神經性厭食症:通過節食手段有意造成的進食障礙-中文百科頻道

疾病描述

神經性厭食症(anorexianervosa，AN)是以古怪的進食狀态為特點的常見綜合征。AN及BN是同一種慢性進食障礙的2種不同臨床表現的疾病。雖然這兩個綜合征的臨床表現和結局是有區别的，但是，這些特點指出了2種疾病的病因是相同的，他們都是恐懼肥胖。因此，這些患者把這種攝食作為他們生活中的焦點。AN和BN2種病的主要特點是某些青少年的特殊的心理變态，以瘦為美的軀體形象障礙，而采取拒食、導吐、腹瀉方法減少體重，使自體出現極度地營養不良和消瘦、閉經甚至死亡。AN患者嚴格地控制食物的攝取，BN患者則失去對進食的控制，以至于以拒食、導吐來補償。

症狀體征

(1)心理變态及精神異常：①AN患者多否認自己有病，拒絕治療，此表現令人費解。②自我體像判斷障礙，以緻判斷嚴重失誤。雖然體形已很消瘦，但仍覺得自己體形在繼續發胖。③性格孤僻，精神抑郁，不信任别人，難以與人交往，情緒低落，往往有自殺傾向。④精力與體重下降程度不相稱，雖極度消瘦仍能堅持日常工作。

(2)厭食：日進食量≤150g，嚴重者僅以少量的蔬菜或菜湯度日，AN患者在整個病程中表現失去食欲、無饑餓感，或拒絕、忽視饑餓感；嚴格地控制自己食物的攝取，以盡量限制熱量的攝入。其實，AN患者不時地控制飲食，已在此病發作前1年就發生了。

(3)消瘦：在發病後數月内體重下降，多在标準體重15%以下。AN患者還參加超重的運動，更有助于體重的下降。部分病人可發展成惡病質。若合并發作性貪食者，體重也可正常或偏胖。

(4)消化道症狀：AN患者經常訴說腹痛、腹脹、早飽、胃腸排空減慢導緻便秘，也有因用瀉藥引起腹瀉者。少數AN者伴有發作性貪食也可導緻胃擴張或胃破裂，或食後後悔而自引催吐。

(5)營養不良及低代謝：皮膚幹燥、毳毛增多，皮膚皺褶多深。對AN患者進行冷水試驗，血管對降體溫異常敏感，呈現雷諾現象。用CT檢測發現，皮下脂肪的丢失大于深部脂肪的丢失。因此，AN者怕冷，體溫可降低于36℃。基礎代謝率較病前明顯降低。呼吸緩慢、低血壓。左心室排血量減少，二尖瓣反流。由于嚴重的營養不良，常出現四肢水腫，半數病人發生肌肉無力。累及周圍神經病變者也有報道。

(6)閉經及第二性征退化：幾乎100%的AN患者發生閉經。多數患者閉經發生在厭食及消瘦之後，但也有少數發生在厭食前。性功能減退，陰毛、腋毛脫落，乳房、子宮萎縮，陰道塗片雌激素呈中度或高度低落。

(7)可伴有低血糖、多尿：抵抗力明顯降低，常伴發感染。

疾病病因

300多年來内分泌及精神病學家分析認為，此病為遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結果。

1.社會文化背景的影響在20世紀中葉，許多學者開始注意到AN的流行多為青年女性，多見于發達國家和中上層人群，多見于某些特殊行業(如芭蕾舞演員、模特)。流行病學的特征提示社會文化因素可能起着重要作用。由于社會的發展，人們的審美觀發生變化。青春期的少女思想活躍，追求苗條，加之在男性為主導的社會中，女性很容易以男性的審美觀約束自己。于是在女性中節食就開始流行。AN的發病率也逐年增高。

2.精神及心理因素流行病學發現80%以上的AN患者在月經來潮的7年内發病。在青春期生理上發生各種變化(如月經來潮、乳房隆起、臀圍增大等)，若1個少女不能适應這一變化，心理壓力過重就可能發生AN。這些患者多具有性格孤僻、内向、上進心強，或者精神創傷(如失戀、學習成績下降等)引起失落感都可成為誘發因素。患者對自我體像評價障礙、失真。有人提出AN是不典型的精神病。在AN的家庭中，情感性疾病發生率高，其發生率與原發性精神病家庭相似，AN患者普遍存在着抑郁，這一症狀是無法單從飲食障礙所緻的營養不良解釋。所以情感障礙很可能是原發的，甚至是病因。

