内容提要
病曆是醫護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是确定診斷及制定治療和預防措施的依據，也是總結醫療經驗、充實教學内容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病曆還可深刻體現出醫療質量和學術水平的高低。因此，為了提高病曆質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學态度，嚴肅、認真地書寫病曆。
《病曆書寫規範》中要求病曆書寫應遵循以下基本要求：
（1）病曆必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顔色筆填寫者除外），内容記述一律用漢字（計量單位、符号以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求内容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删劃和貼補。
（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯别字。
（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞彙》為準；疾病名稱等個别名詞尚無适當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。
（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。
（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，并做到清楚易認。
（7）度量單位必須用法定計量單位。
（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。
（9）實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病曆，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院後24小時内完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病曆或入院記錄。
（10）書寫住院病曆的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病曆認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病曆或入院記錄最遲在病人入後72小時内完成
編輯過程
2002/1/8初稿；2002/12/4定稿；2003/1/20修定稿。
出版社簡介
安徽科學技術出版社成立于1979年1月，是一家以出版自然科學和應用技術圖書為主的綜合性出版社。目前設有理工、農業、醫衛、外語、綜合編輯部，教材開發部、教育圖書發展部七個圖書編輯部和《保健與生活》《海外英語》《家庭與家教》三個期刊編輯部及音像出版公司等。貫徹“闖市場，求創新，出精品”的出版理念，1992年以來,該社先後榮獲“全國新聞出版系統先進單位”“良好出版社”“全國圖書版權貿易先進單位”“講信譽、重服務”單位和“全國新聞出版行業服務社會主義新農村建設先進單位”等稱号。
圖書特征
《病曆書寫規範》的主要特征就在于它所講述的病曆書寫注意事項，可以使得醫生能很規範的記載病人的病曆，将來對醫學的研究有很大的貢獻作用。
（一）、住院病曆中的病曆要求用藍黑色墨水書寫。病曆中各個大标題用紅墨水筆書寫（打印病曆可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆标記。對上級醫師查房記錄要求有明顯标示。
（二）、病曆書寫文字要求通順簡練、字迹清晰、無錯别字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病曆中任何内容不允許有塗改。病程記錄之後如有空白，要求用斜線标志，不能再加其他内容。
（三）、病曆書寫内容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析讨論意見。要求用中文醫學術語書寫病曆。
（四）、入院記錄或住院病曆應在病人入院後24小時内完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術後首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡讨論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱後簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病曆、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡讨論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。
（六）、血尿便三大常規；内科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至于大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周内）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。内科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要标記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆标記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆标記，标記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。
（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉氨酶高，确有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。
（九）、死亡讨論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例讨論，重點讨論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。對有争議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同讨論。讨論的記錄要求歸入病曆内保存。科内要有存底備查。
（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意後迸行。
（十一）、進入病曆中的表格病曆需經相應專業學科專家讨論拟定全國試行的統一表格格式。
（十二）、中醫科的病曆按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病曆規範》要求内容書寫。
編輯信息
受中華醫院管理學會委托，在全國病曆管理專業委員會的支持下，全國病曆質量監控委員會，組織制定全國統一的《病曆書寫規範》及評扣分标準（試行稿），本試行稿經曆了以下四個階段。
第一階段：以北京地區三級醫院評審标準《病曆書寫規範》為藍本，在收集部分省市的《病曆書寫規範》的基礎上，草拟了《病曆書寫規範》（讨論稿）第一稿，在中華醫院管理學會支持下，于2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病曆質量監控的專家共40餘人次組織了兩次讨論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病曆專業委員會支持下，于2001年5月在北京召開全國病曆質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病曆質量監控專家對讨論稿進行讨論，再根據會上讨論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，彙總寫成《病曆書寫規範》（讨論稿）第二稿。
第三階段，《病曆書寫規範》（讨論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病曆質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模讨論，收集多方意見。并于會後帶回當地再次征求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要删去多數認為難以做到的要求内容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合格病曆的條款内容），形成本冊《病曆書寫規範》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》于2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套文件之一的《病曆書寫基本規範（試行）》于2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了共三次再啟動的醫院使用了《規範》及評價标準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，也受到了好評。我們再經全國病曆質量監控委員會的在京委員又逐項讨論了兩次，還聽取了在京有關病曆書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病曆書寫基本規範（試行）（讨論稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委員會讨論通過，形成本次的《病曆書寫規範》及評分标準（試行）稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。
