腎透析:醫學療法-中文百科頻道

透析分類

用于醫學上的透析大緻分為兩類：血液透析、腹膜透析

血液透析

血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液淨化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體内各種有害以及多餘的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到淨化血液的目的，并吸達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。

腹膜透析

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用将配制好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動（彌散作用）；水分則從低滲一側向高滲一側移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體内代謝産物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。

腹膜透析的缺點

1.誘發感染：由于腹膜透析專用的導管在換液時須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關的步驟時，都要先徹底地洗淨雙手。對于新技術，腹膜炎的發生率已大幅降低。

2. 體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來排除多餘水分，所以可能在透析時吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質升高，所以需要适當的運動及減少糖分攝取。

3.蛋白質流失過多：在透析的過程中會流失少許蛋白質及維生素，所以需從食物中補充。除了維持原有正常的飲食習慣外，可多攝取一些魚、肉、蛋、奶等優質蛋白，而維生素的最佳來源為水果蔬菜，補給身體所需。

注意事項

儀器：因為腎透析是依靠儀器進行血液體外循環，病人有一定的危險，所以儀器的檔次、安全系數非常關鍵。一些大型醫院采用的多是國外進口的碳酸機（比如瑞典産金寶牌），并配有專職的維修工程師。而有些醫院采用的則是醋酸機，屬淘汰的機型，容易引起病人頭痛、缺氧。

對醫生的要求：醫生必須根據透析病人的情況，制定個體化的方案；據了解，一些大型醫院還有定期随訪的規定，會根據病人情況的變化，及時調整病人的透析方案。

對護士的要求：據介紹，在美國，做腎透析的護士必須有5年以上的外科臨床經驗。經驗豐富的護士能很好地保養腎透析病人的瘘，讓它長期保持“通”的狀态。

耗材：目前，國家規定透析時用一次性的耗材（如透析器），但是因為經濟原因，目前大部分醫院都會允許病人采用複用的透析器，一些大型醫院規定一般不超過6次，并且配有高級的複用機，這種複用機能夠告知此透析器是否達到複用指标。

透析時間：做一次透析一般應保證4個半小時左右，而有的醫院一台一天要為3名患者透析，為排好班，便每個患者縮短半個小時，如此一來患者體内的毒素還有存留。

相關信息

科爾夫沿襲了約翰·阿貝爾的方法，但他用腸作為透析管。這些透析管被放入無菌水中，廢物通過腸衣的微孔滲透進入無菌水中，直到最終水中和血液中含有等量的廢物。除去了部分廢物的血液流回到體内。

後來科爾夫的機器又進行了改進，可使血液通過大面積的多層賽璐玢闆。由于平闆太笨重，後來又被賽璐玢螺旋管所取代。

最初的人工腎透析機隻作為應急措施，在腎功能恢複之前起替代作用。但在20世紀60年代早期，更小的人工腎透析機使病人能在家中反複進行透析。

轉運過程

血液中溶質的清除通過彌散和對流兩種方式。彌散就是溶質分子通過透析膜孔順濃度梯度運動的過程[4,5]。一旦達到平衡，溶質從血液向透析液的移動速率等于透析液向血液的移動速率，膜兩側溶質的淨移動為零。對大多數的溶質而言，這種轉運平衡并不存在，其原因一方面是因為血液和透析液流速太快，另一方面是由于溶質分子太大不容易通過透析膜孔。尿素分子量60D，在全身組織液中自由分布，能夠在透析中被快速清除。因此尿素不僅是小分子物質跨膜轉運的标記，而且是透析充分性的測定指标。血流量是尿素清除的限速步驟。

大分子物質維生素B12分子量1355D，也是衡量透析充分性的指标。由于分子量太大，不容易透過普通透析膜，因此維生素B12的清除與血流量大小的關系較小，而與透析膜的類型和透析時間有關。對流是根據不同的跨膜壓通過半透膜血液超濾清除毒素的過程[4,5]。半透膜允許水分子自由通過膜孔。超濾除水能夠攜帶溶質進入透析液，進一步加強溶質的清除。維持性血液透析患者每周透析3次，每次3-4小時，即每周一、三、五或者二、四、六透析。在透析間期，飲食和代謝産生的液體蓄積在患者體内，，過多的液體在下次透析中被清除。盡管患者都進行飲水控制，但是在透析間期，患者液體的蓄積常有1－5Kg，這必須經過透析進行清除。超濾期間，對流方式清除的溶質比彌散方式要少的多。

在現今的市場上有上百種類型的透析器，它們的特性取決于它們的溶質清除能力。他們的主要部分是透析膜，透析膜類型包括纖維素膜，基團置換後纖維素膜，合成纖維素膜，多聚合成膜。這些膜不僅成分不同，而且膜的面積，厚度和透析器内的構型也不相同。透析器最常見的構型是中空纖維，透析膜由數以千計的中空纖維組成，中空纖維貫穿透析器長軸。血液在纖維中流動，透析液在纖維間隙中流動。另一種構型設計是平闆構型，血液和透析液分别在膜兩側流動。透析器根據膜的類型可分為：常規透析器，由纖維素膜和基團置換後纖維素膜組成；高效透析器，由面積較大，尿素清除率較高的膜組成；高通量透析器由對水滲透性極大（超濾系數高）的膜組成，包括：聚砜膜，聚丙烯晴（PAN）膜，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)膜。

