醫療改革:醫療保障制度的探讨與完善-中文百科頻道

改革曆程

中共十一屆三中全會确立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經曆重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與财政體制改革、醫療體制改革、現代企業制度的建立和所有制結構的變化都有着密切的關系。随着改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這裡不作過多說明。

1978~1998年

醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包幹或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益挂鈎的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向适度自費制度的過渡。

為了進一步解決醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和财政部聯合發出《關于進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。

首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先後在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創“大病醫療統籌”，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。

1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、财政部、醫藥管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究并對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想（草案）》。1989年，衛生部、财政部頒布了《關于公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支範圍内對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。

在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出台；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國家體改委、财政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。

新農村醫療改革在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國家體改委、财政部、勞動部、衛生部四部委《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大範圍的試點。

根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國範圍内選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被确定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作。

“兩江試點”初步建立了醫療保險“統賬結合”（社會統籌與個人賬戶相結合）的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。

全國不少城市按照“統賬結合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分别實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，後者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。

1998年

城鎮基本醫療保險制度的确立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明确了醫療保險制度改革的目标任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國範圍内建立複蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發布為标志，中國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。

中國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度複蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。

1999~2006年

城鎮多層次醫療保障體系的探索。第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的複蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，并規定國家實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役後的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。

早在1996年，上海首先出台了“上海市少年兒童住院互助基金”，2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出台。

勞動和社會保障部于2003年5月出台了《關于城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，并于次年5月又出台《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，将靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險範圍。

2004年，江西省就出台了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》将各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障範圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出台了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。

廣東省廣州市于2005年12月将靈活就業人員納入住院醫保的範圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口“全複蓋”。南京、貴陽、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出台。從2006年開始，醫療保險制度将農民工列為複蓋人群。2006年3月27日國務院出台了《國務院關于解決農民工問題的若幹意見》，提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。

2006年5月，勞動和社會保障部發布了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業、建築業、采掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作”。

第二，醫療救助體系的開展。2005年之前，中國還沒有全國範圍内的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、财政部發布的《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之後再用2—3年時間在全國範圍内建立起管理制度化、操作規範化的城市醫療救助制度。

《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群衆。

第三，補充醫療保險的發展。中國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在中國較早進行補充醫療保險試點。中國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：

一是國家對公務員實行的醫療補助。根據《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是适用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自願參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。

由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民币或20萬元人民币。

目前國内部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌症保險”等商業保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。

此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵禦更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。

2007年

城鎮居民醫療保險制度試點。“擴大基本醫療保險複蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若幹重大問題的決定》進一步明确提出“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年起就已經開始探讨建立城鎮居民醫療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。

2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，并明确2007年将在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009年在全國範圍内推開。

取得成就

第65屆世界衛生大會于日内瓦正式召開

2012年5月23日中午，在第65屆世界衛生大會“共享巴西、中國和印度的初級衛生保健改革成果”研讨會正式召開。世衛組織助理總幹事艾蒂安（Carissa F. Etienne）主持會議，世衛組織總幹事陳馮富珍、西太區辦事處執行主任申英秀（Shin Young－Soo）等約160人參加了研讨會。

陳竺發表重點講話，介紹中國農村衛生改革發展現狀

會上中國代表團團長、衛生部部長陳竺、巴西衛生部副部長巴博薩（Jarvis Barbosa）和印度衛生和家庭福利部秘書普拉漢（P K Pradhan）分别發表演講。

陳竺重點介紹了深化醫療衛生體制改革以來，中國農村衛生改革與發展的進展和成效。三級衛生服務網絡進一步健全，基本實現每個鄉鎮有1所政府舉辦的衛生院、村村都有衛生室。衛生人才隊伍初具規模，中央财政支持中西部地區鄉、村衛生技術人員和縣、鄉衛生管理人員開展培訓，啟動“萬名醫師支援農村衛生工程”，安排基層醫療衛生機構3.6萬人參加全科醫生培訓，實施農村醫學生免費培養項目，為鄉鎮衛生院招聘執業醫師。

