急性腎盂腎炎:腎盂、腎盞和腎實質的感染性炎症-中文百科頻道

基本概述

急性腎盂腎炎是一種累及腎實質和腎盂的感染性疾病，多數為一側，偶爾雙側腎髒受累。臨床引起腎盂腎炎的緻病菌以大腸杆菌為常見，部分為副大腸杆菌、變形杆菌、産氣杆菌、糞鍊球菌、腸球菌和綠膿杆菌等所緻。急性腎盂腎炎好發于女性，男女之比約為3-5：1，其中以生育年齡婦女以及小嬰兒發病率為高。本病一般起病急驟，伴畏寒、發熱，體溫可達39度以上，還常伴有全身不适、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。如果急性腎盂腎炎診斷治療及時，則很少出現并發症。

病因

需氧性的革蘭氏陰性菌是主要緻病菌，最常見的是大腸杆菌和變形杆菌。變形杆菌有很強的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導緻磷酸鹽析出，形成磷酸鎂铵和磷酸鈣結石。克雷白氏杆菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結石的物質。

革蘭氏陽性球菌，尤其是凝固酶陽性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌和D組鍊球菌（腸球菌）偶爾亦引起急性腎盂腎炎。葡萄球菌可通過血液途徑侵入腎髒引起菌尿症和腎膿腫。厭氧菌引起的腎盂腎炎較罕見。

發病機理

腎髒感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見，淋巴道感染非常罕見。腎盂腎炎主要由細菌感染引起，腎組織和尿液中都可培養出緻病菌。引起腎盂腎炎的緻病菌主要為革蘭陰性杆菌，多數為大腸杆菌，約占60%-80%；其次有變形杆菌、産氣杆菌、腸杆菌和葡萄球菌等。急性腎盂腎炎常為單一的細菌感染，慢性腎盂腎炎多為兩種以上的細菌混合感染。女性尿道較短且接近肛門，因此尿道口周圍的緻病菌容易通過性交和陰道檢查進入膀胱。有生物學、解剖和其他異常因素引起局部防禦機制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周圍常有緻病菌繁殖，容易引起上行尿路感染。男性不易發生上行感染，男性尿道較長，尿道口離肛門較遠。此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質可防止緻病菌的侵入。

一旦緻病菌通過尿道進入膀胱，是否發生感染則取決于膀胱的防禦機制，如膀胱平滑肌的協同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進或抑制細菌與膀胱表面細胞粘附的種種因素等。一旦發生膀胱感染，細菌是否沿輸尿管上行侵入腎髒則受細菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動性質和腎髓質對細菌的易感性等因素的影響。

病因機制

腎盂腎炎主要由細菌感染引起，緻病菌多為革蘭氏陰性細菌，大腸杆菌最多見，占85%，其他細菌包括變形杆菌、産氣杆菌、葡萄球菌等。感染途徑：

血源性感染(haematogenous spread)，細菌從身體某處感染竈侵入血流，随血流到達腎，引起急性腎盂腎炎。腎血供豐富，因而，嚴重的全身性感染，如細菌性心内膜炎患者發生的菌血症等，細菌易播散至腎。病原菌多為葡萄球菌，兩側腎同時受累。

上行性感染(ascending infection)，腎盂腎炎多是上行性感染引起的。尿道炎或膀胱炎時，細菌沿輸尿管或輸尿管周圍的淋巴管上行到腎盂，引起腎盂、腎小管和腎間質的炎症。病原菌多為革蘭氏陰性菌，病變可累及一側或兩側腎。

正常情況下，排尿對泌尿道有沖洗自淨作用，膀胱粘膜的白細胞及産生的抗體具有抗菌作用，細菌不易在泌尿道繁殖，膀胱内尿液呈無菌狀态。隻有當防禦機制削弱時，細菌才可乘虛而入，感染泌尿道，引起急性腎盂腎炎。泌尿道結石、前列腺肥大、妊娠子宮和腫瘤的壓迫等引起的尿道阻塞（obstruction of urinary tract），可緻尿流不暢、尿液潴留，有利于細菌感染、繁殖；膀胱三角區解剖結構異常、下尿道梗阻、膀胱功能紊亂等引起的膀胱輸尿管返流(vesicoureteric reflux)是導緻細菌由膀胱到達輸尿管和腎盂的重要途徑；導尿、膀胱鏡檢查及其他尿道手術引起的泌尿道損傷（urethral trauma）為細菌感染提供了條件。此外，女性發病率明顯高于男性與下列因素相關：女性尿道短，易發生上行性感染；妊娠子宮壓迫輸尿管，黃體酮使輸尿管張力降低，均可引起尿液潴留；男性前列腺液含有抗菌物質。

病症病理

1、肉眼：腎髒可因炎症水腫而腫大，被膜下形成細小、突起的黃色小膿腫，周圍可見出血點，切開腎髒可發現膿腫主要在皮質，這些圓形細小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿膿液的集合管，從皮質開始，經過髓質，終于腎乳頭。腎盂、腎盞粘膜充血變厚，并有滲出物覆蓋。重者，腎組織可遭受嚴重破壞，腎實質和腎盂内充滿膿液

