疾病概述
食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋。有3個好發部位：①咽食管憩室；發生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；②支氣管旁憩室；發生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型憩室；③膈上憩室；發生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見。食管憩室是否産生昨夜症狀與憩室的大小、開口的部位、是否存留食物及分泌物等有關，大多數症狀輕微且不典型。
疾病病因
食管憩室的病因與發病機制尚未完全清楚，咽食管憩室系咽食管聯結區的黏膜和黏膜下層在環狀軟骨近側的咽後壁肌肉缺陷處膨出而成，又稱為Zenker’s憩室，也叫咽囊(pharyngealpouch)。
咽食管室的解剖學基礎是在咽部下縮肌斜形纖維與環咽肌橫纖維之間的後方中央的一個缺損。在稍偏左側更明顯，因此憩室多發生在左側。咽食管憩室常不是單一因素造成的，多由于環咽肌和食管肌肉運動失調、失弛緩或其他運動異常，在上述解剖基礎上造成粘膜膨出而形成憩室。咽食管憩室常見于50歲以上的成年人，男性多于女性。
極少數咽食管憩室發生癌變，可能是由于長期食物及分泌物刺激所緻，患者習慣性地壓迫憩室以利于憩室排空，也可能是癌變的一個原因。在服鋇造影時如發現憩室内壁不規則，應高度懷疑憩室癌變，需進一步檢查。
膈上憩室亦為膨出型憩室，憩室壁隻有粘膜層和粘膜下層，很少有肌纖維。多數文獻報道，大部分膈上憩室伴有食管運動功能失調、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痙攣，使食管腔内壓力增高而造成膨出型憩室。
食管中段憩室可以是膨出型或牽出型，多數是牽出型憩室，食管中段膨出型憩室與膈上憩室的病因和表現完全相似，而牽出型憩室是由于支氣管旁淋巴結炎症或結核引起瘢痕牽引所緻，它具有食管的全層組織，包括粘膜、粘膜下層和肌肉層，頸寬底窄形似帳篷。牽出型憩室多發生在氣管分叉部的食管前壁和右側壁。有些作者認為一部分與食管運動異常無關的食管中段憩室是先天性的腸源性囊腫或食管重複。假性食管憩室很少見，病因尚不明确。
病理改變是由于食管粘膜下腺體管擴張，病變局限于粘膜下層并不累及食管肌層。擴張的腺本管呈囊狀，周圍有慢性炎症，并可能有小膿腫形成。腺華表管的炎性改變及鱗狀上皮化生可以使管腔狹窄或完全阻塞，導緻近端擴張形成假性憩室。由于慢性炎症，食管粘膜下層纖維化造成食管壁增厚，僵硬，管腔狹窄。假性憩室可累及食管全長，但更常見于食管上段，這是與食管粘膜下腺體分布情況相一緻的。很多假性憩室患者同是圾糖尿病。
發病機制
食管憩室的發生機制曾有種種争議。Zenker’s憩室一向認為是咽與上食管肌群舒縮失調所緻，Knuff等應用特别設計的壓力記錄系統研究了9例Zenker’s憩室病例和15例無上食管病的對照者，但未找到咽與上食管肌群活動不協調的證據。
最近Cook等對14例Zenker’s憩室病例和9名對照者同時應用電視透視和壓力計進行研究，在壓力導管中埋置不透射線的标志，于不同部位和不同時間同步記錄收縮與松弛的活動，結果發現，憩室患者和對照者之間沒有差異，與對照者相比，憩室患者上食管括約肌松弛正常，但最大開放尺度顯著減少。
認為這種憩室是由上食管括約肌開放減少，從而增加咽下壓力，以緻憩室形成，并非咽食管肌群不協調或異常括約肌松弛引起。食管中段憩室多因食管周圍的炎症與粘連造成，因而屬牽引型，以結核病居多，也可見于硬皮病患者。膈上憩室常伴有食管裂孔疝，可能與反流性食管炎有關。
