放線菌病:慢性化膿性肉芽腫性疾病-中文百科頻道

病因

病原菌參見本章概述其中以衣氏放線菌最為常見。這些病原菌為厭氧菌或微需氧，常是人體中的一個正常菌叢特别是口腔中常可見到。如有外傷外科手術後即可發生感染，感染後常合并細菌感染，損害由中心逐漸通過窦道，向周圍蔓延，侵犯皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜、骨骼及内髒等處。可通過消化道和氣管傳播。極少數是通過血行播散。

發病機制

放線菌小境在口腔微生物叢中立足，是通過對口腔表面特别是牙斑的黏附，牙斑是覆蓋在釉面由涎蛋白和糖蛋白構成的薄層黏附是通過蛋白與蛋白的複雜立體化學反應以及植物血凝素糖類相互作用而取得的，後者還能介導口腔放線菌與米氏鍊球菌血鍊族及其他口腔菌叢的細胞共聚。後者可以部分說明何以放線菌感染常為多微生物性以及頸面、胸和中樞神經系統膿腫中，何以常會分離到“伴随”的口腔菌叢。

“伴随”菌叢在感染中可能起協同作用，因為它能保持放線菌生長所需的低氧張力環境。細菌須通過牙感染、操作或抽吸牙感染碎屑造成的黏膜破損，進入組織才能緻病。還可通過下消化道穿孔進入腹腔，婦女則可在生殖道發生上行性感染。

放線菌感染同時激起化膿性和伴有劇烈纖維化的肉芽腫性炎症反應損害内常能見到漿細胞和多核巨細胞，化膿中心周圍則可出現大型巨噬細胞、胞質為泡沫樣。感染發展穿越筋膜，最終形成引流窦道，特别是在盆腔和腹部感染時。損害由硫磺顆粒和引流窦道雖為典型表征，但非皆有。顆粒是細菌的砂粒樣凝聚物，直徑1～2mm，中心染色為嗜堿性帶有嗜酸放線在表面以珠粒樣“棒狀”結束所含磷酸鈣，可能是宿主與細菌磷酸酶共同作用的産物。

臨床表現

面、頸部放線菌病最常見，可先在口内寄生而發病，病原菌可由齲齒或牙周膿腫、扁桃體病竈等處入侵，好發于面頸交界部，表面皮色暗紅或棕紅，以後形成膿腫，局部闆樣堅硬，膿腫穿破成許多排膿窦道排膿中常見“硫磺顆粒”，病變可擴展至顱、頸、肩和胸等處，波及咀嚼肌時可緻牙關緊閉，後期可緻其下方骨膜炎及骨髓炎。

腹部放線菌病。病原菌由口腔吞食侵入腸黏膜而緻病，也可由胸部病變直接波及，好發于回盲部，如急性、亞急性或慢性闌尾炎表現，局部腫塊闆樣硬度，後則穿破腹壁成瘘，膿中可見“硫黃顆粒”，可伴發熱、盜汗、乏力、消瘦等全身症狀，也可波及腹部其他髒器如胃、肝、腎等，或波及椎骨、卵巢及膀胱胸腔或血行播散侵及中樞神經系統。

胸部放線菌病。病原菌經呼吸道進入肺而緻病亦可由相鄰部放線菌病直接波及常犯肺門或肺底，呈急或慢性感染表現，如不規則發熱、胸痛、咳嗽、咳痰帶血盜汗、消瘦等，波及胸膜可緻胸膜炎膿胸，可形成排膿瘘管，膿中有“硫磺顆粒”，X線顯示肺葉實變，其中可有透亮區，可伴胸膜黏連和胸腔積液，亦可波及心包緻心包炎。

腦型放線菌病。較少見，約占5%～8%，分兩型：(1)局限型：包括厚壁膿腫及肉芽腫等，多見于大腦，亦可累及第三腦室、顱後窩等處，引起顱壓升高，腦神經受累可緻頭痛、惡心、嘔吐、複視、視盤及出血等，腦血管造影及CT檢查可見占位性病變尚可見壓迫頸内動脈大腦中、前動脈近端變窄。

(2)彌漫型：呈單純腦膜炎或腦膿腫，也可呈硬膜外膿腫顱骨骨髓炎等。

皮膚型放線菌病由皮膚直接接觸病原菌而緻病，可位于軀體各部位，初起為皮下結節軟化後破潰成窦道，可向四周擴展呈衛星狀皮下結節，破後成瘘管膿中有“硫磺顆粒”。病程慢性。亦可侵入深部組織，局部因纖維化，瘢痕形成而很硬。

并發症

面、頸部放線菌病，後期可緻其下方骨膜炎及骨髓炎。腹部放線菌病，也可波及腹部其他髒器如胃、肝、腎等，或波及椎骨、卵巢及膀胱、胸腔或血行播散侵及中樞神經系統。胸部放線菌，可伴胸膜黏連和胸腔積液亦可波及心包緻心包炎。腦型放線菌病，局限型，尚可見壓迫頸内動脈大腦中、前動脈近端變窄。彌漫型，也可呈硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎等。皮膚型放線菌病，亦可侵入深部組織，局部因纖維化瘢痕形成而很硬。

診斷

典型臨床表現，影像學特殊表現，膿液中找到硫磺顆粒，診斷不難。應注意，面頸、胸和腹壁出現闆狀發硬，應疑及本病。各瘘管窦道排出膿液找到“硫黃顆粒”應深入檢查。一些不明原因的瘘管、窦道應進一步查菌。此外還可結合病原學檢查和組織病理進一步确診。本病應與結核、腫瘤、肝膿腫、腰肌膿腫骨髓炎、闌尾炎、真菌性足菌腫、葡萄狀菌病、奴卡菌病等鑒别。

實驗室檢查

病原菌檢查

(1)直接鏡檢：顆粒壓片革蘭染色，可見藍色菌絲團塊及棒狀體。膿液塗片也可能找到細小短的分枝樣菌絲耐酸染色陰性。注意奴卡菌耐酸染色為陽性，鍊絲菌有孢子，可鑒别。

(2)培養：較困難顆粒必須多次用無菌鹽水洗滌以除去細菌，然後用消毒玻璃棒壓碎，劃線接種于腦心浸液血瓊脂上，至CO2厭氧菌缸中，37℃才中培養。

輔助檢查

組織病理：早期局部有白細胞浸潤，形成小膿腫穿破形成窦道，各窦道可互通，體内筋膜、胸膜、橫膈、骨骼等均不能阻止其發展。化膿區附近可有慢性肉芽組織增生，可有淋巴樣細胞、漿細胞、組織細胞及成纖維細胞等浸潤，局部組織還可呈玻璃樣變性，緻硬闆樣變硬，膿腫内可見“硫磺顆粒”，100～300µm直徑，HE染色中央呈均質性，周圍有栅欄狀短棒樣細胞。