過敏性鼻炎哮喘綜合症:呼吸道過敏和下呼吸道的過敏性症狀-中文百科頻道

過敏性鼻炎哮喘綜合症

診斷術語

早在上世紀60年代就觀察到了過敏性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯系。流行病學調查證實，過敏性鼻炎患者中哮喘發病率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘病發病率約為2-5%，而過敏性鼻炎患者中哮喘的發病率則可高達20-40%，甚至有人認為60%過敏性鼻炎可能發展成哮喘病或伴有下呼吸道症狀。鼻腔和支氣管在解剖結構和生理功能上的連續性決定了過敏性鼻炎與哮喘病的關系。由此早有學者提出了“聯合呼吸道”(United airways)、“過敏性鼻支氣管炎”和“全氣道炎症綜合征”等概念，認為上下呼吸道疾病需要聯合診斷和聯合治療。更有學者提出了過敏綜合征（Atopic syndrome）的概念，認為應該從全身角度進行治療。目前世界變态反應組織（WAO）及Allergy & Clinical Immunology International雜志和International Archives of Allergy and Immunology雜志正式提出采用過敏性鼻炎-哮喘征的診斷術語。

變态反應

由于過敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型變态反應，兩者在病因、免疫學和發病機制等方面均非常相似，因此兩者的診斷手段和治療方法有許多相似之處，借助過敏性鼻炎-哮喘征這一新的診斷名稱對兩病進行聯合診斷和聯合治療，可同時提高兩病的診斷準确率和減少藥物的重複使用，從而大大減少了誤診率和提高了臨床療效。

解剖和生理學基礎

無論從解剖學還是生理學來看，鼻腔與支氣管及肺的關系非常密切。呼吸道是指從鼻孔開始至呼吸性細支氣管,其表面複蓋纖毛上皮組織。上、下呼吸道在功能上是相互關聯的，刺激鼻黏膜（如鼻黏膜激發試驗）可引起氣道反應性的改變。過敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以經鼻後孔和咽部流入或吸入肺内，稱為鼻後滴漏綜合征。特别是仰卧位睡眠時鼻内炎性分泌物不知覺地流入氣道，極可能是過敏性鼻炎發展為哮喘病（特别是夜間哮喘）的重要原因。呼吸方式的改變也是導緻過敏性鼻炎和哮喘病關系密切的因素之一，由于鼻粘膜腫脹、鼻甲肥大和分泌物的潴留可導緻鼻塞，使患者被迫從以鼻呼吸為主轉變為以口呼吸為主，這樣過敏原可以避開鼻黏膜屏障而直接進入下呼吸道而引發哮喘。

然而，上呼吸道和下呼吸道是有差異的。在上呼吸道，鼻腔的阻塞是由鼻黏膜的血管充血或鼻息肉導緻的；而在下呼吸道，支氣管通氣功能障礙則主要是由支氣管的環狀平滑肌收縮和氣道黏膜炎症水腫共同引起。在氣流吸入的物理機制方面，上呼吸道的物理過濾功能，共鳴作用，散熱和濕潤功能，可使大于5-6微米的吸入顆粒阻擋在鼻腔，并使吸入支氣管的空氣保持濕潤且接近37℃。上呼吸道物理功能的失調可導緻下呼吸道穩态變化。在哮喘病人因用口過度換氣，吸入高流量的冷空氣，可降低FEV1并增加氣道通氣阻力。