《病曆書寫規範》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病曆書寫的規範要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述内容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
電子病曆基本規範
第一章總則n
第一條為規範醫療機構電子病曆管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規範。n
第二條本規範适用于醫療機構電子病曆的建立、使用、保存和管理。n
第三條電子病曆是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符号、圖表、圖形、數據、影像
等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病曆的一種記錄形式。n使用文字處理軟件編輯、打印的病曆文檔，不屬于本規範所稱的電子病曆。n
第四條醫療機構電子病曆系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。n
第二章電子病曆基本要求n
第五條電子病曆錄入應當遵循客觀、真實、準确、及時、完整的原則。n
第六條電子病曆錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準确，語句通順，标點正确。通用的外文縮寫和無正式中文譯
名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。n
第七條電子病曆包括門（急）診電子病曆、住院電子病曆及其他電子醫療記錄。電子病曆内容應當按照衛生部《病曆書寫基本規範》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和内容，不得擅自變更。n
第八條電子病曆系統應當為操作人員提供專有的身份标識和識别手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份标識的使用負責。n
第九條醫務人員采用身份标識登錄電子病曆系統完成各項記錄等操作并予确認後，系統應當顯示醫務人員電子簽名。n
第十條電子病曆系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病曆，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名确認。醫務人員修改時，電子病曆系統應當進行身份識别、保存曆次修改痕迹、标記準确的修改時間和修改人信息。n
第十一條電子病曆系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件号碼、社會保障号碼或醫療保險号碼、聯系電話等），授予唯一标識号碼并确保與患者的醫療記錄相對應。n
第十二條電子病曆系統應當具有嚴格的複制管理功能。同一患者的相同信息可以複制，複制内容必須校對，不同患者的信息不得複制。n
第十三條電子病曆系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與标準。嚴禁篡改、僞造、隐匿、搶奪、竊取和毀壞電子病曆。n
第十四條電子病曆系統應當為病曆質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指标的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規範診療行為，提高醫院管理水平。n
第三章實施電子病曆基本條件n
第十五條醫療機構建立電子病曆系統應當具備以下條件：n
（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病曆系統的建設、運行和維護。n
（二）具備電子病曆系統運行和維護的信息技術、設備和設施，确保電子病曆系統的安全、穩定運行。n
（三）建立、健全電子病曆使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。n
第十六條醫療機構電子病曆系統運行應當符合以下要求：n
（一）具備保障電子病曆數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，确保電子病曆業務的連續性。n
（二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隐私。n
（三）具備對電子病曆創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。n
（四）電子病曆使用的術語、編碼、模闆和标準數據應當符合有關規範要求。n
第四章電子病曆的管理n
第十七條醫療機構應當成立電子病曆管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病曆和住院電子病曆的收集、保存、調閱、複制等管理工作。n
第十八條醫療機構電子病曆系統應當保證醫務人員查閱病曆的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病曆資料。n
第十九條患者診療活動過程中産生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病曆系統管理，應确保随時調閱、内容完整。n
第二十條門診電子病曆中的門（急）診病曆記錄以接診醫師錄入确認即為歸檔，歸檔後不得修改。n
第二十一條住院電子病曆随患者出院經上級醫師于患者出院審核确認後歸檔，歸檔後由電子病曆管理部門統一管理。n
第二十二條對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化後納入電子病曆并留存原件。n
第二十三條歸檔後的電子病曆采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病曆紙質版本應當統一規格、字體、格式等。n
第二十四條電子病曆數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢複試驗，确保電子病曆數據能夠及時恢複。當電子病曆系統更新、升級時，應當确保原有數據的繼承與使用。n
第二十五條醫療機構應當建立電子病曆信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、複制、打印電子病曆的相應權限，建立電子病曆使用日志，記錄使用人員、操作時間和内容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、複制電子病曆。n
第二十六條醫療機構應當受理下列人員或機構複印或者複制電子病曆資料的申請：n
（一）患者本人或其代理人；n
（二）死亡患者近親屬或其代理人；n
（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；n
（四）患者授權委托的保險機構。n
第二十七條醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理複印或者複制電子病曆資料的申請，并留存申請人有效身份證明複印件及其法定證明材料、保險合同等複印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：n
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；n
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；n
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；n
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；n
（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；n
（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。n
第二十八條公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病曆資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。n
第二十九條醫療機構可以為申請人複印或者複制電子病曆資料的範圍按照我部《醫療機構病曆管理規定》執行。n
第三十條醫療機構受理複印或者複制電子病曆資料申請後，應當在醫務人員按規定時限完成病曆後方予提供。n
第三十一條複印或者複制的病曆資料經申請人核對無誤後，醫療機構應當在電子病曆紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病曆電子版。n
第三十二條發生醫療事故争議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病曆并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病曆資料由醫療機構保管。n
第五章附則n
第三十三條各省級衛生行政部門可根據本規範制定本轄區相關實施細則。n
第三十四條中醫電子病曆基本規範由國家中醫藥管理局另行制定。n
第三十五條本規範由衛生部負責解釋。n
第三十六條本規範自2010年4月1日起施行。n
