神病預防工作的開展實際上預防精神疾病的發生不單單是醫學科學中的一個重要課題而且也是發展社會文化和辦好社會福利事業的一項重要工作。

分子遺傳學研究進展

概述

驚恐障礙是一種反複發作的嚴重焦慮。解釋其病因機制的假說很多，神經生化方面的假說包括經典神經遞質類GABA、5-HT、DA和Ach等功能異常假說，以及神經肽類CCK與DA平衡失調假說等。遺傳因素在驚恐障礙的發生中也可能起一定的作用，因為在對人竈族系的調查中發現，焦慮症患者的近親中，本病發生率為15%，是一般居民的3倍；對雙生子的調查中發現，單卵雙生子的同病率為50%，焦慮素質為65%，而雙卵雙生子同病率僅4%，焦慮素質僅13%；這些研究表明驚恐障礙具有明顯的遺傳傾向，其病因至少部分是出在基因上。

随着分子遺傳學技術的發展，在基因水平對驚恐障礙病因的探讨進行了不少研究。

GABAA受體基因

γ-氨基丁酸（GABA）受體分為GABAA和GABAB兩種亞型。GABAA亞型受體與氯通值、安定受體組成一個複合體，該複合體是由α、β、γ、δ亞基組成的一種四聚體，門控着氯通值。α亞基上有安定結合點；β亞基上有GABA結合點；γ亞基本身不能和苯二氮卓類或GABA結合，但它是寡聚受體與苯二氮卓類高親和時所必需的；δ亞基上則沒有結合位點，其功能尚不清。α、β、γ、δ亞基的肽鍊都是4次跨越細胞膜的結構[2，3]。

GABAA受體一氯通道一安定受體複合體在抗焦慮中起着重要的作用；GABAA受體與氯通道偶聯，門控着氯通道，GABAA受體激動劑（如GABA）可激活GABAA受體，打開氯通道，使細胞外CI-内流、氯導增加，引起突觸後膜超極化，産生對神經元的抑制效應，因此呆産生抗焦慮作用；苯二氮類抗焦慮藥（如安定等）作用于安定受體，可使GABAA受體上調，進而使GABAA受體對GABA的親和性增加、與GABA的結合增多，從而使GABAA受體打開氯通道的頻率增加，增強GABA的突觸後抑制效應，呈現抗焦慮效果；巴比妥類藥直接作用于氯通道，使氯通道打開的時間延長，也具有抗焦慮作用。總之，GABAA受體激動劑、安定受體激動劑和巴比妥類藥物，由于它們分别作用于GABAA受體、安定受體和氯通道，均具有抗焦慮作用。反之，緻焦肽（diazepam binding inhibitor，DBI）是一種内源性的安定結合抑制劑，可使GABAA受體下調，使GABAA與配基的結合減少，可引起焦慮；β-carbolin與安定受體結合，減弱GABA的作用，也可引起焦慮；印防已毒素可使氯通道關閉，拮抗GABA的作用，可引起驚厥。所以，GABAA受體—氯通道—安定受體複合體在焦慮的發生和治療中均起着十分重要的作用。

GABAA受體—氯通道—安定受體複合體的亞基具有極大的多态性，人類GAGAA受體複合體亞基共有13個變異體，其中α亞基有7種變異體（α1～α7），β亞基有3種變異體（β1～β3），γ亞基有2種變異體（γ 1～γ2），而δ亞基目前尚未發現有變異體。有假說認為驚恐障礙的易感性及藥物治療的反應性與GAGAA受體複合體亞基變異體的不同有關，而由于每個亞基變異體都是由一個唯一的基因編碼、由其相應的mRNA所轉錄，所以該假說進一步認為驚恐障礙的易感性及藥物治療的反應性與GAGAA受體複合體基因多态性、mRNA水平有關。Tanay（1996）研究發現，分别給鼠慢性投以抗驚恐藥丙米嗪、苯乙肼、甲唑安定可改變腦幹GABAA受體複合體α1、β2、γ2亞基mRNA的水平，進而使特異性GABAA受體複合體的亞基表達改變，而這些基因表達的改變又不同于那些由非抗驚恐的抗焦慮藥（布斯哌隆）所産生的改變，這有力支持了上述假說。Crowe（1997）進一步檢測了編碼GABAA受體複合體8個亞基變異體的基因（α1～α5、β1、β3、γ2），在104個嚴格定義的驚恐障礙患者、134個廣義的驚恐障礙或亞綜合征驚恐障礙患者上述基因之間進行連鎖研究，但結果示發現存在連鎖，不支持上述假說，認為驚恐障礙不是由所檢測的8個GABAA受體複合體亞基基因的任何一個基因的突變引起。