發病機制

如鼻黏膜過敏性炎症和哮喘的支氣管炎症通常由相同過敏原引起，其發病機制均與Ⅰ型變态反應有關，病理學均是以呼吸道嗜酸性粒細胞增高為特征的過敏性炎症。過敏性鼻炎-哮喘征患者對過敏原的易感性，即特應征（atopy）是哮喘病發病的主要因素，而體現哮喘病患者特應征的主要指标是體内的總IgE和特異性IgE水平增高。過敏性鼻炎-哮喘征的上呼吸道或下呼吸道過敏性炎症的發生發展與過敏性體質患者接觸特異性過敏原的種類和濃度有關。季節性過敏原，如草或樹木花粉可引起間歇性症狀，即間歇性/季節性過敏性鼻結膜炎和/或哮喘。而常年存在的過敏原，如屋塵螨、黴菌和動物皮毛則更易引起哮喘和/或鼻炎的持續症狀。在某種程度上，過敏原的緻敏性與過敏原的顆粒大小有關，因為花粉通常直徑約5微米大小，非常容易被上呼吸道的屏障所過濾，所以花粉過敏以上呼吸道症狀為主，當患者出現鼻塞而改用口腔呼吸時，由于避開了上呼吸道的濾過功能，因此就可導緻下呼吸道的症狀。由于屋塵螨、黴菌孢子和寵物過敏原較小（直徑約1微米）因此容易進入下呼吸道而誘發哮喘。

鼻和支氣管粘膜的炎症在過敏性鼻炎和哮喘的發病機理中起關鍵性的作用。雖然在過敏性鼻炎和哮喘中存在着不同的炎症指标，但免疫病理學已經證實在上、下呼吸道的慢性過敏性炎症是相似的，有着相似種類的炎症細胞滲出如嗜酸性粒細胞、Th2細胞、肥大/嗜堿細胞以及IgE的參與，參與的細胞因子也是相似的，如IL-4，IL-5、IL-13、RANTES、GM-CSF和多種炎性介質等。

對吸入過敏原後的全身免疫學反應，過敏性鼻炎和哮喘是一緻的：①過敏原可促進T淋巴細胞向Th2細胞轉化，T淋巴細胞在啟動和調節氣道炎症反應中起主導作用，T細胞通過合成和釋放細胞因子導緻炎症細胞聚集到氣道并活化，從而發揮其效應功能；②細胞因子種類和數量發生改變，如IL-4、IL-5、IL-13産生增多和γ-幹擾素合成減少；③可使體内IgE水平增高，和其他過敏性疾病一樣，體内總IgE水平和特異性IgE水平增高是過敏性鼻炎-哮喘征的主要特征和重要診斷指标，IgE水平的高低和特應征的嚴重程度呈正相關；④可使外周血嗜酸粒細胞和組織肥大細胞/嗜堿細胞增多。

在上述免疫學變化的基礎上，與IgE結合的肥大細胞和嗜酸細胞，在接觸過敏原後被激活，釋放組織胺、白三烯和其他介質。這種反應在上呼吸道可引起速發性的鼻部刺激症狀，如由神經介導的打噴嚏和流鼻涕，由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速發症狀是支氣管痙攣和氣道炎症損傷，引起咳嗽，痰多和喘息等。

目前有關過敏性鼻炎-哮喘征的研究焦點是局部發病機制，例如呼吸道局部IgE的合成機制和選擇性T細胞的分化機制。這些局部機制決定着吸入過敏原後的炎症反應是在上呼吸道還是在下呼吸道表達。研究發現上皮細胞的脫落在支氣管比在鼻腔更加明顯。大多數哮喘患者在電鏡下證實有氣道重塑，但是鼻炎患者可以沒有這麼明顯的變化而保持鼻黏膜的完整性。為什麼鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人則不能，其原因可能是鼻黏膜上皮細胞可以合成和釋放具有關鍵作用的抗炎物質的能力，這些抗炎物質可抑制嗜酸性粒細胞引起的炎症損傷。