2、顯微鏡：上行感染時，炎症始發腎盂，其黏膜有充血、水腫、大量中性粒細胞浸潤。随後炎症沿腎小管及其周圍組織擴散，引起腎實質化膿性炎伴有膿腫形成，膿腫破入腎小管，使管腔内充滿細胞和細菌。腎實質，尤其是皮質可見廣泛的炎症性組織改變。間質和腎小管有多形核白細胞浸潤，此外還常有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞浸潤，腎髓質亦可見類似的病理改變。同樣，腎盂、腎盞上皮亦有急性炎症變化，腎小球一般無改變，除非炎症很嚴重。

臨床表現

1、症狀：急性腎盂腎炎常見的症狀有明顯的寒戰、中度或重度發熱，持續腰痛（單側或雙側）和膀胱炎的症狀（尿頻、尿急、尿痛），常伴有全身不适、虛脫、惡心、嘔吐，甚至腹瀉。

2、體征：病人一般呈急性重病容，間歇性寒戰、發熱（38.5～40℃）、心動過速（90～140次/分）。患側肋脊角叩痛陽性，由于觸痛和局部肌肉痙攣，常不能觸及腎髒。腹部可有肌緊張，出現反跳痛則提示有腹膜感染，此時腸鳴音減弱。

3、實驗室檢查：典型的血象為白細胞明顯升高（多形核中性粒細胞和杆狀核細胞），紅細胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見鏡下或肉眼血尿。偶爾可見白細胞管型和閃光細胞，尿培養菌落計數≥105/ml。抗生素藥敏試驗對選擇治療和控制并發的菌血症有重要的指導意義。因急性腎盂腎炎常伴菌血症，因此需進行連續的血培養。無并發症的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無改變。

4、X線檢查：由于腎髒及其周圍組織水腫，腹部平片可見腎輪廓模糊不清。因結石和結石梗阻并發的腎盂腎炎，需接受特别的治療，因此對可疑的鈣化竈必須仔細地進行鑒别。在無并發症的腎盂腎炎的急性期，排洩性尿路造影通常無明顯的異常表現。病情嚴重者腎髒可擴大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。經适當治療後，尿路造影結果可恢複正常。膀胱造影最好安排在感染控制後數周進行，否則伴發膀胱炎的一過性膀胱輸尿管返流可能與嚴重而持久的返流相混淆。

5、放射性核素顯象：67Ga-枸椽酸鹽腎髒顯象或131I示蹤白細胞可确定感染的部位，但不能鑒别急性腎盂腎炎和腎膿腫。

并發病症

如果急性腎盂腎炎診斷治療及時，則很少出現并發症。并發于有潛在腎髒病或尿路畸形的急性腎盂腎炎的預後相對較差。而且緻病菌常有耐藥性，如不去除腎結石尤其是合并感染的結石，否則腎盂腎炎難以控制；并發于尿路梗阻的感染也很難治愈常，演變為慢性過程并可導緻菌血症。

急性腎盂腎炎最嚴重的并發症是中毒性休克。産氣型腎盂腎炎是一種很少見，但可緻命的腎盂腎炎，通常見于糖尿病患者。由緻病菌（常是大腸杆菌的某一菌株）釋放氣體進入感染組織所緻。

在得到充分治療後，又無其他腎髒疾病或尿路畸形，急性腎盂腎炎通常可痊愈。并不引起腎髒瘢痕或持續性腎髒損害，相反在腎髒未完全發育成熟的嬰幼兒，尤其是并發于腎髒疾病或尿路畸形的急性腎盂腎炎，常引起持續腎髒損害和瘢痕。

鑒别診斷

因為胰腺炎和急性腎盂腎炎疼痛的部位和性質相似，因此急性腎盂腎炎有時可誤診為胰腺炎。血清澱粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的确診并可排除急性腎盂腎炎。

基底部肺炎是一種引起肋下疼痛的發熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質，胸部X線檢查有異常表現。

有時急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹症必須與急性腎盂腎炎相鑒别，盡管早期的症狀和體征相似，但尿液分析和其他實驗室檢查有助于鑒别診斷。

女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒别。體格檢查發現有特征性體征和尿液培養陰性提示急性盆腔炎。

在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睾睾丸炎相鑒别。

急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周圍膿腫鑒别。

治療方法

1、特殊治療：對感染嚴重或并發于腎髒疾病、尿路畸形的急性腎盂腎炎患者，需住院治療。立即采集血、尿标本進行培養，确定緻病菌後作抗生素敏感試驗。在藥敏試驗結果未弄清之前，可憑經驗選擇抗生素。盡管每個醫生選擇的抗生素有所不同，但一般可用一種氨基甙類加氨苄青黴素靜脈給藥。若緻病菌對藥敏感，臨床療效好，則繼續治療1周，然後改用适當的抗生素口服2周，對引起并發症的因素，如尿路梗阻、結石感染，須盡早發現和治療，以免并發症的發生。

2、一般治療：症狀消失之前應卧床休息，疼痛發熱和惡心等可用藥物對症處理。鼓勵多喝水或靜脈補液，以維持足夠的體液和尿量。

3、療效差者的治療：經48～72小時治療後病情仍無改善，可能是抗生素的選擇不當或有各種不利因素（如尿路梗阻）存在。這時應作排洩性尿路造影檢查，有禁忌症時則采用逆行尿路造影，除非治療及時有效，否則并發于尿路梗阻的急性腎盂腎炎可引起菌血症和不可逆的腎髒損害。

4、随訪：臨床改善并不等于感染的痊愈，三分之一的患者在症狀完全改善後仍然有病菌的潛伏。因此治療期間或治療後必須重複進行多次尿培養，至少随訪半年。