臀肌攣縮:臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮-中文百科頻道

發病原因

臀肌攣縮系多因兒童反複多次由臀大肌注射抗生素等藥物所導緻的肌肉纖維性攣縮，也有人認為與某些兒童存在的易感或遺傳有關。

臨床分型

根據臨床外觀不同分為：

①腫塊型：臀部可及節結狀硬塊；

②膜型：臀肌筋膜成片狀攣縮；

③束帶型：臀肌筋膜成束狀攣縮。

根據涉及的肌肉可分為：

①單純臀大肌攣縮型；

②單純臀中肌攣縮型；

③臀大肌、臀中肌複合攣縮型(包括臀小肌攣縮)。

臨床表現

本病常為雙側性，單側少見，亦有報道男多于女。

髋關節功能障礙患者髋關節内旋内收活動受限。站立時下肢外旋位，不能完全靠攏。行走常有外八、搖擺步态，快步呈跳躍狀态。坐下時雙腿不能并攏，雙髋分開蛙式位，一側大腿難以擱在另一側大腿上(交腿試驗)。下蹲活動時輕者蹲時雙膝先分開，然後下蹲後再并攏(劃圈征)。重者隻能在外展、外旋位下蹲，蹲下時雙髋關節呈外展、外旋姿勢，雙膝不能靠攏，足跟不着地，呈蛙式樣。

體檢可發現臀部外上部有皮膚凹陷，髋内收時凹陷更明顯，臀部可及緊縮感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受限，下肢中立位屈髋活動受限，必須患髋外展、外旋，使患側髋向外劃一半圓形方能再回入原矢狀面完全屈曲。股骨大粗隆彈跳感。Ober征陽性。

骨盆變型

病程長程度重者可有髋臼底凸向盆腔，形成Otto氏骨盆。臀中小肌攣縮的患兒有大轉子骨骺肥大。雙側不對稱性臀肌攣縮患兒可有骨盆傾斜及繼發性腰段脊柱側凸。嚴重側髂前上棘較輕側低，重側臍踝距離長于輕側，而兩側大轉子到踝部距離相等。

輔助檢查

X線表現多報道為正常。房論光、韓鏡明對攣縮患兒X線研究發現CE角增大(X=3662)，頸幹角增大(X=153)，股骨頭指數下降(X=44)。術後随訪時早期手術有助于以上繼發性改變的恢複。劉瑞林對臀肌攣縮患者術前行CT斷層掃描顯示早期炎症病變可見密度減低區，晚期随着病情的發展累計多組肌束，肌纖維為結締組織替代，表現為肌肉體積縮小、密度增高，肌筋膜間隙增寬，最後形成瘢痕時呈索條影。掃描可明确病變的部位、範圍及嚴重程度提供有價值的臨床資料。

推拿治療

治則：舒筋通絡，松肌解攣。n部位及取穴：臀部、大腿部；環跳、胞肓、居髎、承扶、殷門、委中、風市、膝陽關。n手法：按揉法、推法、擦法、撥法。n（1）在患兒病側臀部沿臀大肌方向施滾法，配合髋關節後伸及外展動作，約5分鐘。n（2）再以滾法從腘窩部經大腿後側至臀部進行往返操作3分鐘左右。n（3）用拇指按揉環跳、胞肓、居髎、承扶、殷門、委中，每穴1分鐘左右。n（4）用掌推法從臀部到膝部操作約1分鐘。n（5）用滾法于闊筋膜張肌沿髂胫束經膝關節外側至胫骨部操作，約3分鐘。n（6）用拇指按揉風市、膝陽關，每穴2分鐘左右。n（7）用掌擦法擦臀大肌及大腿外側部，以溫熱為度。n（8）用拇指撥患肢髂前上棘上方的髂嵴部和大轉子處的條狀物約2分鐘。n（9）用一手扶住其膝部，醫學教|育網搜集整理另一手握住其足根，兩手協同使髋關節屈曲，做向内的回轉動作和向外的回轉動作，約5～6次。　