Marchand等對合并鼻炎的哮喘患者研究中發現，鼻粘膜和支氣管粘膜的病理改變有許多相似之處，均有大量的嗜酸性細胞浸潤、淋巴細胞增多、杯狀細胞增生、上皮下微循環豐富和血漿的大量滲出。現代醫學證實，過敏性鼻炎的上呼吸道過敏性炎症可向下呼吸道逐漸蔓延，并可相繼發生過敏性咽炎、過敏性支氣管炎和哮喘病，形成了全呼吸道過敏現象。由于過敏性鼻炎-哮喘征的上、下呼吸道同為過敏性炎症，僅僅是病變部位有所差異，加上解剖的連續性和病理生理的相似性，因此哮喘病的下呼吸道過敏性炎症實際上是過敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。加之鼻與支氣管之間相互存在着神經反射，如鼻-支氣管反射(人或動物的鼻粘膜受到機械刺激時，可影響呼吸節律并使氣道平滑肌緊張和腺體分泌增加，此現象稱為鼻-支氣管反射)等。根據以上原因，臨床上提出了過敏性鼻炎-哮喘征的新概念。

診斷

簡介

過敏性鼻炎-哮喘征的診斷和治療應該分别參考WHO在2001年制定的過敏性鼻炎的工作報告和在2002年制定的哮喘病創議。前者包括《過敏性鼻炎對哮喘的影響》（Allergic rhinitis and its impact on asthma，簡稱ARIA）、《過敏性鼻炎的診斷和治療指南》和ARIA手冊；後者包括<<全球哮喘病防治創議>>(Global Initiative for Asthma，簡稱GINA)、《全球哮喘治療和預防策略——NHLBI /WHO會議工作報告》等文件。

過敏性鼻炎（allergic rhinitis, AR）又稱變應性鼻炎，是一種鼻黏膜慢性反應性炎症。免疫是人體的一種正常生理功能，人體可以通過這個功能來識别“自己”和“非己”成分，從而破壞和排斥進入人體的過敏物質，并抵抗“它”不希望的生物侵入以維持自身的健康，但是如果個體内的免疫系統過于亢進，産生了一些過激的反應則會引起過敏。而過敏性鼻炎就是自身的免疫系統過于亢進，從而引起的炎症。患者主要表現為鼻癢、陣發性連續噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞等症狀。目前本病并不能完全治愈，但通過規範治療可以控制症狀。

典型的過敏病史

（1）典型的過敏病史（包括過敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史）和典型的臨床症狀

（2）臨床症狀：的主要表現為上、下呼吸道的過敏症狀，包括鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等症狀。這些症狀可突然發作，也可自行緩解或經治療後較快消失。鼻部症狀往往在早晨加劇，而哮喘往往在夜間加重。某些患者往往還伴有過敏性結膜炎的症狀如眼癢、流淚等。

特異性免疫試驗

随着過敏原的标準化，為大多數吸入性過敏原提供了令人滿意的診斷性試劑，使變态反應性疾病的診斷水平大為提高。

包括過敏原皮膚點刺試驗、血清過敏原特異性IgE測定、過敏原鼻黏膜或支氣管激發試驗以及生物共振過敏原檢測等方法。這些特異性免疫試驗不僅為過敏性鼻炎-哮喘征的診斷提供佐證，對判斷患者的過敏原種類和對過敏原的過敏程度也有幫助。因此，所有懷疑過敏性鼻炎-哮喘征患者在有條件時均應檢查特異性免疫診斷試驗。

根據ARIA，過敏性鼻炎應按照發病的持續時間分為間歇性和持續性；按照症狀是否對生活質量造成影響，分為輕度和中重度；并根據主要症狀分為噴嚏流涕型和鼻塞型。根據GINA，哮喘病按照病情将哮喘病分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）；急性發作期分為輕、中、重和危重四度；慢性期分為間歇發作、輕度持續、中度持續和重度持續。

随着過敏性鼻炎-哮喘征這一概念的提出，通常将過敏性鼻炎-哮喘征的病情分為三個階段：①單純過敏性鼻炎，不伴氣道高反應性也無哮喘；②過敏性鼻炎伴有氣道高反應性，但無哮喘症狀；③過敏性鼻炎伴有哮喘和氣道高反應性。其實過敏性鼻炎能否發展為哮喘病，與接觸過敏原的數量和濃度有密切關系。