常規膜和高通量膜的主要不同是膜孔的大小。高通量膜的孔徑較大，對大分子有較大的通透性，（某些中分子溶質和藥物如萬古黴素，分子量在1000—5000範圍），并能促進液體的清除。這些膜的生物相容性也不相同。纖維素膜生物相容性差，能使補體激活和細胞因子釋放。這些細胞因子可以引起患者低血壓，發熱，血小闆活化。修飾後的纖維素膜和未修飾的纖維素膜相比生物相容性有所改善，合成膜的生物相容性更好。目前合成膜成為透析器的主流産品。但由于合成膜費用較高，因此，也就有人提出了對合成膜透析器的進行複用的問題。但透析器複用的潛在利益和風險并不能影響患者發病率和病死率。

一份标準的透析器說明書應該包含對各種不同分子清除率的信息（尿素，肌酐，維生素B12等），尿素清除率已經成為比較不同透析膜特性的常用方法。但是清除率受多種因素的影響，如血液和透析液流速等[4,5]。一種更為标準的方法是尿素總轉運面積系數（KoA），以透析器說明書上尿素清除率數據為基礎，尿素總轉運面積系數可以在一定血流量的基礎上加以估算。使用這些信息可以實現透析方案的個體化。

盡管小分子物質的清除取決于血流量，但二者的關系并不是嚴格的線性關系。增加血流量對增加尿素的清除率僅有輕微的上調作用。這主要是因為在血液和透析液之間沒有足夠的平衡時間，在透析膜兩側不流動層的增厚阻礙了分子的彌散。常規透析和高流量透析的标準血流速度分别是200ml/min和500ml/min。透析液流速通常是500ml/min，高流量透析透析液流速可以增加到800ml/min，尿素的清除可以增加大約10％

在過去的10年中，對患者的透析劑量進行了量化處理，因此，有關透析方案個體化的問題已經取得了某些進展。1981年美國國家合作性透析研究（NCDS）的結果顯示了患者透析程度和發病率的關系[7,8,25]。本研究按照患者時間平均血清尿素濃度（50mg/dl或100mg/dl）和透析時長（2.5--3.5小時或4.5-5.0小時）的不同随機分為四組。在一年的研究時間中病死率沒有明顯的不同，但是與低血清尿素水平患者相比，高血清尿素水平患者有着較高的實驗退出率和住院率。這些數據表明，以尿素代謝動力學和以尿素為标志的透析充分性的概念為基礎，設定透析治療模型，具有重要的臨床意義。

衆所周知，其他尿毒症毒素也參與尿毒症患者的總體發病率。而且也進行了一些關于能夠代表它們體内清除過程的标志物的研究，并試圖明确這些标志物與尿毒症毒素清除間的關系。這些标記物包括肌酐（分子量113D），分子量比尿素略大，但是其分布相似，作為标記物并沒有特殊的長處；維生素B12，中分子物質的标志，目前認為與終末期腎病患者多種尿毒症并發症有關。由于維生素B12分子量大，普通透析膜不容易将其清除，因此維生素B12和尿素相比有着不同的清除模式。使用維生素B12作為透析充分性的代表物還沒有建立相應的理論。

透析患者可以發生很多并發症；最常見的并發症是低血壓，低血壓患者有多種臨床症狀和體征，包括惡心、嘔吐、眩暈、肌肉痙攣和頭痛。主要原因是血液中水分的清除過多，超過了身體存儲水的移動速度。如果透析中患者容量耗竭，透析後有相應的臨床症狀，那麼幹體重有必要上調。低血壓的另一重要原因是透析液溫度過高和血管擴張。将透析液溫度降到略低于體溫就可以校正這一問題。在醋酸鹽作為透析液緩沖鹽時，醋酸鹽對血管有直接刺激作用，可以引起低血壓。患者進行碳酸鹽透析可以校正這一問題[10,15]。透析前過度的降壓治療可以加重低血壓，一些患者透析前必須停止降壓治療，透析後接着用藥。低血壓的快速治療包括将患者垂頭仰卧體位，靜脈注射小劑量（100ml）生理鹽水，并降低超濾速度。

2肌肉痙攣

透析中出現的肌肉痙攣或許也和液體的移動有關。透析中過度超濾可以導緻肌肉組織灌注不足進而引起肌肉痙攣。可以嘗試的治療方法包括減少超濾、靜脈注射高張鹽水或葡萄糖用以改善循環[37,38]。長期預防性治療是在透析前2小時應用奎尼丁260mg。痙攣肢體的鍛煉和伸展對改善症狀也有幫助。

高敏反應

據報道對透析膜的高敏反應，特别是首次使用時，與透析膜本身直接相關,或者和用于透析器消毒的環氧乙烷有關[40,41]。引起高敏反應最常見的透析膜是非基團置換纖維素膜（生物不相容性），或者高流量聚丙烯晴膜與血管緊張素轉換酶抑制劑合用時。後者高敏反應的發生和血管緊張素轉換酶抑制劑抑制緩激肽代謝有關。

透析失衡綜合症是在30多年前透析初始階段所認識的一種臨床綜合症。它的病因和腦水腫有關。新近開始按受透析的患者，由于其血漿尿素水平很高，因而有較高的危險性。細胞外尿素的快速清除降低了血漿的滲透壓，進而導緻自由水進入腦組織。慢性腎功能衰竭時細胞内pH值的降低被認為是由于細胞内有機酸生成增加的結果。細胞内有機酸生成增加引起滲透壓的增高，進而引起水從細胞外轉移進入細胞内，最終引起腦水腫。臨床症狀出現在透析過程中或透析後，包括對中樞神經（CNS）的影響，例如：頭痛、惡心、幻視，部分患者出現抽搐和昏迷。治療的目的在于預防透析失衡的發生與發展，方法包括在初始透析時新患者采用短時、低血流速度的漸進性透析。對有症狀的患者也可以直接靜脈注射高張鹽水或者甘露醇。

透析相關長期并發症包括血栓形成、血管通路的感染、鋁中毒和澱粉樣變。