食管壁内假性憩室多因黏膜下腺體炎症，炎症細胞浸潤壓迫腺管，造成腺體阻塞、擴張形成囊袋，故多繼發于食管痙攣、胃食管反流和念珠菌病等，Watarai等最近報道，尚有先天性食管壁内假性憩室病例。
臨床表現
咽食管憩室的臨床表現：早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，開口較大，且與咽食管腔直角相通，食物不易殘留，可以沒有症狀或症狀輕微，隻偶爾在食物粘在憩室壁上是圾喉部發癢的刺激症狀，當咳嗽或飲水食物殘渣脫落後，症狀消失。
如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔内，偶爾造成誤吸。在此期間，患者可聽見在咽部有由于空氣、食物進出憩室而發現響聲。由于食物的積存，憩室會繼續增大、并逐漸下墜，不利于憩室内積存物的排出，緻使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發生返流，此時出現吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等症狀。有的因進食困難而營養不良和體重下降。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并症。出血、穿孔折合并症較少見。
膈上憩室的臨床表現：多數小膈上憩室患者可以沒有任何症狀或症狀輕微，圈套并伴有運動功能失調的憩室可以有不同的症狀，如輕度消化不良、胸骨後疼痛、上腹部不适和疼痛、口臭、反胃、胸内常有咕咕響聲等，巨大膈上憩室壓迫食管可以引起吞咽困難，返流引起誤吸。
食管中段憩室的臨床表現：多數牽出型憩室較小且頸寬底窄，利于引流，不易出現食物殘留，因此一般沒有症狀，常在健康體檢或無間中發現，長年沒有改變。隻在食管被牽拉變位或引起狹窄，以及憩室發生炎症是才出現吞咽困難及疼痛。如果憩室炎症、潰瘍、壞死穿孔，可引起出血、縱隔膿腫、支氣管瘘等合并症及相應的症狀和體征。
假性食管憩室的臨床表現：患者常主訴輕度吞咽困難，症狀呈間歇性發作或緩慢進展。食管假性憩室多見于五、六十歲年齡組患者，男性多于女性。
症狀
Zenker’s憩室一旦出現，其大小、症狀、并發症的發生率及嚴重程度均呈進行性加重，症狀的出現可能與UES功能不全、并發憩室炎以及憩室過大而産生壓迫有關。早期症狀表現為吞咽時咽部有異物感或梗阻感，并産生氣過水聲，随着憩室的增大，出現咽下困難和食物反流。咽下的唾液及夜間的食物反流導緻支氣管炎、肺炎、肺不張、肺膿腫等，呼吸時帶有口臭。憩室囊袋擴大并下垂至頸椎左側，在頸部可能觸及一個柔軟的腫塊。憩室還可壓迫喉返神經而出現聲音嘶啞，壓迫頸交感神經産生Horner綜合征。後期憩室繼續擴大可引起食管完全性梗阻，并發憩室炎、潰瘍、出血、穿孔，這類患者常有惡病質，部分病例可能發生食管鱗癌。
食管中段憩室為牽引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室頸部，由于其收縮排空良好，多數患者并無明顯症狀，隻是在做上消化道鋇餐或胃鏡檢查時才偶然發現。少數患者有咽下困難，憩室過大可能出現食管反流，也有可能出現反刍。并發憩室炎時有胸骨後疼痛、偶有穿孔、縱隔炎、縱隔膿腫或食管支氣管瘘等。
膈上憩室的症狀與憩室的大小及并發症有關，食管運動功能檢查顯示其運動減弱，但症狀與之并無明顯關聯。患者可感有胸悶、胸骨後痛、咽下困難、食物反流等，偶并發食管癌及自發性食管破裂，甚至食管支氣管瘘。
疾病診斷
咽食管憩室的診斷及診斷标準：臨床物理檢查陽性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣後，反複壓迫環咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽到響聲。