3.生物學因素遺傳因素對本症可能有一定作用，比較一緻地認為下丘腦的功能異常與本病的發生有關。

病理生理

AN由Marton于1689年首先描述。300多年來AN一直是内分泌學家及精神病學家饒有興趣的課題。但是，關于AN的病因及發病機制仍然不很清楚。多數作者認為，這是遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結果。人的攝食行為受下丘腦攝食中樞及飲食中樞的控制。雖然下丘腦功能紊亂是AN的病因尚難确切肯定，但臨床的證據表明與原發于下丘腦的功能紊亂有關。

1.約有20%的病人，閉經為首發症狀，閉經的發生說明下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂。

2.抗利尿激素分泌不穩定。

3.垂體興奮試驗提示垂體激素儲備功能正常，但反應延遲。

診斷檢查

診斷：

1.AN的診斷标準

(1)拒絕維持體重高于同年齡、同身高正常兒童及青少年的低限值，緻體重低于預期體重的85%。

(2)盡管低體重，仍懼怕體重增加變胖。

(3)自我體像評價障礙，以緻判斷嚴重失誤(盡管骨瘦如柴，仍認為太胖)。

(4)繼發閉經，即連續3個月未自行來月經。

國内有人認為年齡≤25歲的女性；厭食、日進食量＜150g及體重減輕在标準體重80%以下；伴嚴重的營養不良，不伴有内科及精神科疾患者，應考慮有AN診斷的可能，AN可分成約束型和貪食清除型。

實驗室檢查：在嚴重的AN患者中血液生化學變化明顯，患者變化較小。

1.貧血、白細胞減少及骨髓有不同程度抑制。血纖維蛋白水平降低，低鉀血症及血脂異常。部分AN患者IgG，IgM降低。

2.血管緊張素水平在血漿及腦脊液中均升高。血漿鋅、鈣降低，發中鋅、鈣正常。鐵結合力降低，但血清鐵正常。血清Amylase升高，BN比AN患者更常見。

3.内分泌激素水平與功能試驗在AN及BN患者中，也有1個熱點的問題：

①需要證實下丘腦神經-垂體軸的功能如何；②在AN及BN人群伴閉經者需證實有無各靶腺的原發性功能紊亂

AN患者約有半數伴有繼發性閉經及發作性多食，随着體重的快速下降，垂體對外源性LHRH反應異常，下丘腦對氯米芬(clomiphene)試驗無反應。當體重增加時，上述反應常逆轉為正常。用少量的LHRH治療可以看到垂體的儲備功能。

其他輔助檢查：

1.心電圖檢查可見心率減慢、低電壓、Q-T時間延長，ST段非特異性改變，出現U波及心律失常。

2.X線檢查可發現骨質疏松和腎結石。

3.腦電圖檢查有的AN患者伴有癫痫發作，呈現異常腦電圖。随着飲食正常後腦電圖異常可恢複正常。有人認為是由于饑餓引起血中特異氨基酸減少，而這些氨基酸正是保持腦功能的必要神經遞質。另外，饑餓引起微量元素如鋅、銅、硒、鎂的不足，影響腦中酶、激素功能。缺鋅的症狀與AN症狀極為相似，也表現為厭食，發音變粗，精神抑郁等表現。

4.影像學檢查頭顱CT、MRI檢查無下丘腦、垂體占位性病變。可有腦萎縮，腦室擴大。

治療方案

1.精神行為治療

(1)要誠懇、耐心、嚴肅的态度對待患者，充分取得患者信任。

(2)調節好家庭關系，幫助建立與他人的良好關系。

(3)作好細微的心理工作，糾正患者對體重與進食的錯誤認識和頑固的偏見。

2.飲食治療以良好的精神行為治療為基礎，進行合理的飲食治療會迅速獲得明顯效果。因為沒有任何藥物比護理及飲食更重要。

(1)兒童按正常體重生長曲線，成人用體重指數作為治療指标。治療目标是每周體重增加225～1350g。治療開始時在維持體重所需要的基礎上，每天加2134J(510cal)熱量的食物。體重增長期每天每千克體重需要293～418J(70～100cal)熱量；體重維持期需要167～251J(40～60cal)熱量。另一方法是在維持标準體重所需要的熱量上加10%～20%。對嚴重營養不良及危及生命者可用鼻飼或靜脈營養方法。給病人液體食物可使之多進熱量。

(2)病人飲食調配應注意多變換食物種類。應以碳水化合物為主，間斷吃些蔬菜和水果以延長進食時間，以适當脂肪食延後胃排空時間。AN者應坐位進食，進熱食，不用手指抓食，做進餐記錄。