新型農村合作醫療制度不斷鞏固，農民基本醫療保險籌資标準增加到300元左右，住院費用報銷比例和最高支付限額得到提高，并逐步複蓋到重大疾病。10大類41項基本公共衛生服務項目全面實施，人均基本公共衛生服務補助經費提高到25元。

陳竺指出，通過健全農村醫療衛生服務體系，鞏固新農合制度，農村和偏遠地區醫療服務設施落後、服務能力薄弱的狀況顯着改變。農民“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解，農村地區15分鐘内可達醫療機構住戶比例提高到80.8%，參保農民自付醫藥費用比例下降到49.5%，災難性醫療衛生支出比例下降到13.8%。

城鄉衛生發展差距逐漸縮小，農村居民健康指标已進入快速改善時期。農村孕産婦死亡率下降到26.5/10萬，農村嬰兒死亡率下降到14.7‰。農村居民規範化電子健康檔案建檔率達到62.6%，住院分娩率達到96%。僅2011年，就有884萬名農村孕産婦享受了住院分娩補助，400萬名農村婦女接受了宮頸癌檢查，40萬名農村婦女接受了乳腺癌檢查，990萬農村婦女免費補服葉酸。

陳竺表示，中國政府将在農村地區進一步深化醫改，鞏固完善基本醫療保險制度，加強農村醫療衛生機構基礎設施和人才隊伍建設，努力實現人人享有基本醫療衛生服務的目标。

巴博薩介紹了巴西健康管理家庭計劃，普拉漢介紹了印度農村衛生計劃。之後，3位發言人回答了聽衆的問題。

醫改特點

第一階段

1．第一階段：1978~1984年

醫療衛生體制改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由于曆史上一直沒有明确的區分，所以二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要線索。按照中國經濟體制改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者将醫療衛生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。

經濟背景

在計劃經濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系列正确方針路線，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，并取得了顯着成就。

據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕于崩潰，财政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢複。很多醫療機構硬件設施落後，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。

與此同時衛生系統長期隻重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導緻我們不得不思考新的路徑進行恢複性的改革的孕育。1978年後，随着農村家庭聯産承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。

改革進程

本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等内容。

1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。

接着又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，随後加強醫院管理的政策相繼出台。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善于經營核算的局面。在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明确了對醫院相關工作要求。

在加強對醫院管理的同時，也開辟了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有制形式并存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。

階段特點

本階段是恢複與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢複性質的建設工作，1980年之後當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫療機構内部的一些調整。但是這些調整都隻是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段隻是醫改的孕育期。

第二階段

2．第二階段：1985~1992年

醫改元年

在這一年我國正式啟動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》，标志着城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開。這為1985年中國醫改全面展開奠定了基礎。

改革進程

标志醫改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若幹政策問題的報告》（國發〔1985〕62号文），62号文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”，由此拉開了醫療機構轉型的序幕。

為了推動改革的順利進行，1985年8月衛生部下發《關于開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62号文的補充性規定。1989年國務院批轉了衛生部、财政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》（國發10号文），文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業餘服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費标準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特别強調“給予衛生産業企業三年免稅政策，積極發展衛生産業”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業和相關人員積極性，從而拓寬衛生事業發展的道路。

1988年11月，國務院發布衛生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編制）。這一方案确定了衛生部的基本職能，要求對直屬企事業單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利于醫院在政府的控制下展開有序的合作和競争。

為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明确了改革的指導思想和各領域改革的政策。

從1990年開始，衛生改革不斷邁上新的台階，全國衛生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛生部于成立《中國衛生發展與改革綱要（1991—2000）》起草小組，此綱要先後草拟了12稿，不斷地征求意見，讨論修改，這個過程對深化各部門對醫改的認識有着重要的意義。

1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務，同時把醫療衛生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛生政策的高度總結。