5-HT1D受體基因

藥物的抗焦慮的作用還涉及其他遞質系統，如NE系統尤其中樞藍斑區，是預期危險的覺醒中樞；DA系統可能與情感性行為和焦慮表現有關；5-HT系統尤其在背際核，對焦慮的适應性行為起抑制作用。上述遞質系統互相聯系共同作用于腦的不同水平發揮作用。

血漿皮漿類固醇含量上升，可反饋性地使T-HT更新率加速、5-HT機能活動過盛，可能與焦慮的發生有關；5-HT還可促進ACTH的分泌，從而調節和影響焦慮情緒反應。抗焦慮藥苯二氮類可降低5-HT活性、抑制腦内5-HT的更新率、減慢5-HT的耗存速度，這可能與其抗焦慮作用有關[1-7]；抗焦慮藥布斯哌隆能降低5-HT能神經元的活力，其抗焦慮作用也與此有關。總之，5-HT系統與焦慮症的發生及治療關系密切，5-HT受體基因也因此成為驚恐障礙的候選基因之一。

5-HT受本分14訓亞型，其中5-HT1D受體還可再細分成5-HT1Dα受體的基因第1080位堿基可出現C與T轉換，形成以080多态性；編碼5HT1Dβ受體的基因第276位堿基可出現A與C轉換，形成A276G多态性；這2個多态性均為靜态多态性，不直接改變所編碼的氨基酸結構，但它們可能間接影響5-HT1D受體的表達水平，進而影響驚恐障礙的易感性。所以，Ohara（1996）研究了一組驚恐障礙患者和正常對照，對他們的5-HT1Dα與β受體基因進行測序分析，但結果發現兩組間上述兩個多态性均無明顯的差異，不支持5-HT1D受體基因影響驚恐障礙易感性之說。

D4受體基因

多巴胺D4受體主要分布于額葉皮質區，由于編碼D4受體的基因極具有多态性，這些多态性可能影響D4受體的功能，使該基因也成為評價驚恐障礙的候選基因之一。共發現D4受體基因有十種多态性，包括3種靜态多态性和7種動态多态性。D4受體基因起始密碼子上遊第11密碼子上第一31位堿基C可轉換為T，從而形成多态性C-31T，等位基因A1（即第一31位堿基為C）頻率為0.93，A2頻率為0.07；D4受體基因起始密碼子下遊第11密碼子中第31位堿基G可轉換為C，使所編碼的D4受體上第11位氨基酸Gly置換為氨基酸Arg，從而形成多态性Gly11Arg，等位基因A1（即第31為堿基G）頻率為0.99，A2頻率為0.11；D4受體基因第36至42密碼子上一段21bp長的堿基序列可出現缺失，所形成多态性的等位基因A1無21bp的缺失，等位基因A1有21bp的缺失。Cichon（1995）研究148個德國正常人、256個精神分裂症患者、99個情感障礙患者和一組驚恐障礙患者，發現所有患者的多态性C-31T、Gly11Arg與正常人均無明顯差别，在精神分裂症患者、情感障礙患者和正常人均未發現21bp的缺失，但在1個驚恐障礙患者發現有這個罕見的缺換變異，這可能意味着該缺失變異參與了驚恐障礙的發生，但也可能是機會性的假陽性結果。

CHRNA4基因

中樞神經遞質NE對應激所引起的下丘腦—垂體—腎上腺反應起抑制作用，而乙酰膽堿（Ach）可促進ACTH的分泌，進而可調節和影響焦慮情緒反應；又有研究發現，焦慮症患者膽堿膽堿酯酶活性明顯偏低，這提示焦慮與膽堿酯酶活性偏低有關。總之，Ach能系統與焦慮症的發生關系密切。

