病因
一、貫通傷：絕大多數後天性動靜脈瘘是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特别是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當時，同一鞘内的動脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經皮穿刺動脈造影和手術時創傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術時，易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘘。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織内形成血腫，血腫機化後形成動靜脈瘘的囊壁。 nn nn二、擠壓傷：平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發生動靜脈瘘。醫源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結紮脾蒂和腎蒂；截肢時股動靜脈結紮；甲狀腺切除時，上極動靜脈大塊結紮，均可發生動靜脈瘘。外來的暴力作用于軟組織，将軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘘，顱骨骨折可引起腦膜血管的動靜脈瘘等。nn nn三、其他原因：動脈瘤逐漸産生粘連、腐蝕，最後穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發生動靜脈瘘。
臨床表現
急性後天性動靜脈瘘可在受傷後立即出現，或者是在動靜脈交通外填塞血塊溶解後出現，在損傷局部有血腫，絕大多數有震顫和雜音。
慢性動靜脈瘘病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭者可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：
1.瘘區有雜音和震顫
不管動靜脈瘘口徑大小，在動靜脈瘘部位都可以聽到典型、粗糙而持續的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心髒收縮期增強，并沿着主幹血管近側和遠端傳導。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒别。
2.脈率加快
這是由于靜脈回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均動脈壓下降導緻心髒工作量增加的結果。
3.心髒擴大和心力衰竭
由于大量血液經瘘孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心髒的回流血量增加，引起心髒擴大。心髒進行性擴大可導緻心力衰竭。心髒擴大和心力衰竭的程度與瘘口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關系。越近心髒的瘘，如主動脈弓直接分支（頸動脈、無名動脈、鎖骨下動脈）與伴行靜脈形成的動靜脈瘘，出現心力衰竭較早且嚴重。
4.局部升溫
受累肢體在動靜脈瘘部位表面皮溫升高，高流速，動靜脈瘘較遠的部位皮溫可能正常或低于正常。
5.靜脈功能不全
動靜脈之間直接交通，使靜脈壓增高。多數病人，動靜脈瘘附近或遠端的淺表靜脈曲張。皮膚色素沉着，足趾或手指常發生潰瘍，表現類似深靜脈血栓後症狀。
6.肢體遠端缺血多見于高流量分流的動靜脈瘘，肢體遠端血運減少導緻缺血樣體征。
檢查
1.彩色多普勒超聲對于表淺部位的動靜脈瘘，超聲可以非常準确的發現動靜脈瘘的部位、瘘口的大小，流速，對于定性診斷非常有幫助。
2.動脈造影
可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管擴大和側支循環情況。但動脈造影是有創檢查，不做首選。
3.CTA或MRA
CT動脈造影可明确動靜脈瘘的部位及範圍，但瘘口不容易确定。磁共振血管造影與CT動脈造影類似，但無需造影劑，無放射性。
4.心髒排出量測定
超聲心動圖以及指示劑稀釋法,可以測定心髒排出量，了解心髒功能。
5.其他檢查
包括靜脈血氧的測定、靜脈壓測定等。
診斷
動靜脈瘘的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發現有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機能不全，肢體局部皮溫比對側的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應考慮到動靜脈瘘之診斷。急性動靜脈瘘病人常有嚴重多發性創傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位，動靜脈瘘的診斷和處理常被延誤。nn輔助檢查nn nn一、動脈造影：可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管擴大和側支循環情況。瘘口小時，動脈顯影，瘘口附近靜脈也顯影，但瘘口遠端靜脈很少顯示。瘘口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘘附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘘口的部位，瘘口遠端靜脈可能顯示，數目增多并有曲張。 nn nn二、指壓瘘口的測定（Brankam征）：指壓瘘口以阻斷血液分流，測量阻斷血液分流，測量阻斷分流前後的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流後，心率顯著減慢。這是由于瘘閉合後，迫使血液在正常毛細血管網流通，周圍阻力因而增加。同時，瘘突然被阻斷後，過去經瘘分流的血量被近流入周身動脈系統，周圍阻力的增加和動脈系統内突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應地刺激了主動脈減壓神經和頸動脈窦内的神經末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。nn nn三、動靜脈瘘遠端動脈平均動脈壓測定：當瘘大和側支循環少時，平均動脈壓下降特别明顯；瘘小，則支循環豐富時瘘遠端平均動脈壓變化不大。一般動脈壓測定需直接穿刺動脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測定瘘遠端的動脈壓力。nn nn四、心髒排出量測定：超聲心動圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測定心髒排出量，了解心髒功能。nn nn五、靜脈血氧的測定：從動靜脈瘘處靜脈或從瘘口近端的靜脈抽血，和對側肢體同一部位的靜脈血檢測比較，患側的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。nn nn六、靜脈壓測定：患肢靜脈壓增高。在瘘口附近的靜脈壓增高更明顯。
治療
近年來，由于血管外科迅速的進展，血管縫合和移植術水平不斷提高，對後天性動靜脈瘘一旦診斷肯定，都主張早期手術。
1.急性動靜脈瘘手術治療
病人一般情況許可，就進行早期手術。傷口進行徹底清創，遊離受傷動靜脈近、遠端，并用塑料帶控制。動脈可根據受傷情況不同，進行瘘口修補術或切除瘘後将動脈兩端吻合或采用自體大隐靜脈移植。靜脈也需進行修複，重建血流，這樣可減少肢體水腫。
2.慢性動靜脈瘘手術治療
（1）動靜脈瘘結紮閉合術是一種古老的手術方法。非主幹血管采用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主幹血管進行閉合性手術可産生遠端肢體，特别是下肢血供不全和慢性營養障礙，出現間歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等症狀，所以不宜采用。手術方式包括瘘的近端動脈結紮術、四頭結紮術、閉塞性瘤内縫合術等。
（2）動靜脈瘘切除近年來，對後天性動靜脈瘘，都主要進行瘘切除和動靜脈重建術:①經靜脈切開瘘口修補術；②瘘切除，動脈和靜脈口側面縫合修補術；③瘘切除，動脈對端吻合術；④瘘切除，血管移植術：如動脈缺損範圍較長，則可采用自體靜脈+人造血管移植術。
（3）瘘曠置動脈人造血管移植術有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管、神經緊密粘連，不可能将動靜脈瘘切除，可将瘘的動脈近遠端結紮、切斷，同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術，以保持肢體遠端的血供。
（4）動脈内栓塞介入下動脈穿刺造影，插管至動靜脈瘘部位，将所見瘘口栓塞。如為主幹動脈的動靜脈瘘尚可應用覆膜支架封閉瘘口。此法系微創治療，痛苦小，創傷小。