階段特點

這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴随着各個領域經濟體制改革的深入發展，衛生領域不可避免地受到國有企業改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛生事業發展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。

第三階段

3．第三階段：1992~2000年

經濟背景

1992年春，鄧小平同志南方講話後，中國共産黨召開了第十四次代表大會，确立了建立社會主義市場經濟體制的改革目标，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若幹問題的決定》，進一步明确了社會主義市場經濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立适應市場經濟要求，産權清晰、權責明确、政企分開、管理科學的現代企業制度。在衛生醫療領域，繼續探索适應社會主義市場經濟環境的醫療衛生體制。

改革進程

1992年9月，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，衛生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛生部門工作會議中要求醫院要在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這項衛生政策刺激了醫院創收，彌補收入不足，同時，也影響了醫療機構公益性的發揮，釀成“看病問題”突出，群衆反映強烈的後患。

針對醫院注重效益而忽視公益性的傾向，衛生部門内部也展開了一系列争論。争論集中爆發于1993年5月召開的全國醫政工作會議上，時任衛生部副部長殷大奎明确表示反對市場化，要求多顧及醫療的大衆屬性和起碼的社會公平。從此以後，醫改領域内的政府主導和市場主導的争論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所讨論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議。

此次會議為下一步衛生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出台《關于衛生改革與發展的決定》，明确提出了衛生工作的奮鬥目标和指導思想。提出了推進衛生改革的總要求，在醫療領域主要有改革城鎮職工醫療保險制度、改革衛生管理體制、積極發展社區衛生服務、改革衛生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據。

在醫療機構管理方面，1993年9月衛生部發出了《關于加強醫療質量管理的通知》要求醫務人員提高醫療質量意識。1994年2月國務院發布《醫療機構管理條例》（國務院179号令），對醫療機構的規劃布局和設置審批、登記、執業、監督管理以及相關法律責任進行了規定，将醫療機構執業管理工作納入法制軌道。

階段特點

這個階段仍是在改革探索中，伴随着醫療機構市場化的是與非的争議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，系統性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。

第四階段

4．第四階段：2000~2005年

經濟背景

随着社會主義市場經濟的不斷發展，黨的執政綱領和路線與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設小康社會的奮鬥目标，将社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指标。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌（統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國内發展和對外開放）推進各項事業的改革和發展。

随着市場化的不斷演進，政府衛生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉鎮衛生院和地方的國有醫院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛生領域的問題，促使人們反思現行衛生政策，客觀上影響和推動了衛生體制的改革。

改革進程

作為貫徹中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉發國務院體改辦、衛生部等8部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。之後陸續出台了13個配套政策，包括是：《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》、《關于衛生事業補助政策的意見》、《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關于醫療機構有關稅收政策的通知》、《關于改革藥品價格管理的意見》、《關于改革醫療服務價格管理的意見》、《醫療機構藥品集中招标采購試點工作若幹規定》、《藥品招标代理機構資格認定及監督管理辦法》、《關于病人選擇醫生促進醫療機構内部改革的意見》、《關于開展區域衛生規劃工作的指導意見》、《關于發展城市社區衛生服務的若幹意見》、《關于衛生監督體制改革的意見》、《關于深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》。

在上述配套文件出台後，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛生院，拉開了醫院産權改革的序幕，共有一百多家公立醫院被拍賣，實現了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫院實行醫療服務資産經營委托管理目标責任的意見（試行）的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛生事業單位投融資改革方案》出台，這也是産權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫藥分開”的試點，按照“醫藥分家”的模式将藥房從醫院中剝離，但未獲得重大進展。

本階段城市社區衛生服務工作受到重視，2000年12月衛生部印發《城市社區衛生服務機構設置原則》、《城市社區衛生服務中心設置指導标準》、《城市社區衛生服務設置指導标準》。2001年11月衛生部印發《城市社區衛生服務基本工作内容（試行）》，同年12月印發《關于2005年城市社區衛生服務發展目标的意見》。2006年年初，國務院又發布了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，之後又出台了一系列配套政策，連續密集出台的這些文件為社區衛生組織發展提供了政策支持。