Ach受體分N與M兩種亞型，N型Ach受體（nicotinic acetylcholine receptor,CHRN）在中樞神經系統分布十分廣泛，在大腦皮質層、邊緣系統的海馬、杏仁核、紋狀體都有分布。CHRN受體由四種亞基因組成，亞基分别命名為α、β、γ、δ，每個亞基是一個分子量約55kD的跨膜糖蛋白，它們按α2βγδ比例組成CHRN受體，總分子量約275kD；5個亞基呈五邊形排列，共同圍成CHRN受體的離子通道壁，總體呈不對稱的啞鈴狀，每個CHRN受體胞外側均有兩個Ach結合位點，位于兩個α亞基的第192和193位的半膠氨酸殘基上，它們具有識别和結合Ach的能力；當Ach離子（主要是Na+）通過離子通道進入細胞内，突觸後膜發生電位變化，産生生理效應。

組成CHRN受體的亞基具有多種變異體，其中α亞基具有6種變異體（α2～α7），β亞基具有3種變異體（β2～β4），這些變異體可改變CHRN受體的功能，每個變異體由各自唯一的編碼，其中編碼α4亞基的基因（CHRNA4基因）定位于20q13.3基因座。已有研究發現焦慮障礙與EEG低電壓（LVEEG）相關聯，約有1/3的VLEEG病例與基因座20q13.3連鎖，所以有假說認為驚恐障礙的易感性也可能與CHRNA4受體基因有關，為了探讨二者之間的關系，Steinlein（1997）檢測了一組驚恐障礙病人和正常人3個不同的CHRA4基因多态性的等位基因頻率，結果發現無顯着差異，該研究不支持CHRNA4基因與驚恐障礙之間存在關聯。

CCKB基因

膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）是一種神經肽，它主要是在細胞體内合成，其前體是由130個氨基酸組成，經過翻譯後加工可産生CCK39、CCK33、CCK8和CCK4等活性肽片段。CCK4低劑量可誘發驚恐障礙病人的驚恐發作，所以CCK有可能參與驚恐障礙的發生。

CCK受體分兩個亞型，即CCKA和CCKB受體，CCKA受體分布于外周，而CCKB受體分布于大腦皮質、紋狀體等，所以編碼CCKB受體的基因是驚恐障礙的候選基因。Kato（1996）用SSCP方法篩查了22個驚恐障礙家系的先證者CCKB基因的突變，發現兩個多态性：在10個病人外顯子4與5之間的内含子上發現有一個多态性2491C→A，在1個先證者外顯子2的胞外環上發現一個錯義突變（1550G→A，Val125→Ile）；在另外34個不相關的驚恐障礙病人和112個正常對照中檢測這個錯義突變，發現8.8%（3/34）的病人和4.4%（5/112）的正常人有這個突變。但這些突變在患者與正常人之間的差異均未達顯着性，所以認為這些突變在驚恐障礙中沒有病理生理意義。

結語

對驚恐障礙的分子遺傳學研究已進行了不少，主要集中在探讨驚恐障礙與GABAA、5-HT1D、D4、CHRNA4受體基因及CCKB基因的關系。這些研究中除了發現D4受體基因一個21bp缺失變異可能參與了驚恐障礙的發生之外，共餘研究均為陰性結果。但這并不能使我們對尋找驚恐障礙的易感基因失去信心，因為以前的研究尚存在不足之處：①對候選基因的亞型及多态性的的類型調查不全：如對GABAA受體複合休13種亞基基因隻調查了8個，尚有5個未調查；對5-HT受體基因14種亞型隻調查了1個，尚有13個未調查；對D4受體基因10種多态性隻調查了3個，尚有7個未調查；對CHRN受體11種亞基基因隻調查了1個，尚有10個未調查。②樣本量較小：驚恐障礙可能是一種遺傳異質性疾病，是由多個基因微小的遺傳效應疊加而緻病的，所以要調查每個基因與驚恐障礙的關系，往往需林大樣本才能發現陽性結果，以前的研究樣本量都不大，難以排除假陰性結果的可能性，況且唯一發現陽性結果的那個研究也可能因為樣本量太小，難以排除是機會性造成的假陽性結果。所以有關驚恐障礙的分子遺傳學研究還有等于進一步擴大樣本量、深入全面地進行。