診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見液平面，服鋇可見食管後方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見到鋇劑進入憩室後，再有一條鋇劑影自憩室開口流向下方食管。造影時反複變動體位，有利于憩室的充盈和排空，便于發現小憩室及觀察憩室内粘膜是否光滑，除外早期惡變。内窺鏡檢查有一定危險性，不作為常規檢查，隻在懷疑惡變或合并其他畸形，如食管蹼或食管狹窄時進行。
内窺鏡檢查前，囑患者吞下一根黑絲線作為内窺鏡的導引線，可增加檢查的安全性，檢查時鏡端見不到絲線或見到成團絲線均說明鏡端已進入憩室。
膈上憩室的診斷及診斷标準：膈上憩室常由胸部X線檢查确診。胸部平片有時可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見到憩室，常突向右側，亦可突向左側或前方。膈下腹段食管出現憩室的情況極為罕見。憩室可以同時合并裂孔疝，造影時需多方位觀察，以免漏診或誤診。内窺鏡檢查有一定危險，隻在懷疑惡變和有合并畸形時進行。
食管中段憩室也同樣依靠X線确診，服鋇造影時要采用卧位或頭低腳高位，并左右轉動體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因為食管中段憩室的開口都比較大，造影劑很容易從憩室内流出，不易在内存留。内窺鏡檢查對淺小的食管中段憩室幫助不大，隻在懷疑憩室惡變時進行。
假性食管憩室的診斷及診斷标準：X線檢查時不能發現假性憩室，服鋇造影可發現食管腔内有多發的長頸燒瓶狀或小紐扣狀小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明顯狹窄處，假性憩室亦較多，故認為食管狹窄與假性憩室周圍炎症有關。内窺鏡檢查食管呈慢性炎症改變，僅在極少數患者中見到假性憩開口，活檢亦不易确診。
很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是繼發的，尤其是糖尿病患者。
鑒别診斷
1.化膿性食管炎：化膿性食管炎以異物所緻機械損傷最為常見。細菌在食管壁繁殖，引起局部炎性滲出不同程度的組織壞死及膿液形成，也可呈較為廣泛的蜂窩織炎。
2.食管結核：食管結核患者一般多有其他器官結核的先驅症狀，特别是肺結核。食管本身症狀往往被其他器官症狀混淆或掩蓋，以至不能及時發現。按照結核的病理過程，早期浸潤進展階段可有乏力、低熱、血沉增快等中毒症狀，但也有症狀不明顯者。繼之出現吞咽不适和進行性吞咽困難，常伴有持續性咽喉部及胸骨後疼痛吞咽時加重。潰瘍型的病變多以咽下時疼痛為其特征。食物溢入氣管應考慮氣管食管瘘的形成，吞咽困難提示病變纖維化引起瘢痕狹窄。
3.真菌性食管炎：真菌性食管炎的臨床症狀多不典型，部分病人可以無任何臨床症狀。常見症狀是吞咽疼痛吞咽困難、上腹不适胸骨後疼痛和燒灼。重者胸骨後呈刀割樣絞痛，可放射至背部酷似心絞痛，念珠菌性食管炎可發生嚴重出血但不常見。未經治療的病人可有上皮脫落穿孔甚至播散性念珠菌病。食管穿孔可引起縱隔炎、食管氣管瘘和食管狹窄。對持續高熱的粒細胞減少病人應檢查有無皮膚、肝、脾、肺等播散性急性念珠菌病。
4.病毒性食管炎：食管的HSV感染常同時有鼻唇部疱疹。主要症狀為吞咽疼痛，疼痛常于咽下食物時加劇，患者吞咽後食物在食管内下行緩慢。少數病人以吞咽困難為主要症狀，輕微感染者可無症狀。
并發症