階段特點

本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，随着改革的不斷深入，市場化在發揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發以後，市場主導和政府主導的争論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段确立并開始大規模實施。醫院産權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。

第五階段

5．第五階段：2005年至今

經濟背景

中共十六屆三中全會提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌（統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國内發展和對外開放）推進各項事業的改革和發展。“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發展觀和小康社會的背景下表現得尤為突出。

随着市場化和産權改革的不斷深入，公立醫療機構的公益性質逐漸淡化，追求經濟利益導向在衛生醫療領域蔓延開來。醫療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛生部内部關于市場化的争論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種争論開始公開化。

其中标志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發展研究中心負責的最新醫改研究報告，通過對曆年醫改的總結反思，報告認為：中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導争論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫療體制改革的起點。

改革進程

2005年，産權改革依然如火如荼地進行着，2月國資管理公司開始托管民營醫院改革新模式在上海産生，但是産權改革并不是本階段的主要内容。

2005年1月，在全國衛生工作會議上吳儀做出批示：解決群衆看病難，看病貴的問題需要标本兼治，綜合治理。3月，國務院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群衆看病難，看病貴的問題。随着這一問題的逐漸凸現，衛生部開始嘗試制定《關于深化城市醫療體制改革試點指導意見》，其中關注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，隻是在内部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，後者明确規定了衛生事業的性質，即更加強調公立醫療機構的公益性質。

除了對公益性質的關注，本階段還注重醫療機構服務質量的管理。2005年被确定為醫院管理年，此活動對于促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規範醫療行為，改善服務态度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。11月衛生部發布了《醫院管理評價指南》，細化了醫院的評價指标。

2006年，衛生部和國家中醫藥管理局決定要在全國繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。2007年4月衛生部等七部委下發《關于開展創建“平安醫院”活動的意見》，《意見》為紮實推進醫療機構治安綜合治理工作，切實解決醫療機構執業環境面臨的突出問題作出了貢獻。

2005年9月，聯合國開發計劃署駐華代表處發布《2005年人類發展報告》，指出中國醫療體制并沒有幫助到最應得到幫助的群體，特别是農民，所以結論是醫改并不成功。這一結論印證了國務院發展研究中心課題組的研究結果。

2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫改協調小組，國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長，新一輪的醫改正式啟動。2007年年初，醫改協調小組委托6家機構進行獨立、平行研究，為決策提供參考，後來增加到9家機構。5月底，國家發改委等部門組織召開中國醫藥衛生體制改革國際研讨會對醫改方案進行評審。

此後，正式的醫改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體制的制度框架包括公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體系構成的全面概括。

階段特點

本階段主要是從反思争論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫改又上了新的台階，尤其是2006年醫改協調小組成立以後，各方積極分析準備，醫改的具體方案也在一次次協調和調研中得到了細化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協調問題，但是随着中共十七大報告的出台，我們也有信心期待醫改方案的最終出台。

除了主流的改革之外，改革開放後在對醫務人員的管理方面也進行了一些相應的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》（1993）、《醫師資格考試暫行辦法》（1997）、《中華人民共和國執業醫師法》（1998）、《傳統醫學師承和确有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》（1997）、《醫師執業注冊暫行辦法》（1999）、《醫療事故處理條例》（2002）等。

《關于公立醫院改革試點的指導意見》

衛生部等五部委23日聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》。根據指導意見，我國選出16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區，積極穩妥推進公立醫院改革試點工作。

據了解，此次确定的16個國家試點城市分别是：東部6個，包括遼甯鞍山、上海、江蘇鎮江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳；中部6個，包括黑龍江七台河、安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲；西部4個，包括貴州遵義、雲南昆明、陝西寶雞、青海西甯。