3.藥物治療治療AN的藥物主要針對患者對食物的焦慮，改善胃排空的功能及恢複下丘腦-垂體-性腺軸的功能。由于體重恢複後，抑郁症常可改善，故應觀察一階段後再決定是否需要抗抑郁藥物治療。

(1)抗精神抑郁藥：氯丙嗪(chlorpromazine)：能阻斷中樞多巴胺受體的抗精神病藥，一般25～100mg/次，2～3次/d。AN的心理異常可能是中樞神經系統多巴胺活性增強的結果，服後對飲食的焦慮減輕。丙米嗪(imiprimine)：為三環抗抑郁藥，25～35mg/次，3次/d。抑郁症在AN患者中相當普遍。部分AN患者在恢複正常飲食後，仍有抑郁症，應用丙米嗪後能防止AN正常飲食後仍處在抑郁狀态。勞拉西泮(lorazepam)：為短效的苯二氮卓類，0.5～1mg/次或同類藥奧沙西泮(oxazepam)15mg服用。此藥有抗焦慮，增強食欲的作用。

(2)促進胃腸運動藥：常用藥物有兩類：①多巴胺受體阻滞劑，如甲氧氯普胺；②膽堿能制劑，如氯貝膽堿。服用後促進胃排空，緩解餐後飽脹、胃部不适等症狀。

(3)鋅制劑(硫酸鋅)：鋅缺乏症與AN的臨床症狀相似，以硫酸鋅45～90mg/d治療8～16個月後，部分患者月經來潮，獲得較好的效果。

(4)促性腺激素釋放激素(LHRH)：泵輸注，每90min自動皮下注射12.5mg。經短期治療後食欲改善，體重增加，精神好轉，月經來潮。

(5)西布曲明。

食療方案

1.山藥鹌鹑

［原料］山藥20克，黨參20克，鹌鹑(去毛與内髒)1隻，鹽1克。

［制作］将鹌鹑洗淨，切塊，放沙鍋中加山藥、黨參、精鹽，大火燒開，改小火炖30分鐘，肉熟後肉飲湯。

［服法］佐餐食之。

［功效］健脾養胃，适用于體倦乏力，神經性厭食症等症。

2.山藥魚片湯

［原料］魚肉250克，海帶絲50克，豆腐100克，調料适量。

［制作］将魚肉切片，山藥剁碎，在鍋内加水，放入海帶絲和山藥末，煮開後再放豆腐塊和魚片，加鹽，煮熟後放蔥花、胡桃粉即可食用。

［服法］佐餐食用。

［功效］健脾胃，滋補強壯。适用于脾胃虛弱、消化不良、神經厭食等症。

3.山楂麥芽馀

［原料］生山楂25克，炒麥芽15克。

［制作］将生山楂去核，切片，與炒麥芽同用開水沏泡，渴飲。

［服法］代茶飲。

［功效］健胃，導涑肖食。适用于消化不良，宿食停滞，神經性厭食等症。

4.山金胡蘿蔔湯

［原料］山藥30克，内金10克，新鮮胡蘿蔔200克，紅糖20克。

［制作］胡蘿蔔洗淨切片，放鍋内與山藥、内金同煮30分鐘，加紅糖即可。

［服法］飲湯食胡蘿蔔、山藥、内金。

［功效］補中健胃，幫助消食。适宜于脾胃虛弱之消化不良，納食少等症候的調補。

預後及預防

預後：患者若不接受積極治療，死亡率高達5%～20%，死亡的原因可能是自殺，營養不良，感染，心髒抑制。若積極接受治療，預後較好，患者經過一定時期治療後就可能獲得明顯的營養改善，體重增加，月經來潮。若治療徹底，複發率較低，但部分患者可能會發生情感異常。

預防：AN的生理性異常是由于精神心理紊亂引起的。所以要在青春期進行恰當教育。避免精神行為和心理因素造成疾病。

流行病學

英國的青少年女性中AN有1%的發病率。南非的在校女孩2.9%患AN。AN及BN患者多見于富裕家庭中的青春女性，較高發病的年齡段為13～14歲及17～18歲，白人比黑人多。國外資料報道，青少年及青年女性AN患病率分别為1%和10%；BN患者的患病率可達4%及10%。實際上，BN患者大部分有AN的病史，跳芭蕾舞女孩發病率可高達20%。在AN患者中，男性僅占5%～10%。