手術治療

局部解剖

臀大肌肌纖維從内上斜向外下，其上半部纖維延伸入髂胫束，下半部淺層也延伸髂胫束，深層纖維止于肌骨臀肌粗線，其近側緣與髂胫束相連。股骨大轉子内後方即臀大肌上半部纖維延伸入髂胫束深層存在一個與股骨縱軸平行的間隙，可作為松解标志。術時隻要切開臀大肌近側緣和髂胫束相連處即可顯露，坐骨神經在其深部偏内筋膜下。在其淺面進行臀大肌松解較安全簡便。

手術切口

現多采用沿大轉子後上弧形切口進行手術，該切口清楚地顯示主要攣縮部位所在，确保操作順利；且于該部位松解，主要為腱性攣縮組織松解，手術創傷小，出血少；在股骨内後上方之間隙的淺面進行松解較安全，可避免損傷坐骨神經；切口還可适當地往下延伸。早期曾采用小切口、沿髂棘切口及直切口，因其顯露不理想，徹底松解困難，已較少采用。S形切口由于創傷過大，出血多，欠美觀，也已少用。

手術方式

可簡單分為以下幾種：

①臀肌攣縮帶切除術：該手術創傷大，出血多，易損傷坐骨神經，術後殘留空腔，松解不徹底，尤其重型病例，臀大肌攣縮帶範圍大，在切除内側攣縮帶時因擔心損傷坐骨神經而切除不徹底，影響療效。故現已少用。

②臀肌攣縮帶切斷術：手術簡單，創傷小。對重型病例因大粗隆臀大肌腱闆緊張部分未松解，療效常不滿意。

③臀肌攣縮帶切斷術加臀大肌止點松解術：采用大粗隆後上方弧形切口，能夠暴露闊筋膜後緣、臀肌攣縮帶的下緣及臀大肌腱闆的下部，手術切口小、創傷小、在術野能夠充分解決緻病因素，療效滿意。

以大轉子後上方弧形入路為例介紹臀肌攣縮手術治療方法

①消毒鋪單：患兒仰卧，提起雙下肢，使臀部離開手術台，按雙側臀部手術消毒鋪單。鋪好單後患兒應能在手術台上左右翻轉、屈伸髋關節而不污染手術野。

②麻醉：以氯胺酮基礎麻醉。

③手術松解：患兒半側卧位，手術側在上，中度屈曲并内收患髋關節，使纖維條索緊張。大部分病例都存在臀肌上半部纖維、臀中肌表面髂胫束及不同程度的闊筋膜張肌前面臀筋膜攣縮，此為本病的主要松解部位。環大轉子後上2厘米作弧形切口，長約4～8厘米，切開皮膚、皮下組織，可顯露切口深面攣縮增厚的變性纖維組織。切開臀中肌表面之髂胫束，向後

至臀大肌緣，即可清楚的顯露股骨大轉子内後方的臀大肌-髂胫束下間隙，可以食指伸入作引導，以血管鉗挑起攣縮組織逐一松解。按需要向前松解闊筋膜張肌及其淺面臀筋膜。至此大部分病例可達徹底松解。

如在臀肌近起處或中部松解可發現解剖層次不清，創傷大、出血多。關于臀中小肌攣縮，處理要謹慎。如系肌纖維内部分間隔攣縮者可行攣縮纖維切開。如系多數纖維攣縮者則宜行延長術，以保留髋外展功能，保持髋穩定，避免屈氏步态。

④松解程度：活動範圍達到：在内收和内旋各約10°位，髋關節由伸直位屈曲到120°以上

。或者查Ober征時屈髋90°位，髋内收大于30°；伸髋位時髋内收大于10°，極度内收内旋位時作屈髋試驗無彈跳可結束手術。可以手指伸入切口組織中探查是否仍存在攣縮束帶并相應地予以切除。

⑤術畢處理：經徹底止血，旋轉膠片引流或負壓引流管，縫合皮下淺筋膜、皮膚。術後切口局部紗布墊加壓固定24～48小時。術後2周予以拆線。