社會效應

網民對新醫改已提出萬餘條建議和意見

截至18日18時，人們通過網絡對《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》已提交11316條建議和意見。醫改方案的落實、醫藥分開、全民醫保、基層醫療機構建設、醫務人員待遇等是網民們關注度比較集中的問題。

不少網民提出，新醫改意見稿應有操作性和可行性。有網民說，改革要本着為人民服務的思想，要切實提高人民群衆的醫療衛生條件，不要走形式。還有網民寫道，方案的要點在于執行。

一些網民提出，醫改首先要解決藥價高的問題，而醫藥不分家、以藥養醫是造成老百姓看病貴的一個重要原因，要解決這一問題就要采用醫藥分家的辦法。網民“陳山嶺”說，應該将診斷治療和藥品徹底分開，醫院隻是負責診斷治療疾病，不銷售藥品，在治療過程中所需要的藥品由醫生開出清單，病人到外面的藥店自己買。在藥品的銷售方面，每個銷售環節的利潤要有一個具體的規定。

有網民指出，醫藥分開可避免醫生為了自己收入提成多開藥，造成浪費，即醫生認真看病，治病救人，藥店根據醫生處方給賣藥。還有網民提出，新醫改要保證醫生的工資，讓醫生能全心全意地看好病，而不是看好病人的錢!

網民們還高度關注醫療保障問題，支持實行全民醫保。有網民說：政府出台的醫保，的确是老百姓的一大福音，能給患者看病減少負擔，但是政策到了各地落實是否到位?

有的網民反映，醫保中過度檢查、過度治療的現象嚴重。有網民建議，成立一個“治療評估機構”來評估那些醫療保險定點醫療機構治療病人的治療方法是否合理，是否在采用小病大治或者做沒有必要的檢查等手段來騙取國家财産等。

有的網民寫道：“全國實行醫療費用一卡通很好，可以說是與時俱進的舉措，适應全國人員流動性大的普遍性，希望能夠早日實現。”

此外，網民們還就政府加大投入、加強基層醫療機構建設、提高醫務人員的待遇、發展民營醫療機構等提出許多具體建議。

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》公開征求意見的時間為10月14日至11月14日。人們可以通過網絡、信函及傳真等方式遞交建議和意見。

國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究報告之中認為，中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，并認為醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是其中的主要原因。

中國醫改存在三個深層次的問題，即醫療機構的公益性和赢利性不分、醫藥不分、管辦不分。今後的醫改方向應在堅持“一個結合、三個分離、三個聯動”，即市場方式和政府方式結合以解決醫療衛生資源的配置問題；将公益性和盈利性醫療機構徹底分離、醫藥分離、管辦分離；同時将醫療改革、醫藥改革、醫保改革進行整體設計、互相推動。

在部分官員和業界專家的探索中，将公益性醫院和盈利性進行嚴格區分被認為是醫改的前提和基礎。因為，雖然目前國内90%以上的醫院都是公立醫院，隻有10%左右是民營醫院，但所有醫院都在追求利潤，它的公益性沒有辦法體現出來，醫療服務的普遍性也無法實現。這是醫改中最受诟病的地方。

中華醫院管理學會副會長于宗河在接受記者采訪時表示，醫改主要問題就是醫院創收。由于财政撥款不足和保障體系不完善，醫院80%～90%的收入都由自己創收，在這種路子下，醫院和醫生就隻好想方設法從老百姓口袋中來掏錢。

原世界衛生組織副總幹事特别代表、複旦大學教授陳潔則向記者表示，在新加坡的平民病房中，有的隻開着電風扇而用不起空調，但它能保證所有的公民都能看得起病。因此，政府應該承擔的是基本醫療服務，在基本醫療服務之外的需求就可以由私人醫院來提供，兩者之間應有相對的分工。因此，現在倡導的公益性、公平性問題和私人資本對醫療領域的投資并不矛盾。