由于食物的積存，憩室會繼續增大、并逐漸下墜，不利于憩室内積存物的排出，緻使憩室的開口正對咽下方，咽下的食物均先進入憩室而發生返流，此時出現吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等症狀。有的因進食困難而營養不良和體重下降。在未采取治療的情況下，如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，有時會自動返流到口腔内，偶爾造成誤吸。誤吸的結果将會導緻肺炎、肺不張或肺膿腫等合并症。出血、穿孔折合并症較少見。
輔助檢查
1.X線吞鋇檢查：由于小憩室有可能被充盈鋇劑的食管所掩蓋，因此應當移動體位進行詳細觀察。Zenker’s憩室好發于左側壁，因此采取左側斜位易于發現。若轉動頭部向左側則更易顯示。早期憩室呈半月形膨出，後期憩室呈球形，垂于縱隔内憩室巨大可壓迫食管，憩室囊内有食物殘渣時可見充盈缺損；并發炎症時黏膜粗糙紊亂，食管中段憩室可見漏鬥狀圓錐狀或帳篷狀光滑的膨出物。膈上食管憩室多為單發，少數為雙發，3個以上的憩室非常少見。食管憩室的X線檢查具有特征性，不易與其他病症相混淆。
2.内鏡檢查：對Zenker’s憩室患者檢查時要格外小心，因其誤入囊内可造成穿孔。食管中段憩室常由胃鏡檢查，首先使用胃鏡檢查不但可以發現憩室的大小，而且可以準确觀察其囊壁有無并發糜爛出血潰瘍或癌變健，對治療方法的選擇可以提供幫助。
治療措施
一、咽食管憩室的病情多為進行性的，非手術的保守療法均無效，因此診斷明确後應在出現合并症前盡快擇期手術。
1.術前準備：一般不需要特殊術前準備，極少數患者需要靜脈補液糾正營養不良，有合并症要積極治療，病情得到控制後便可手術，不必久等，手術根除了發生合并症的病因，合并症才能徹底治愈。術前48h内進流食，盡可能變動體位排空憩室内的殘留物，術前如能在透視下将鼻胃管送入憩室，并反複沖洗吸淨存留物，有利于防止麻醉誘導時的誤吸。保留在憩室内的胃管有利于術中尋找及解剖憩室，便于手術操作。
2.麻醉：氣管内插管全身麻醉，可控制呼吸防止誤吸，便于手術操作。
3.手術方法：咽食管憩室多位于中線後方偏左側，手術常采用左頸入路，但必須根據術前造影決定，如憩室偏向右側應選用右頸入路。
仰卧位，頭轉向分健側，取胸鎖乳突肌前緣切口，自舌骨水平至鎖骨上1cm處，切斷頸闊肌，在氣管前将胸鎖乳突肌及周圍組織、肌肉分開并向側方牽引，顯露肩胛舌骨肌，切除或牽開，切除更有利于憩室的顯露。向側方牽開，切除更有利于憩室的顯露。向側方牽開頸動脈，切斷甲狀腺下動脈及甲狀腺中靜脈，将甲狀腺牽向中線，注意保護氣管食管溝内的喉返神經，仔細辨認憩室壁，可用手觸摸憩室内的胃管，也可請麻醉師經胃管向憩室内緩慢注氣使憩室膨出，便于辨認。用鼠齒鉗鉗夾提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室頸。
憩室頸下方為環咽肌上緣，上方為咽縮肌下緣，沿正中線自上而下切斷環咽肌橫行纖維及食管肌層約3cm，并将憩室頸部的食管粘膜層和肌層向左右分開達食管周徑的一半，使粘膜膨出，不必再處理。如憩室很大，應予切除，将原在憩室内的胃管送入食管腔内，用血管鉗平等于食管縱軸鉗夾憩室頸部，切除憩室壁，縫合食管粘膜，線結打在腔内，注意切除不可過多，以免造成食管狹窄。置引流條引流，逐層縫合頸部切口。
4.術後處理：術後第2天可經口進食，術後48～72h引流不多時拔除引流條。
二、手術合并症主要為喉返神經損傷，多數能自行恢複。其次是修補處滲漏或瘘管形成，局部換藥，多能自愈。若發生食管狹窄，可行食管擴張術。
膈上憩室的治療：有症狀的大憩室或在随訪中逐漸增大的憩室以及有滞留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、贲門失弛緩症等的憩室均應手術治療。手術應特别注意同時糾正合并畸形，否則易出現并發症或複發。
1.術前準備：基本同咽食管憩室，但術前應行胃腸道準備：口服甲硝唑0.4g，每日3次，連服3日。術前晚洗胃後口服鍊黴素1g并灌腸，這些措施均有利于預防食管瘘的發生。
