異地就醫直接結算

異地就醫直接結算

醫保術語
異地就醫直接結算,醫保術語,是指基本醫療保險跨省異地就醫費用結算。[1]
  • 中文名:異地就醫直接結算
  • 外文名:
  • 别名:
  • 屬 性:醫保術語
  • 應 用:基本醫療保險醫療費用結算
  • 條 件:異地就醫

政策解讀

日前,人社部、财政部、國家衛生計生委聯合發布《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出,2014年,基本實現市級統籌區内就醫直接結算,規範和建立省級異地就醫結算平台;2015年,基本實現省内異地住院費用直接結算,建立國家級異地就醫結算平台;2016年,全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

《意見》指出,目前,異地就醫結算工作與群衆期盼還存在差距,異地就醫結算手續依然比較複雜,異地醫療服務監管尚不到位。為此,要着眼城鄉統籌,以異地安置退休人員和異地住院費用為重點,分層次推進異地就醫結算服務。根據分級診療的要求,做好異地轉診病人的醫療費用結算管理。提高醫療保險管理服務水平,完善醫療服務監控機制,在方便參保人員異地就醫結算的同時,嚴防欺詐騙保行為。

《意見》要求,以全面實現市域範圍内醫療費用直接結算為目标,推進和完善基本醫療保險市級統籌。各省要建立完善省級異地就醫結算平台,支持省内統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換。統籌考慮各類跨省異地就醫人員需求,逐步推進跨省異地就醫直接結算,有條件的地方可結合本地戶籍和居住證制度改革,探索将其他長期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算範圍。

《意見》要求,跨省異地安置退休人員在居住地發生的住院醫療費用,原則上執行居住地規定的支付範圍(包括藥品目錄、診療項目和醫療服務設施标準);醫療保險統籌基金的起付标準、支付比例和支付限額,原則上執行參保地規定的本地就醫标準,不按照轉外就醫支付比例執行。經本人申請,可以将個人賬戶資金劃轉給個人,供門診就醫、購藥時使用。

政府态度

2016年3月,李克強總理在兩會記者會上明确表示,兩年時間建立全國的醫保結算平台,實現異地就醫的直接結算。

2017年兩會期間,人力資源和社會保障部部長、黨組書記尹蔚民做客新華網《部長之聲》,回應網民關切。尹蔚民表示,2017年年底之前,将實現所有符合轉診條件的人員異地就醫結算。

三步走的目标。第一步,首先實現省内異地就醫的直接結算,全國30個省市自治區都已經實現了,除西藏以外。第二步目标就是我們要在2017年上半年實現異地退休安置人員跨省異地就醫直接結算。子女在外面工作,老人退休了,把他接過去在異地直接可以看病就醫結算。第三個目标就是在2017年年底之前,我們要實現所有符合轉診條件的人員異地就醫結算。當然我講的符合轉診條件,不是說所有人想上大醫院看病就上大醫院看病,因為我們醫療改革一個很重要的指向就是分級診療,就是一般的小病、常見病就不要往大醫院跑,就近就地就醫。

2017年7月28日,人力資源和社會保障部召開2017年第二季度新聞發布會。人力資源和社會保障部新聞發言人盧愛紅介紹了黨的十八大以來人力資源和社會保障事業發展的主要成就及社會普遍關注的“跨省異地就醫直接結算”等工作進展情況。

政策實施

2021年1月1日,新疆作為國家第一批門診費用跨省直接結算試點省份,實現參保人員在北京市、上海市、雲南省等12個省市定點醫藥機構直接結算門診費用和藥店購藥費用,同年8月,新疆與全國實現門診費用跨省直接結算,滿足群衆異地門診就醫、藥店購藥直接結算的需求。

新疆不斷擴大跨省異地住院費用直接結算、普通門診直接結算,有效解決參保人員正常異地就醫時碰到的跑腿、墊資問題。截至2022年3月底,新疆已接入國家醫保平台定點醫療機構2717家,開通跨省住院費用直接結算定點醫療機構1951家,開通門診費用跨省直接結算定點醫療機構1439家,定點藥店2220家。

新疆作為參保地,跨省異地就醫住院累計結算18.87萬人次,結算總費用40億元,醫保支付29.22億元;新疆作為就醫地,各省在新疆累計住院結算4.7萬人次,結算費用7.02億元,醫保支付4.42億元,極大緩解了參保人員就醫負擔。

在外省發生普通門診跨省直接結算15.11萬人次,醫療總費用5158.07萬元,醫保支付3596.44萬元;新疆作為就醫地,外省參保人員在新疆發生普通門診跨省直接結算5347人次,醫療總費用147.68萬元,醫保支付104.26萬元。

自治區醫療保障局醫藥服務管理處相關負責人介紹,今年新疆還在自治區本級、烏魯木齊市兩個統籌地區實現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療5個門診特殊慢性病治療費用跨省異地結算試點。

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