2.麻醉：同咽食管憩室的手術，采用氣管内插管全身麻醉。
3.手術方法：膈上憩室多采用左側第7肋床進胸，盡管有時憩室位于右側，也是左胸入路便于手術操作。
開胸後将肺牽向前方，剪開縱隔胸膜顯露食管，注意保留迷走神經叢。觸摸憩室内胃管或請麻醉師經胃管注氣，有助于辨認憩室，如憩室位于食管右側，可遊離并旋轉食管便于顯露憩室。
憩室常是從食管肌層的一個縫隙中疝出。辨認出食管環行肌與食管粘膜的界面後，将肌層向食管遠端切開約3cm，向近端切開約2cm，即可充分顯露憩室頸。若憩室巨大可将憩室切除，分粘膜層和肌層兩層切開，近端達下肺靜脈水平，遠端達胃壁1cm處。贲門肌層切開的部位應在憩室頸縫合修補處的側方，以減少瘘的發生。常規行胸腔閉式引流。
4.術後處理：術後常規禁食，胃腸減壓靜脈補液，腸鳴音恢複後停止胃腸減壓，次日經口進食。肺膨脹良好無胸腔引流後，拔除胸腔引流管。
三、食管中段憩室的治療：無症狀的牽出型食管憩室不需村治療，症狀輕微的也可以長年觀察，隻在症狀逐漸加重憩室逐漸增大或出現并發症如炎症、異物穿孔、出血等時才需要手術治療。手術時應去除引起牽出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管運動失調或梗阻，如贲門失弛緩症、膈疝、裂孔疝等一起糾正，以免複發或出現并發症。術前準備及麻醉均同膈上憩室手術。
手術一般采用右胸入路，在肺門後方剪開縱隔胸膜，确認食管。憩室周圍常有腫大的淋巴結和緊密粘連的纖維組織，遊離憩室有一定困難，要仔細耐心切除腫大淋巴結，切開憩室時注意不要損傷食管，分粘膜及肌肉兩層縫合。合并有膿腫、瘘管的要一并切除修補、胸膜、肋間肌、心包均可作為加；固組織使用。
四、假性食管憩室的治療：治療的目的是減輕症狀及處理伴發病損。一般不需手術，食管擴張術可以減輕吞咽困難，抗酸治療可以減輕食管炎症狀。但假性憩室的X線表現多無改變，偶爾也有自行消失的。
注意事項
食管憩室的治療取決于患者有無症狀。
Zenker’s憩室者，症狀不重，又無并發症，可行保守治療，采用水囊或球囊擴張法，可使症狀得到明顯緩解，同時囑患者餐後俯卧和反複做吞咽或咳嗽動作有助于憩室内的潴留物重新回到食管中，并發憩室者可吞服抗生素藥水，保守治療無效者宜作進一步治療;目前内鏡治療的報道日漸增多，可用内鏡修補憩室囊，也可用内鏡先切開環咽肌，然後以氩離子凝固束進行治療以恢複食管通道，國外有學者經内鏡注射肉毒堿至憩室囊壁，患者很快能正常進食;開放性手術适用于其他方法治療無效者，應從憩室頸部切除，不得有憩室囊袋殘留，否則容易複發。
一般主張在切除憩室的同時進行環咽肌切開術，因UES的動力學異常在其發病上起重要作用，去除此病因，可減少其複發;此外也可行内翻縫合術，據報道該手術的優點是無污染、恢複快。
食管中段憩室，一般無需任何治療。當并發食管炎和(或)憩室炎時，可采用保守治療，H2受體拮抗藥如法莫替丁(高舒達)或質子泵型抗分泌藥如奧美拉唑、雷貝拉唑(波利特)、依索拉唑(耐信)等口服和應用抗生素消炎，口服鋁碳酸鎂咀嚼片對于改善症狀也有較好的作用，若因憩室周圍炎導緻穿孔、膿腫或瘘管形成，則需手術予以切除;如果憩室伴反複炎症發作導緻出血，一般情況太差不能耐受手術者，内鏡下放置自膨式金屬支架對于改善其症狀有顯著的療效。
膈上憩室的治療決定于症狀的嚴重程度，小而無症狀的憩室無需任何治療，即使憩室較大，如果沒有引起食管受壓，也不需要特殊處理。如出現咽下困難和疼痛或癌變，則需手術治療，多主張手術切除憩室和修複食管裂孔疝，即是在切除膈上食管憩室的同時糾正LES功能失常和橫膈病變，近來有報道采用微侵襲方法即是腹腔鏡切除膈上憩室者。
中醫中藥治療：證屬脾虛氣滞，無明顯吞咽困難者可進行辨證施治，有學者運用血府逐瘀湯治療食管憩室，對改善患者的胸悶不适等症狀有較好的作用。
